楊萬霞

摘要：本文在研究相關(guān)文獻(xiàn)、政策文件的基礎(chǔ)上，深入分析了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的現(xiàn)狀，就整合進(jìn)度、制度目標(biāo)、保障能力和經(jīng)辦服務(wù)這幾個維度展開剖析，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)工作的成果并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，需要加快落實(shí)實(shí)踐的速度。盡管在制度層面已實(shí)現(xiàn)顯性公平，但在某些層面并沒有達(dá)到隱性公平，所以要實(shí)現(xiàn)全方位公平還有很長的路要走。保障能力上擴(kuò)大了百姓就醫(yī)的選擇空間，健全了就醫(yī)保障機(jī)制，還需進(jìn)一步推動支付和籌資機(jī)制的科學(xué)化和合理化。經(jīng)辦服務(wù)上管理效率得到提升，然而在轉(zhuǎn)移時仍會出現(xiàn)服務(wù)斷接情況，所以要優(yōu)化管理制度，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;制度整合

引言：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，在保障能力上擴(kuò)大了百姓就醫(yī)的選擇空間，健全了就醫(yī)保障機(jī)制，仍需進(jìn)一步推動支付和籌資機(jī)制的科學(xué)化和合理化。為了推動我國全民醫(yī)保改革的順利進(jìn)行，核心舉措是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康平等和服務(wù)均等，這也是推動城鄉(xiāng)均衡發(fā)展、縮小居民收入差距的重要手段。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀

現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合進(jìn)程較快，截止到去年年末，我國有超過19個省份就城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌問題發(fā)文。其中天津、上海、山東、重慶、青海、廣東、寧夏、浙江、新疆建設(shè)兵團(tuán)9個省（區(qū)、直轄市）在國務(wù)院發(fā)文之前就已完成制度整合;河北、湖北、內(nèi)蒙古、江西、新疆、湖南、北京、廣西、陜西、福建在上半年先后公布整合舉措;此外還有13個省份正在研究相關(guān)政策。

1.1管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)閲揖统青l(xiāng)醫(yī)保制度整合并未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以各地區(qū)采取的制度存在較大差異，而地方行政是推動制度整合的主要推手。實(shí)踐中制度整合主要體現(xiàn)為以下三種模式：

（1）依靠行政管理體制。該模式應(yīng)用范圍最廣，主管部門為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門、社會保障或人力資源部門（后兩者更為常見）。

（2）依靠先行統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。該模式在貴州得到較好推廣，即原有行政管理部門職能維持原貌，對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)資源進(jìn)行整合。

（3）設(shè)立第三方綜合醫(yī)改機(jī)構(gòu)。以福建省為例，設(shè)立統(tǒng)一醫(yī)保管理機(jī)制，成立省醫(yī)療保障管理委員會并成立醫(yī)保局，建立不受其他部門干涉獨(dú)立工作的醫(yī)?；鸸芾碇行摹?/p>

1.2制度設(shè)計不一致

當(dāng)下國內(nèi)大部分省份是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，該制度和職工醫(yī)保制度各自發(fā)揮作用。具體分類的話，一個制度下又包含一檔、兩檔和三檔等多種模式。一制兩檔指的是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的制度籌資和待遇水平，一檔多制則允許城鄉(xiāng)居民能夠選用不同的標(biāo)準(zhǔn)，所能享受的待遇取決于自己繳費(fèi)的多少。當(dāng)然有些城市實(shí)現(xiàn)了更為徹底的制度整合，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和職工醫(yī)保三位一體，收入能力繳費(fèi)、財政補(bǔ)貼和基金池也進(jìn)行統(tǒng)一合并，所有參保人員享有同等待遇，整合程度達(dá)到最高。

1.3經(jīng)辦管理多元化

目前我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或正在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合的省份，其醫(yī)保中心或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有衛(wèi)計委下屬、人社局下屬、衛(wèi)生部門和人社部門共同管理、政府直接管理及商業(yè)保險公司代理等多種經(jīng)營方式。

2城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合評估

為了保障居民生命健康，維護(hù)社會公平，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為重要議題。醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員是評價制度整合效果的重要維度。筆者將重點(diǎn)分析參保人的獲得權(quán)益和配置醫(yī)療資源兩方面對促進(jìn)公平起到的重要作用，前者體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合擴(kuò)大覆蓋范圍，保障更多居民權(quán)益;后者體現(xiàn)在縮小城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)療資源分配差距。

2.1參保人數(shù)不斷上漲

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的合并不僅能夠完善整個醫(yī)保機(jī)制，彌補(bǔ)制度以前存在的缺陷，還大大推進(jìn)了醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間的公平分配，全體居民參保熱情高漲。與2016年相比，2017年的全民參保人數(shù)增加了42499萬，總?cè)藬?shù)達(dá)到了87359萬，人數(shù)的顯著增長充分體現(xiàn)出制度整合在推動基本醫(yī)療全覆蓋方面產(chǎn)生的巨大推動。

2.2醫(yī)療保險目錄擴(kuò)大

在各省份實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度整合的進(jìn)程中，大家都遵循著“放寬目錄，提升待遇”的原則，擴(kuò)大醫(yī)療保險范圍，增加用藥種類，極具城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險目錄來實(shí)行制度整合和目錄改動，切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的目錄在數(shù)量上存在不小差距，雖然兩者都將國家基本藥物目錄作為標(biāo)準(zhǔn)，然而前者數(shù)量為2200種，后者僅為700——1300種。國家醫(yī)保局和人社部在2017年之后提高了對醫(yī)保藥品目錄談判的重視程度，先后更新2017年的藥品目錄，增加價格較高但臨床效果更好的藥品36種、納入17種抗癌藥并降低費(fèi)用，大大提升了整個醫(yī)療保險制度的保障水平，為鄉(xiāng)村居民醫(yī)保報銷范圍的擴(kuò)大提供了實(shí)踐和理論上的支持。農(nóng)村和城市居民在醫(yī)保方面的差距進(jìn)一步縮小，這是共享改革發(fā)展紅利的重要體現(xiàn)。

2.3報銷比例提高。

制度整合保障了在同一地區(qū)的農(nóng)村居民能夠和城市居民享有共同的權(quán)利、承擔(dān)共同義務(wù)、接受同等待遇。《意見》強(qiáng)調(diào)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合完成之后，住院費(fèi)用支付比例要維持在70%左右，增強(qiáng)門診保障能力是下一步的重點(diǎn)關(guān)注對象。在北京市還未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合所采取的報銷措施存在較大區(qū)別，由于不同縣區(qū)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和發(fā)展速度參差不齊，在報銷比例、病種種類、起付線和門診統(tǒng)籌等方面也并沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而推動醫(yī)保整合之后，全市實(shí)施門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)、各縣區(qū)之間的報銷比例、封頂線和起付線逐漸形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。即使從數(shù)值的絕對數(shù)量上看，報銷比例也比未整合之前有了大幅度的提升。

2.4統(tǒng)籌層次提高使參保農(nóng)民選擇醫(yī)院范圍更寬。

在統(tǒng)籌層次上，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌單位是不同的，前者是縣（市），后者是市級以上行政區(qū)（地、市、州、盟）?！兑庖姟穼Τ青l(xiāng)居民醫(yī)療保險制度提出如下要求：原則上為市級統(tǒng)籌，實(shí)際中則建議省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌等級的提升意味著參保居民能夠擁有更大的就醫(yī)空間，擁有更多的就醫(yī)選擇權(quán)，由此大大改善全體居民的醫(yī)療保障條件，縮小城鄉(xiāng)差距，也能統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同區(qū)域的流動，簡化資源調(diào)配的程序，提升利用效率。過去農(nóng)村居民生病后只能到本縣醫(yī)院看病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，市級統(tǒng)籌取代了縣級統(tǒng)籌，就醫(yī)范圍的擴(kuò)大也讓居民離開縣區(qū)到市里就醫(yī)，市區(qū)醫(yī)院所擁有的技術(shù)水平也能讓提升居民的保障待遇水平。筆者對各省份推出的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的相關(guān)文件研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)省份將己有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的定點(diǎn)范圍，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面有著更多的選擇，大大減少了以往就醫(yī)過程中產(chǎn)生的麻煩。

3整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的措施

3.1加強(qiáng)頂層設(shè)計

對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度的保障，最重要的就是自上而下進(jìn)行整治，所以首先就是要加強(qiáng)頂層設(shè)計。國家應(yīng)當(dāng)盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，出臺相關(guān)的法律法規(guī)以及標(biāo)準(zhǔn)條例。對各個方面的原則以及標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行規(guī)整，下達(dá)至各級政府。相關(guān)政策方針的導(dǎo)向，首先最主要的就是要打破當(dāng)下城鄉(xiāng)二元化的現(xiàn)狀，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)盡量縮小，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。另外還要針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況采取不同的措施，因地制宜，縮小發(fā)達(dá)地區(qū)與后進(jìn)地區(qū)的差距。

3.2建立公平、動態(tài)的籌資機(jī)制

對于籌資機(jī)制的建立和完善，是整個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容。因?yàn)榛I集資金的多少，直接影響到最終基本醫(yī)療保險制度的落實(shí)以及福利力度。公平動態(tài)的籌資機(jī)制，主要的理念就是政府起主導(dǎo)作用，總體的投資穩(wěn)步進(jìn)行增長，各個群體對于資金進(jìn)行合理的分?jǐn)?。另外要針對弱勢群體采取不同的措施，從而達(dá)到整個機(jī)制的公平。另外基本醫(yī)療保險制度所帶來的社會福利，一定要與社會整體的發(fā)展?fàn)顩r以及當(dāng)下的籌資水平相匹配，防止出現(xiàn)較大的財政問題。

3.3優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

我國當(dāng)前對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合，最主要的目的就是想讓社會上各個群體尤其是弱勢群體，能夠享受到當(dāng)下社會發(fā)展所帶來的福利，至少讓每一位居民都能夠病有所醫(yī)。但是由于我國當(dāng)前老齡化問題較為嚴(yán)重，基本醫(yī)療制度也在相關(guān)政策的推行下，普及度越來越高。老年人常?；加幸恍┞圆?，納入基本醫(yī)療保險制度之后會給基本醫(yī)療保險基金帶來更大的風(fēng)險，所以在這個時候就要優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平。相關(guān)的待遇水平要針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況，籌資狀況以及醫(yī)療水平進(jìn)行確定，從而保障基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運(yùn)行，相關(guān)資金的穩(wěn)步增長。

3.4理順管理體制，整合信息資源

對于居民基本醫(yī)療保險的辦理，各級各政府一定要理順管理體制，整合信息資源。主要建議是把管理醫(yī)療保險的，這一相關(guān)工作歸到人力資源和社會保障或醫(yī)療保障相關(guān)部門，這樣就能使得基本醫(yī)療保險的辦理更加順暢，減少居民辦理時的復(fù)雜程度，也能夠提升政府整體的辦公效率。另外還可以利用當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，各個地區(qū)都進(jìn)行信息共享，從而使得各級各政府能夠更加順利的開展工作。

4完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的對策思考

首先仍舊要遵循原本制定的相關(guān)計劃，對于一些較為貧困的地區(qū)，相關(guān)的基本醫(yī)療保險制度普及工作仍舊要繼續(xù)進(jìn)行，也需要及時進(jìn)行調(diào)整。而且各級各政府也需要重視這些地區(qū)的工作推進(jìn)，給予相應(yīng)的幫助。

其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合，首先是要縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險水平之間的距離，縮小不同地區(qū)醫(yī)療保險水平的距離，最終達(dá)成全民的醫(yī)療水平統(tǒng)一的目的。在這一整個的過程之中，可以針對不同地區(qū)采取不同的調(diào)整措施，作為一種權(quán)宜之計。比如從基本醫(yī)療保險保費(fèi)，一直到最終的保險水平，都要針對不同地區(qū)的狀況進(jìn)行合理的匹配。

第三點(diǎn)就是要建立合理的籌資和支付機(jī)制。因?yàn)楫?dāng)下基本醫(yī)療保險制度的普及度越來越高，所面臨的問題和相關(guān)的風(fēng)險也就越來越多。所以相關(guān)的基本醫(yī)療保險基金，以及部門需要針對當(dāng)下的問題采取相應(yīng)的措施。普及度高，保險面廣，這是一個發(fā)展的必然趨勢，因而各級各政府只能從籌資方面以及保險的水平方面進(jìn)行工作的開展，確定合理的籌資水平，盡可能讓更多的居民都享受到基本醫(yī)療保險制度所帶來的福利。

結(jié)束語

總的來說，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合，是當(dāng)下經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的必然趨勢。針對這一工作國家以及各級各政府所需要解決的問題非常多。不僅僅是保險制度，本身還有保險普及之后所帶來的各項(xiàng)未知的風(fēng)險。所以在此之后，仍舊要以公平為制度推廣的核心理念，尊重當(dāng)下社會的現(xiàn)狀，保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步整合以及持續(xù)的發(fā)展。

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（作者單位：鹽城市鹽都區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心）