劉麗娜

摘要：隨著病歷檔案信息的應(yīng)用度越來越高和應(yīng)用范圍的不斷擴大，使得病歷檔案質(zhì)量和管理水平的提高就顯得十分迫切，廣大醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員就要具備較強的工作責(zé)任心，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力與工作素質(zhì)，轉(zhuǎn)變觀念，提高法律意識，才能從根本上提升病歷檔案管理質(zhì)量與管理水平，才能為病歷檔案需求者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。本文主要分析利用病歷檔案信息怎樣提高其質(zhì)量與管理水平，提出有關(guān)策略，希望對相關(guān)專業(yè)人士提供有價值性的參考，促進我國病歷檔案信息管理工作效率不斷提升。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;信息利用;質(zhì)量及管理水平

一、明確醫(yī)院工作人員的工作職責(zé)，提高病歷檔案內(nèi)容的書寫質(zhì)量

（一）認(rèn)真書寫病歷檔案信息、保障病歷檔案信息質(zhì)量

醫(yī)院要嚴(yán)格要求工作人與只能根據(jù)病歷檔案書寫規(guī)范條例進行病歷檔案信息內(nèi)容的書寫，嚴(yán)令禁止對病歷檔案內(nèi)哦讓那個進行篡改、偽造等。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進修生書寫后需要有帶教老師對其進行定期的檢查，并簽字。如果有發(fā)現(xiàn)做被子就要用紅筆畫出雙線在錯別字上，不能隨便對其亂刮、亂粘、亂涂等，試圖掩蓋或去除原有的內(nèi)容。高層醫(yī)生對下級醫(yī)生書寫的病歷檔案進檢查時，要注冊修改時間和簽名，同時要保持原書寫內(nèi)容的清晰、完整，卻把怕每份病歷檔案時具有真實性和可靠性的。

（二）加強對醫(yī)務(wù)人員的法制教育，提.高其法律意識與病歷檔案證據(jù)意識

醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理準(zhǔn)則、醫(yī)師執(zhí)業(yè)法和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法律法規(guī)，要讓每位醫(yī)務(wù)人員都能明確且高度重視病歷檔案管理質(zhì)量及管理水平的重要性，樹立不僅對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)、也要對自己負(fù)責(zé)的觀念，通過對衛(wèi)生法規(guī)的學(xué)習(xí)，樹立起堅固的法律意識觀念，知道利用法律武器保護自身的合法權(quán)益不受侵犯，嚴(yán)格遵守病歷檔案信息書寫規(guī)范，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫在醫(yī)療過程中所有產(chǎn)生的醫(yī)療文書，提高病歷證據(jù)意識，如果出現(xiàn)一醫(yī)療糾紛或者醫(yī)患矛盾時，就要拿起真實的病歷檔案信息維護自身權(quán)益，要確保病歷檔案舉證作用的體現(xiàn)。

（三）加大病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控力度每份出院病歷檔案資料要經(jīng)過主治醫(yī)師、科主任到病案質(zhì)量控制人員至少四道檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)院則需要構(gòu)建全面、完善的四級病案質(zhì)量控制隊伍，對病歷檔案全過程進行全面監(jiān)控，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任心，實施逐級負(fù)責(zé)制度，要一級抓一級，組織內(nèi)部分工明確，任務(wù)清晰，做到層層把關(guān)，要對每一份產(chǎn)生出的病歷檔案進行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修改、書寫，制定懲獎機制且加大工作力度，與崗位晉升相關(guān)聯(lián)，做到從根本上提高病歷檔案信息內(nèi)容的質(zhì)量。

二、做好病歷檔案各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，為醫(yī)療安全提供保障

（一）及時完成各種醫(yī)療文件的書寫針對住院患者，尤其是急診、危重的患者從入院之后，其病情為重、反復(fù)、復(fù)雜和變化發(fā)展快，主治醫(yī)師就要對其病史進行詳細(xì)認(rèn)真的詢問，及時做出治療方案，同時根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，及時書寫患者首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、死亡分析記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和知情同意書家屬簽字等，并對采集時間、記錄時間進行詳細(xì)的說明，一次保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

（二）重視對各種醫(yī)療文件質(zhì)量的書寫醫(yī)院對于各種醫(yī)療文件的書寫必須嚴(yán)格按照醫(yī)療行政管理部門的相關(guān)規(guī)定與要求，要讓所有醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容是符合醫(yī)療行政管理部門有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門要重視對新畢業(yè)生、進修生和實習(xí)醫(yī)生在上崗前的各種醫(yī)療文件書寫內(nèi)容的知識培訓(xùn)工作，要在醫(yī)療查房過程中讓這些人員進行認(rèn)真、詳細(xì)運行病歷的檢查，主要的檢查內(nèi)容為：病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語以及書寫格式方面是否按照病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，各種醫(yī)療文件的書寫是否及時完成。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員不僅在臨床醫(yī)學(xué)知識內(nèi)容上要豐富具備，還要對病歷檔案對我產(chǎn)生和使用過程中的每一環(huán)節(jié)有涉及的法律責(zé)任明確熟知。在醫(yī)療診斷過程中，倘若某個醫(yī)療文件沒有被及時記錄，如患者重要的病史、重要體征沒有及時記錄、書寫在患者的病歷檔案中，又或者是書寫時間不相符等，都會在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生是處于被動位置，嚴(yán)重情況下會留下被舉證的證據(jù)。

三、加強病歷檔案管理水平，為病歷檔案需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

（一）建立健全病歷檔案管理工作各項規(guī)章制度

醫(yī)院在指定病歷檔案工作流程、病歷檔案借閱制度、病歷檔案工作管理機制，病案資料庫管理制度，病歷檔案查找、復(fù)印工作需要知道的內(nèi)容等，要讓病歷檔案管理工作的日常內(nèi)容有序展開。

（二）加強最終病歷檔案質(zhì)量控制工作終末病歷檔案質(zhì)量作為最終工作內(nèi)容的評價，是將醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)展現(xiàn)在人們面前的重要手段之一。醫(yī)院對于終末質(zhì)檢工作非常重視，會安排兩到三名副高職稱人員做專職終末病歷檔案質(zhì)檢工作，且嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院制定的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對每份出自醫(yī)院病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院、病程全記錄其他四方面開展逐一檢查，如果發(fā)現(xiàn)在質(zhì)量上存在問題就要及時反映給相關(guān)科室，通知出現(xiàn)質(zhì)量問題相關(guān)負(fù)責(zé)人及時返修、整改，堅決杜絕乙、丙級病歷檔案進入病案庫，為病歷檔案的及時性、完整性、真實性提供保障，病歷檔案質(zhì)量得到提升。

（三）仔細(xì)做好病歷檔案查詢、復(fù)印工作首先需要對病歷檔案管理人員在相關(guān)專業(yè)工作職責(zé)和工作流程具有一定要求其次要讓其盡快掌握相關(guān)法律規(guī)范和保險知識，以此滿足病歷檔案查詢、復(fù)印的工作需求。對病歷檔案需求者進行查詢、復(fù)印制度的宣傳，讓其對復(fù)印內(nèi)哦讓那個醫(yī)療事故處理條例中的規(guī)定進行明確，如：患者有權(quán)力對自身病歷檔案資料進行復(fù)印和復(fù)制，但復(fù)制的內(nèi)容是有一定限制的，繪制復(fù)印病歷資料的流程圖，詳細(xì)標(biāo)明復(fù)印申請人需要提供的相關(guān)有效證件，能夠讓醫(yī)務(wù)人員和患者家屬等對復(fù)印程序和過程中進行全面了解，為方便病歷檔案信息需求者服務(wù)優(yōu)質(zhì)性的提供。

四、結(jié)語

總之，在現(xiàn)階段社會病歷檔案信息的使用度越來越廣泛地環(huán)境下，為了提高醫(yī)院管理、患者保護、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合法權(quán)益，提高醫(yī)院病歷檔案信息質(zhì)量和管理水平是當(dāng)前醫(yī)院需要首先關(guān)注的重點內(nèi)容，所有醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員需要轉(zhuǎn)變工作觀念，提高自身綜合素質(zhì)，增強相關(guān)的法律觀念與意識，努力爭做一名學(xué)法、懂法、守法的醫(yī)務(wù)人員，這樣才能有效的提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平，才能降低醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾，為醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展提供良好的保障，為病歷檔案需企業(yè)人員提供更好的服務(wù)，促進醫(yī)生與患者之間和諧溝通交流，促進醫(yī)院運營方式和醫(yī)療水平不斷提升。

參考文獻：

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