楊萬霞

摘要：本文在研究相關文獻、政策文件的基礎上，深入分析了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的現(xiàn)狀，就整合進度、制度目標、保障能力和經(jīng)辦服務這幾個維度展開剖析，發(fā)現(xiàn)該項工作的成果并沒有達到預期目標，需要加快落實實踐的速度。盡管在制度層面已實現(xiàn)顯性公平，但在某些層面并沒有達到隱性公平，所以要實現(xiàn)全方位公平還有很長的路要走。保障能力上擴大了百姓就醫(yī)的選擇空間，健全了就醫(yī)保障機制，還需進一步推動支付和籌資機制的科學化和合理化。經(jīng)辦服務上管理效率得到提升，然而在轉移時仍會出現(xiàn)服務斷接情況，所以要優(yōu)化管理制度，統(tǒng)一經(jīng)辦服務標準。

關鍵詞：城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;制度整合

引言：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，在保障能力上擴大了百姓就醫(yī)的選擇空間，健全了就醫(yī)保障機制，仍需進一步推動支付和籌資機制的科學化和合理化。為了推動我國全民醫(yī)保改革的順利進行，核心舉措是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康平等和服務均等，這也是推動城鄉(xiāng)均衡發(fā)展、縮小居民收入差距的重要手段。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀

現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合進程較快，截止到去年年末，我國有超過19個省份就城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌問題發(fā)文。其中天津、上海、山東、重慶、青海、廣東、寧夏、浙江、新疆建設兵團9個?。▍^(qū)、直轄市）在國務院發(fā)文之前就已完成制度整合;河北、湖北、內(nèi)蒙古、江西、新疆、湖南、北京、廣西、陜西、福建在上半年先后公布整合舉措;此外還有13個省份正在研究相關政策。

1.1管理體制缺乏統(tǒng)一標準

因為國家就城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合并未制定統(tǒng)一標準，所以各地區(qū)采取的制度存在較大差異，而地方行政是推動制度整合的主要推手。實踐中制度整合主要體現(xiàn)為以下三種模式：

（1）依靠行政管理體制。該模式應用范圍最廣，主管部門為當?shù)匦l(wèi)生部門、社會保障或人力資源部門（后兩者更為常見）。

（2）依靠先行統(tǒng)一經(jīng)辦機構。該模式在貴州得到較好推廣，即原有行政管理部門職能維持原貌，對醫(yī)保經(jīng)辦服務機構和服務資源進行整合。

（3）設立第三方綜合醫(yī)改機構。以福建省為例，設立統(tǒng)一醫(yī)保管理機制，成立省醫(yī)療保障管理委員會并成立醫(yī)保局，建立不受其他部門干涉獨立工作的醫(yī)保基金管理中心。

1.2制度設計不一致

當下國內(nèi)大部分省份是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，該制度和職工醫(yī)保制度各自發(fā)揮作用。具體分類的話，一個制度下又包含一檔、兩檔和三檔等多種模式。一制兩檔指的是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的制度籌資和待遇水平，一檔多制則允許城鄉(xiāng)居民能夠選用不同的標準，所能享受的待遇取決于自己繳費的多少。當然有些城市實現(xiàn)了更為徹底的制度整合，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和職工醫(yī)保三位一體，收入能力繳費、財政補貼和基金池也進行統(tǒng)一合并，所有參保人員享有同等待遇，整合程度達到最高。

1.3經(jīng)辦管理多元化

目前我國已經(jīng)實現(xiàn)或正在實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合的省份，其醫(yī)保中心或經(jīng)辦機構有衛(wèi)計委下屬、人社局下屬、衛(wèi)生部門和人社部門共同管理、政府直接管理及商業(yè)保險公司代理等多種經(jīng)營方式。

2城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合評估

為了保障居民生命健康，維護社會公平，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為重要議題。醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構和參保人員是評價制度整合效果的重要維度。筆者將重點分析參保人的獲得權益和配置醫(yī)療資源兩方面對促進公平起到的重要作用，前者體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合擴大覆蓋范圍，保障更多居民權益;后者體現(xiàn)在縮小城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)療資源分配差距。

2.1參保人數(shù)不斷上漲

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的合并不僅能夠完善整個醫(yī)保機制，彌補制度以前存在的缺陷，還大大推進了醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間的公平分配，全體居民參保熱情高漲。與2016年相比，2017年的全民參保人數(shù)增加了42499萬，總人數(shù)達到了87359萬，人數(shù)的顯著增長充分體現(xiàn)出制度整合在推動基本醫(yī)療全覆蓋方面產(chǎn)生的巨大推動。

2.2醫(yī)療保險目錄擴大

在各省份實現(xiàn)醫(yī)療保險制度整合的進程中，大家都遵循著“放寬目錄，提升待遇”的原則，擴大醫(yī)療保險范圍，增加用藥種類，極具城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險目錄來實行制度整合和目錄改動，切實保障農(nóng)村居民的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的目錄在數(shù)量上存在不小差距，雖然兩者都將國家基本藥物目錄作為標準，然而前者數(shù)量為2200種，后者僅為700——1300種。國家醫(yī)保局和人社部在2017年之后提高了對醫(yī)保藥品目錄談判的重視程度，先后更新2017年的藥品目錄，增加價格較高但臨床效果更好的藥品36種、納入17種抗癌藥并降低費用，大大提升了整個醫(yī)療保險制度的保障水平，為鄉(xiāng)村居民醫(yī)保報銷范圍的擴大提供了實踐和理論上的支持。農(nóng)村和城市居民在醫(yī)保方面的差距進一步縮小，這是共享改革發(fā)展紅利的重要體現(xiàn)。

2.3報銷比例提高。

制度整合保障了在同一地區(qū)的農(nóng)村居民能夠和城市居民享有共同的權利、承擔共同義務、接受同等待遇?！兑庖姟窂娬{(diào)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合完成之后，住院費用支付比例要維持在70%左右，增強門診保障能力是下一步的重點關注對象。在北京市還未實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合所采取的報銷措施存在較大區(qū)別，由于不同縣區(qū)的經(jīng)濟實力和發(fā)展速度參差不齊，在報銷比例、病種種類、起付線和門診統(tǒng)籌等方面也并沒有形成統(tǒng)一標準。而推動醫(yī)保整合之后，全市實施門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)、各縣區(qū)之間的報銷比例、封頂線和起付線逐漸形成統(tǒng)一標準。即使從數(shù)值的絕對數(shù)量上看，報銷比例也比未整合之前有了大幅度的提升。

2.4統(tǒng)籌層次提高使參保農(nóng)民選擇醫(yī)院范圍更寬。

在統(tǒng)籌層次上，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌單位是不同的，前者是縣（市），后者是市級以上行政區(qū)（地、市、州、盟）。《意見》對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度提出如下要求：原則上為市級統(tǒng)籌，實際中則建議省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌等級的提升意味著參保居民能夠擁有更大的就醫(yī)空間，擁有更多的就醫(yī)選擇權，由此大大改善全體居民的醫(yī)療保障條件，縮小城鄉(xiāng)差距，也能統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同區(qū)域的流動，簡化資源調(diào)配的程序，提升利用效率。過去農(nóng)村居民生病后只能到本縣醫(yī)院看病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，市級統(tǒng)籌取代了縣級統(tǒng)籌，就醫(yī)范圍的擴大也讓居民離開縣區(qū)到市里就醫(yī)，市區(qū)醫(yī)院所擁有的技術水平也能讓提升居民的保障待遇水平。筆者對各省份推出的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的相關文件研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)省份將己有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)藥機構整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的定點范圍，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面有著更多的選擇，大大減少了以往就醫(yī)過程中產(chǎn)生的麻煩。

3整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的措施

3.1加強頂層設計

對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度的保障，最重要的就是自上而下進行整治，所以首先就是要加強頂層設計。國家應當盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，出臺相關的法律法規(guī)以及標準條例。對各個方面的原則以及標準都進行規(guī)整，下達至各級政府。相關政策方針的導向，首先最主要的就是要打破當下城鄉(xiāng)二元化的現(xiàn)狀，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的標準盡量縮小，最終實現(xiàn)統(tǒng)一。另外還要針對不同地區(qū)的經(jīng)濟狀況采取不同的措施，因地制宜，縮小發(fā)達地區(qū)與后進地區(qū)的差距。

3.2建立公平、動態(tài)的籌資機制

對于籌資機制的建立和完善，是整個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容。因為籌集資金的多少，直接影響到最終基本醫(yī)療保險制度的落實以及福利力度。公平動態(tài)的籌資機制，主要的理念就是政府起主導作用，總體的投資穩(wěn)步進行增長，各個群體對于資金進行合理的分攤。另外要針對弱勢群體采取不同的措施，從而達到整個機制的公平。另外基本醫(yī)療保險制度所帶來的社會福利，一定要與社會整體的發(fā)展狀況以及當下的籌資水平相匹配，防止出現(xiàn)較大的財政問題。

3.3優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

我國當前對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進行整合，最主要的目的就是想讓社會上各個群體尤其是弱勢群體，能夠享受到當下社會發(fā)展所帶來的福利，至少讓每一位居民都能夠病有所醫(yī)。但是由于我國當前老齡化問題較為嚴重，基本醫(yī)療制度也在相關政策的推行下，普及度越來越高。老年人常?；加幸恍┞圆。{入基本醫(yī)療保險制度之后會給基本醫(yī)療保險基金帶來更大的風險，所以在這個時候就要優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平。相關的待遇水平要針對不同地區(qū)的經(jīng)濟狀況，籌資狀況以及醫(yī)療水平進行確定，從而保障基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，相關資金的穩(wěn)步增長。

3.4理順管理體制，整合信息資源

對于居民基本醫(yī)療保險的辦理，各級各政府一定要理順管理體制，整合信息資源。主要建議是把管理醫(yī)療保險的，這一相關工作歸到人力資源和社會保障或醫(yī)療保障相關部門，這樣就能使得基本醫(yī)療保險的辦理更加順暢，減少居民辦理時的復雜程度，也能夠提升政府整體的辦公效率。另外還可以利用當下互聯(lián)網(wǎng)技術，各個地區(qū)都進行信息共享，從而使得各級各政府能夠更加順利的開展工作。

4完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的對策思考

首先仍舊要遵循原本制定的相關計劃，對于一些較為貧困的地區(qū)，相關的基本醫(yī)療保險制度普及工作仍舊要繼續(xù)進行，也需要及時進行調(diào)整。而且各級各政府也需要重視這些地區(qū)的工作推進，給予相應的幫助。

其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合，首先是要縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險水平之間的距離，縮小不同地區(qū)醫(yī)療保險水平的距離，最終達成全民的醫(yī)療水平統(tǒng)一的目的。在這一整個的過程之中，可以針對不同地區(qū)采取不同的調(diào)整措施，作為一種權宜之計。比如從基本醫(yī)療保險保費，一直到最終的保險水平，都要針對不同地區(qū)的狀況進行合理的匹配。

第三點就是要建立合理的籌資和支付機制。因為當下基本醫(yī)療保險制度的普及度越來越高，所面臨的問題和相關的風險也就越來越多。所以相關的基本醫(yī)療保險基金，以及部門需要針對當下的問題采取相應的措施。普及度高，保險面廣，這是一個發(fā)展的必然趨勢，因而各級各政府只能從籌資方面以及保險的水平方面進行工作的開展，確定合理的籌資水平，盡可能讓更多的居民都享受到基本醫(yī)療保險制度所帶來的福利。

結束語

總的來說，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度進行整合，是當下經(jīng)濟和社會發(fā)展的必然趨勢。針對這一工作國家以及各級各政府所需要解決的問題非常多。不僅僅是保險制度，本身還有保險普及之后所帶來的各項未知的風險。所以在此之后，仍舊要以公平為制度推廣的核心理念，尊重當下社會的現(xiàn)狀，保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步整合以及持續(xù)的發(fā)展。

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（作者單位：鹽城市鹽都區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心）