宋石龍　薛明新　陳瑩　周帥　劉曉蒙

摘要 小兒遺尿癥是中醫(yī)兒科臨床較常見疾病，得不到及時(shí)治療可能危害患兒及家長的身心健康。薛明新教授在多年的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用中醫(yī)辨證推拿聯(lián)合針刺三陰交穴治療小兒遺尿癥臨床療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。薛明新教授認(rèn)為小兒遺尿癥的病機(jī)多為下元虛寒、腎氣不足、肺脾氣虛、肝經(jīng)濕熱，與肝腎、膀胱、肺脾關(guān)系密切，中醫(yī)推拿針刺治療小兒夜遺尿療效顯著，主要作用機(jī)制是補(bǔ)患者肺脾腎之不足，調(diào)整機(jī)體陰陽平衡。

關(guān)鍵詞 小兒遺尿癥;小兒推拿;針刺;三陰交;臨床經(jīng)驗(yàn);辨證;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)推拿

Professor XUE Mingxin′s Experiences in Treating Pediatric Enuresisby Tuina According to Syndrome Differentiation

Song Shilong2，Xue Mingxin1，Chen Ying3，Zhou Shuai4，Liu Xiaomeng4

（1 Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China; 2 The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China; 3 The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310000，China; 4 First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Abstract Pediatric enuresis is a common disease in TCM pediatrics.Without timely treatment，it may affect the physical and mental health of children and their parents.During years of clinical practice，professor Xue Mingxin has significant clinical effect in the treatment of pediatric enuresis in children by using TCM tuina according to syndrome differentiation combined with acupuncture Sanyinjiao（SP6），with a low recurrence.Professor Xue Mingxin believes that the pathogenesis of enuresis in children are mainly lower essence deficiency cold，kidney qi deficiency，lung-spleen qi deficiency，liver damp-heat，and have close relationship with liver，kidney，bladder，lung and spleen.TCM tuina and acupuncture has significant efficacy in the treatment of pediatric enuresis.The main mechanism is to compensate the deficiency of lung，spleen and kidney and adjust the balance of yin and yang.

Key Words Pediatric enuresis; Pediatric tuina; Acupuncture; Sanyinjiao（SP6）; Clinical experience; Syndrome differentiation; Experiences of famous doctors; TCM tuina

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.054

小兒遺尿癥是指小兒不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為，為兒童較常見疾患。一般5歲以上，每周超過2次，持續(xù)至少3個(gè)月者可以診斷為本病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、人體生理節(jié)律、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素[2]。

薛明新教授，江蘇省人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名老中醫(yī)邵銘熙教授學(xué)術(shù)繼承人，江蘇省中醫(yī)推拿學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會副主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會推拿專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)推拿針灸臨床工作近三十載，其運(yùn)用中醫(yī)推拿聯(lián)合針刺治療小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，無不良反應(yīng)。現(xiàn)分析薛明新教授運(yùn)用中醫(yī)辨證推拿聯(lián)合針刺治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論，并報(bào)道如下。

1 病例資料

選取2013年5月至2017年6月江蘇省中醫(yī)院推拿科薛明新教授專家門診治療患兒36例，其中男24例，女12例;年齡5～15歲，平均年齡（6.8±2.66）歲;病程5個(gè)月至10年余，平均病程（3.1±2.43）年。其中辨證為以腎氣不足為主者20例;脾肺氣虛為主者10例;肝經(jīng)濕熱為主者6例，患兒皆主訴為睡眠中小便自遺，尿常規(guī)等檢查為正常，且之前在其他醫(yī)院或者其他科室排除泌尿系統(tǒng)感染及器質(zhì)性病變，多數(shù)患者推拿之前接受過中西藥物治療，療效不顯，或者停藥容易反復(fù)。

所有患兒均符合汪受傳教授主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》中小兒夜遺尿的診斷[1]：1）5歲以上小兒;2）每周至少2次不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為，癥狀至少持續(xù)3個(gè)月;3）排除泌尿系統(tǒng)感染及器質(zhì)性病變等。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)辨證推拿

推揉摩捏法推拿。推：推腎經(jīng)，推脾經(jīng)，推肺經(jīng);揉：揉百會，揉中極，揉足三里，揉三陰交;摩：摩腹;捏：捏脊。

具體推拿操作步驟：醫(yī)者位于患者左側(cè)，在患者左手穴位操作，患者仰臥位，醫(yī)者左手拇示指固定患者手指，右手拇指螺紋面或者偏鋒端在小指末節(jié)掌面的腎經(jīng)穴行末端向指根方向的直推100次，然后在拇指掌面的脾經(jīng)穴行往返方向的直推清補(bǔ)脾經(jīng)100次，接著在環(huán)指末節(jié)掌面的肺經(jīng)穴行末端向指根方向的直推100次，揉百會穴、中極穴、三陰交穴，各100次，順時(shí)針及逆時(shí)針各摩腹50次，患者俯臥位，從下到上方向捏脊3～5次。辨證加減：腎氣不足為主者推腎經(jīng)300～500次，脾肺氣虛為主者推肺經(jīng)300～500次，揉足三里300次，清補(bǔ)脾經(jīng)300～500次，肝經(jīng)濕熱為主者揉三陰交300～500次，必要時(shí)臨床可以根據(jù)患者其他癥狀辨證加減推拿處方。

2.2 針刺三陰交

患者仰臥位，針刺雙側(cè)三陰交穴，0.25 mm×40 mm毫針，直刺，進(jìn)針深度約1.0 cm，行提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉1 min左右，留針20 min。

每周行3次治療，隔1～2 d治療1次，3次為1個(gè)療程。向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，囑患者家屬控制患兒晚上飲水量，必要時(shí)夜間鬧鈴定時(shí)喚醒患兒排小便，囑養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，進(jìn)行積極的心理暗示等。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定療效：痊愈：通過以上推拿針刺治療后遺尿停止，隨訪3～6個(gè)月未見遺尿現(xiàn)象;顯效：遺尿癥狀基本消失或次數(shù)明顯減少;無效：治療前后遺尿頻率無明顯改善[3]。

4 結(jié)果

36例均采用上法治療后，臨床治愈28例，占77.8%，其中1～2個(gè)療程治愈18例，3～4個(gè)療程痊愈8例，5個(gè)療程以上痊愈2例;顯效6例，占16.7%;2個(gè)療程治療無效者2例，占5.5%，有效率為94.5%。

5 典型病例

患兒某，男，11歲，2015年9月18日初診，因“睡眠中不自主排尿6年余”來就診，初診時(shí)睡眠中不自主排尿1～2次，身體偏瘦，面色少華，食欲較差，體力差，小便清長，大便偏干，1次/2 d，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)無力?；純荷闲W(xué)六年級，因?yàn)檫z尿不敢住校，有自卑感，留級1年，不喜與人交流，來推拿治療前接受中西藥物治療，效果不顯，病情反復(fù)，患兒幼時(shí)體質(zhì)一般，易感冒，夜間遺尿多時(shí)有3～5次，不愛活動。經(jīng)外院尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)超聲、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查無異常，患兒斷續(xù)口服中藥調(diào)理，因病情反復(fù)，患兒對口服中藥有抗拒心理。結(jié)合患兒主訴、體質(zhì)、舌脈等，四診合參，證屬先天稟賦不足，腎氣不固，后天失于調(diào)攝，以致膀胱約束無權(quán)，小便自遺，治以補(bǔ)腎固澀，按照腎氣不足為主辨證推拿治療：推腎經(jīng)500次，推脾經(jīng)200次，推肺經(jīng)100次，揉百會100次，揉中極100次，揉三陰交100次，順逆摩腹各50次，捏脊5次，推下七節(jié)骨100次，清大腸200次，針刺雙側(cè)三陰交，留針20 min。治療期間囑患兒家屬定時(shí)喚醒小便，治療1個(gè)療程3次后遺尿癥狀明顯緩解，便秘、體力差及飲食不佳等全身癥狀有明顯改善，隨后繼續(xù)鞏固治療1個(gè)療程痊愈，半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：此患者中醫(yī)辨證為先天腎氣不足為主，繼而后天脾胃失養(yǎng)，屬先天影響后天，導(dǎo)致肺脾腎不足，膀胱失約，故而引起夜間遺尿、便秘、體力差等癥狀，《素問.靈蘭秘典論》云：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。腎者，封藏之本，為水臟，主津液。南宋.楊士瀛《仁齋直指小兒附遺方論·大小便諸證》中記載：“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。其水出而不禁，謂之遺尿。睡里自出，謂之尿床”。此皆腎與膀胱俱虛挾冷所致也，治療當(dāng)補(bǔ)腎氣為主，輔以健脾通便，重點(diǎn)推拿腎經(jīng)穴位補(bǔ)腎氣之不足，推拿脾經(jīng)肺經(jīng)補(bǔ)脾肺之虛，揉百會升提陽氣，揉中極補(bǔ)下元不足，揉及針刺三陰交調(diào)理肝脾腎三陰經(jīng)脈;摩腹溫腎暖脾;推下七節(jié)骨清大腸可以通大便;捏脊可調(diào)臟腑、行氣血、通經(jīng)脈，從而調(diào)整陰陽平衡治療疾病。

6 理論總結(jié)

薛明新教授運(yùn)用中醫(yī)推拿結(jié)合針刺三陰交穴治療小兒遺尿癥療效顯著，復(fù)發(fā)率低，且多年的臨床工作中未發(fā)現(xiàn)有任何不良事件。同時(shí)，經(jīng)過推拿治療的小孩除了遺尿病情痊愈或者好轉(zhuǎn)外，全身的發(fā)育狀況皆有良好的改善，如身高、食欲、性格等。薛教授辨證推拿治療小兒遺尿多從脾腎入手，兼顧他藏。小兒稚陰稚陽，手法多以補(bǔ)為主，且注重手法的操作柔和輕巧性，推拿過程中，兼顧調(diào)節(jié)患者及家屬的情緒，達(dá)到調(diào)身調(diào)神的作用，從而獲效良多。

6.1 腎脾為病，以虛多見

薛明新教授認(rèn)為小兒遺尿癥的病位在膀胱，病機(jī)有虛有實(shí)，以虛多見，甚或虛中夾實(shí)。腎陽虧虛，肺脾氣虛及肝經(jīng)濕熱是臨床主要常見病機(jī)，與腎、膀胱、脾、肝等臟腑關(guān)系密切。病因有先天不足及后天養(yǎng)護(hù)失當(dāng)?shù)龋禾撜咭粸樘シA不足，先天虛弱，導(dǎo)致五臟皆不足，因腎為先天之本，腎虛尤其明顯，腎氣影響著小兒全身的功能，腎虛患者一般身體虛弱，容易感冒，身體偏瘦，不喜言語，身高體質(zhì)量增長多低于正常幼兒生長平均標(biāo)準(zhǔn);其次，為肺脾氣虛，肺為水之上源，通調(diào)水道，肺氣不足則水道不約，三焦氣化無力，膀胱失約，如《金匱翼》：“肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁者”?！峨s病源流犀燭》說：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也”。此類患者一般有體力差，食欲一般，容易患有過敏性哮喘等病癥;實(shí)者主要為肝經(jīng)濕熱，熱迫膀胱，約束無力，濕熱下注，此類患兒一般身體偏胖，脾氣急躁，容易生氣，遺尿發(fā)生在午睡時(shí)多見。肝主情志，木曰曲直，肝性喜調(diào)達(dá)，肝經(jīng)郁而生熱，加以飲食不節(jié)，嗜食油膩煎炸之物，濕熱內(nèi)生，循肝經(jīng)下注，熱迫膀胱，導(dǎo)致膀胱約束無力，故而遺尿。薛教授認(rèn)為患者發(fā)病乃多重病因病機(jī)存在，如腎虛者兼夾脾陽不足，肺脾氣虛兼夾肝經(jīng)濕熱等，臨床治療需要抓住主證治療，輔以治療兼證等。

6.2 推拿臨床，辨證為先

辨證論治是我們傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的精髓，是中醫(yī)的立命之本，也是中醫(yī)臨床取效的關(guān)鍵，是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上的具體應(yīng)用。薛教授認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)臨床的精髓，只有在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治，才能確保臨床療效，中醫(yī)推拿同樣如此。薛明新教授認(rèn)為中醫(yī)推拿治療小兒遺尿的辨證同樣可以參照內(nèi)科治療的辨證原則及方法，主張舌、苔、脈象、指紋等望聞問切四診合參，同時(shí)特別要追問患者遺尿的發(fā)病原因。薛明新教授認(rèn)為小兒遺尿臨床辨證主要是3種證型：腎氣不足為主，脾肺氣虛為主，肝經(jīng)濕熱為主。當(dāng)然臨床中也有患兒兼夾多種證型，這需要臨床推拿醫(yī)生抓住主要病因病機(jī)，然后針對主要證型和主要病機(jī)行推拿治療，輔以兼證加減推拿手法。辨證推拿才能避免推拿的盲目性，從而保證臨床療效。

6.3 以手代藥，推藥同理

中醫(yī)推拿的臨床中，手法是取得臨床療效的關(guān)鍵。薛教授特別強(qiáng)調(diào)中醫(yī)推拿手法的重要性，小兒推拿的手法要求柔和、持久、穩(wěn)定、規(guī)范，切忌粗暴及力量過大過小、忽大忽小、斷斷續(xù)續(xù)等不規(guī)范、不正確的手法操作。小兒推拿的手法要求與成人推拿手法要求略有不同，前者要求力量較輕，后者要求有力道、滲透，才能透達(dá)深處。薛教授特別強(qiáng)調(diào)手法的規(guī)范化，避免手法的隨意性，規(guī)范化的手法是臨床取效的關(guān)鍵。規(guī)范化的手法是需要經(jīng)過長期的訓(xùn)練和臨床實(shí)踐才能得來，初學(xué)者還需要結(jié)合練習(xí)中醫(yī)推拿功法如推拿易筋經(jīng)等，平素嚴(yán)格要求自己加強(qiáng)手法的內(nèi)力的提升，才能成長為一名合格的推拿醫(yī)生。薛教授常引用清朝小兒推拿名家夏禹鑄先生的《推拿代藥賦》言“寒熱溫平，藥之四性，推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推”。每一個(gè)手法代表不同的功效，就像中醫(yī)內(nèi)科開方子一樣，也要講究推拿處方，推拿手法的組合及配合。好的中藥材能讓好處方藥力倍增，好的推拿手法也是一樣，手法練得好，不但旁觀者賞心悅目，而且能手到病除，效如桴鼓。

6.4 善調(diào)情志，鼓勵疏導(dǎo)

中醫(yī)認(rèn)為，一名好的臨床中醫(yī)師，不單是合格的臨床醫(yī)師，還要是合格的中藥師及心理醫(yī)師，因?yàn)橹嗅t(yī)治病不但包括治軀體疾病，還包括調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，即所謂治形調(diào)神，針灸推拿臨床更是如此。中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦要求醫(yī)生在辨證施治過程中善于察神、治神、守神，尤其是推拿按摩過程中，此點(diǎn)與臨床療效息息相關(guān)。而有專家指出推拿調(diào)神主要包括[4]：一是手法的外源性刺激引起患者心理活動;二是手法的刺激引起了局部的內(nèi)源性刺激，調(diào)節(jié)高級中樞，改變情緒，認(rèn)知等。薛明新教授在臨床中，經(jīng)常通過幽默詼諧的語言與患者及家屬溝通，讓患者及家屬充分信任醫(yī)生，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。遺尿兒童，尤其是年齡偏大的患者，長期的遺尿病史會帶給他們不同程度的自卑感，性格偏內(nèi)向，不喜與人交流等心理方面問題，長期的治療效果不佳會讓患者及家屬灰心喪氣，喪失戰(zhàn)勝疾病的信心。薛教授特別強(qiáng)調(diào)推拿醫(yī)生的溝通藝術(shù)，主張多鼓勵患者及家屬，向患者及家屬進(jìn)行全面的健康宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)遺尿是一種可以治愈的疾病，切忌對患兒恐嚇責(zé)罵，要多安慰寬容。在治療過程中，要多與患者及家屬溝通，指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活方式，增強(qiáng)自信心，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病等。

7 討論

小兒遺尿癥，中醫(yī)又稱“遺溺”，西醫(yī)又稱“小兒單癥狀性夜遺尿”，其發(fā)病機(jī)制至今仍未明了，姚勇[5]通過綜述國內(nèi)外最新文獻(xiàn)指出，兒童夜尿癥的發(fā)生機(jī)制可能包括：睡眠覺醒障礙、夜間多尿和膀胱功能障礙、家族遺傳背景等等，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和精神-行為因素常常與繼發(fā)性遺尿癥密切相關(guān)。西醫(yī)治療遺尿癥主要ADDVP、抗膽堿能藥物等[2]，或者配合行為干預(yù)如尿褲報(bào)警器等輔助，近年來用精氨酸加壓素療效提高不良反應(yīng)減少[6]，但價(jià)格較貴，且遠(yuǎn)期療效尚不穩(wěn)定。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒遺尿的病因主要為胎稟不足，腎氣虧虛[7]，膀胱氣化固攝不足而致病，《幼幼集成》云：“此皆腎與膀胱虛寒也”。除了腎氣虧虛，遺尿與肝脾肺臟亦關(guān)系密切，肝經(jīng)濕熱，循經(jīng)下注陰器（因足厥陰肝經(jīng)循行繞陰器），導(dǎo)致遺尿，或者是肺脾氣虧虛，氣虛不固，亦可導(dǎo)致遺尿。

小兒遺尿作為中醫(yī)推拿的優(yōu)勢病種之一，臨床推拿選穴千變?nèi)f化。王杰等[8]通過數(shù)據(jù)挖掘整理得出推拿選穴處方有215個(gè)。而薛明新教授在臨床中運(yùn)用中醫(yī)推拿針刺治療小兒遺尿癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，得出了自己的推拿處方，并在臨床中辨證加減運(yùn)用，具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低、不良事件少等特點(diǎn)，得到患者及家屬，乃至同行的廣泛認(rèn)同。在其推揉摩捏法推拿處方中，推腎經(jīng)可以固腎益腦、溫下元，補(bǔ)先天之不足，推脾經(jīng)補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)后天之不足，推肺經(jīng)補(bǔ)益肺氣，從而加強(qiáng)其通調(diào)水道作用;百會穴為督脈經(jīng)穴，位于顛頂，與腦功能密切相關(guān)，可升陽益氣，振奮諸陽，亦可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，有醒神健腦之用[9]，揉百會可以起到調(diào)節(jié)大腦功能及調(diào)整陰陽平衡的作用，中極為任脈穴位，為肝脾腎與任脈交匯穴，亦為膀胱募穴，揉中極可治膀胱諸疾，揉足三里健脾益氣，補(bǔ)益人體氣血，三陰交為足三陰交會穴，位于足太陰脾經(jīng)，為足三陰肝脾腎經(jīng)脈之交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》即有記載，《針灸大成》中更是明確其有治療“小便不利，遺尿，遺精”等多種疾病，針刺三陰交穴調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)脈的氣血陰陽，為治療遺尿之要穴[10];腹部是氣血生化之源，乃肝脾腎膀胱臟腑所在之處，摩腹調(diào)節(jié)臟器功能，促進(jìn)氣血生化功能旺盛，可防治全身疾患;捏脊乃是通過對督脈和膀胱經(jīng)的捏拿，可以起到平陰陽、通經(jīng)絡(luò)、和氣血、調(diào)五臟六腑之功。小兒推拿通過手法作用于人體特定部位，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽，諸穴合用，結(jié)合專業(yè)正規(guī)流暢的手法操作，起到溫腎固澀，補(bǔ)益肝脾，調(diào)和氣血陰陽，使膀胱氣化功能恢復(fù)正常的作用，加以臨床積極的心理疏導(dǎo)、情緒鼓勵，從而有效治療甚或治愈小兒遺尿病。薛明新教授辨證推拿治療小兒遺尿癥處方簡明清晰，但是臨床運(yùn)用之妙存乎一心，只有準(zhǔn)確辨證加減及配合專業(yè)正規(guī)的手法才能達(dá)到顯著的臨床療效。

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（2018-09-25收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）