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        金志春教授“活血保胎法”學(xué)術(shù)思想與臨床應(yīng)用

        2019-09-10 16:45:28楊雅琴尹燕金志春
        世界中醫(yī)藥 2019年10期
        關(guān)鍵詞:學(xué)術(shù)思想

        楊雅琴 尹燕 金志春

        摘要 文章總結(jié)名老中醫(yī)金志春教授創(chuàng)立“活血保胎法”治療自然流產(chǎn)的學(xué)術(shù)思想,并介紹典型病案。金教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療自然流產(chǎn),尤其善于運(yùn)用活血中藥保胎,臨證思維獨(dú)到,療效卓著。

        關(guān)鍵詞 活血保胎法;學(xué)術(shù)思想; @ 金志春

        Abstract This paper summarized the academic thought of Professor Jin Zhichun,a famous old Chinese medicine doctor,who founded the method of promoting blood circulation to protect the fetus to treat spontaneous abortion,and introduced typical medical records also.Professor Jin is good at using integrated traditional Chinese and western medicine to treat spontaneous abortion,especially using traditional Chinese medicine for promoting blood circulation to protect the fetus.His clinical thinking is unique and the curative effect is remarkable.

        Key Words Activating blood circulation to protect fetus; Spontaneous abortion; Academic thought; Jin Zhichun

        中圖分類號(hào):R249.2/.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B doi:10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.045

        金志春教授是主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師,首屆全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國(guó)婦幼保健名中醫(yī),第三屆湖北中醫(yī)名師,首屆湖北省中青年知名中醫(yī)。其學(xué)術(shù)造詣深厚,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),勤于著述,善于思辨,臨證思路與診治方法獨(dú)具特色,診治婦科和生殖疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,精于調(diào)經(jīng)、種子,尤其擅長(zhǎng)于安胎,創(chuàng)立了“活血保胎法”。筆者是其學(xué)術(shù)繼承人,有幸跟師臨診,受益匪淺。本文簡(jiǎn)要介紹金志春教授“活血保胎法”學(xué)術(shù)思想與臨床應(yīng)用。

        1 學(xué)術(shù)思想

        1.1 血行瘀滯可致自然流產(chǎn) 自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而自然終止者,分為早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn),早期流產(chǎn)是指發(fā)生于12周以前的流產(chǎn);晚期流產(chǎn)是指發(fā)生于12周以后的流產(chǎn)[1]。自然流產(chǎn)的發(fā)病率占全部妊娠的15%左右,多數(shù)為早期流產(chǎn)。國(guó)內(nèi)將與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn)稱為反復(fù)自然流產(chǎn)(或稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn))[2]。自然流產(chǎn)的病因至今尚未完全闡明,除遺傳學(xué)因素、免疫因素、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、感染性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)以及環(huán)境因素外,約有半數(shù)患者原因不明[3]。近年來(lái),子宮血液循環(huán)不良與自然流產(chǎn)的關(guān)系日益受到重視。

        在中醫(yī)理論中,女性的生殖功能是以“腎氣盛-沖任氣血通盛”為核心的生理調(diào)節(jié)過(guò)程,除腎氣盛外,沖任氣血通盛是女性生殖功能正常的重要環(huán)節(jié)”。女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)發(fā);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”(《素問(wèn)·上古天真論》)。沖脈起于胞中,與十二經(jīng)相通,五臟六腑都稟受其氣血的濡養(yǎng),故有“五臟六腑之?!薄笆?jīng)脈之?!薄把!敝Q。任脈亦起自胞中,循行于腹部正中,腹為陰;足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)在小腹交于任脈,手三陰經(jīng)通過(guò)足三陰經(jīng)與任脈相通,所以任脈對(duì)全身陰液具有總?cè)蔚淖饔?,故有“陰脈之?!敝Q。沖脈通則氣血旺,任脈通則陰液盛,沖任二脈通盛,經(jīng)氣相合,下達(dá)胞宮,則月事應(yīng)時(shí)而下,并可孕育妊養(yǎng),故王冰曰“沖為血海,任主胞胎,二者相資,故能有子”。

        導(dǎo)師認(rèn)為,婦人孕后,沖任通盛是維持正常妊娠的基礎(chǔ);反之,若沖任損傷,血行瘀滯,胚胎失于妊養(yǎng),則易發(fā)生自然流產(chǎn)。血行瘀滯包括血行減慢(血滯)和血行停止(血瘀)。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中有“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害……所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之”論述,指出宿有“癥痼”可導(dǎo)致妊娠胎漏下血。

        近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),血栓前狀態(tài)和自然流產(chǎn)關(guān)系密切,原因是高凝狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致子宮血供不良,局部灌注量下降,蛻膜、絨毛和臍帶血管內(nèi)形成微血栓,從而引起絨毛缺血梗死和蛻膜組織纖維素樣變,影響母胎物質(zhì)交換,導(dǎo)致流產(chǎn)[4-6]。子宮動(dòng)脈血流異常,特別是子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系日益受到重視,國(guó)內(nèi)外研究均表明,子宮動(dòng)脈血流阻力升高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間有著緊密的聯(lián)系[7-8],子宮動(dòng)脈血流阻力增高提示子宮動(dòng)脈血行不暢,不僅影響子宮內(nèi)膜的容受性,還會(huì)減少孕后子宮胎盤(pán)血流灌注量,引起子宮微循環(huán)障礙,胚胎發(fā)育不良,從而導(dǎo)致流產(chǎn)。中醫(yī)學(xué)所言血瘀證的病理表現(xiàn)為微循環(huán)障礙,其原因與血小板聚集亢進(jìn)或血小板生成或釋放過(guò)多、血液凝固系統(tǒng)功能增強(qiáng)或纖溶系統(tǒng)功能減退以及血流動(dòng)力學(xué)障礙等有關(guān)[9]。導(dǎo)師認(rèn)為,不管是血栓前狀態(tài),還是子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高,從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看就是血瘀證,因此,血行瘀滯可以引起自然流產(chǎn)。

        1.2 活血保胎是自然流產(chǎn)的重要治法 很多學(xué)者認(rèn)為在孕期使用活血化瘀藥易動(dòng)血傷胎,故列其為妊娠禁忌藥。導(dǎo)師認(rèn)為,事實(shí)上這是對(duì)保胎認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。導(dǎo)師在數(shù)十年臨證工作中發(fā)現(xiàn),如果辨證準(zhǔn)確,對(duì)于確屬血瘀所致的先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等病癥采用活血中藥治療,不僅不會(huì)損傷胎元,反而會(huì)獲得滿意療效[10-13]。張景岳在《類經(jīng)》中所云之“有是故而用是藥,所謂有病則病受之,故孕婦可以無(wú)殞,而胎氣亦無(wú)殞也。身雖孕而有大積大聚,非用毒藥而不能攻,攻宜無(wú)害”論述,這也很好地印證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也”。大積大聚攻宜無(wú)害,血滯不暢影響胎孕,輕用活血之藥針對(duì)病因而治則更無(wú)妨。疾病是身體出了偏差,治病是用藥之偏性以偏糾偏,藥之偏性就是藥物的不良反應(yīng);如果身體有病,就能承受偏性藥物的不良反應(yīng),因?yàn)樗幬锏钠哉醚a(bǔ)其不足或?yàn)a其有余;如果身體無(wú)病,就不能承受藥物的不良反應(yīng),因?yàn)樗幬锏钠詴?huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)不足或者有余,這就是“有病病受之,無(wú)患者受之”之理。東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》對(duì)妊娠有關(guān)疾病的論述共有方劑10首,其中包含當(dāng)歸、川芎等具有活血功效藥物的方劑就有6首(桂枝茯苓丸、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散及白術(shù)散),并有“婦人妊娠,宜常服當(dāng)歸散主之”等詳述。導(dǎo)師認(rèn)為這其實(shí)是強(qiáng)調(diào)沖任通盛和血行通暢對(duì)胎孕的重要性。孕后胎元全賴母體氣血濡養(yǎng),若血行不暢或瘀血積聚,致胞宮、沖任氣血不暢或不行,則可致胎漏、胎動(dòng)不安,此時(shí)不能因懷孕而諱疾忌藥,須知“有病病受之”之理,采用活血祛瘀之品,則血行瘀散而胎自安?;诙嗄甑呐R床實(shí)踐和卓越的臨床效果,導(dǎo)師提出了“活血保胎法”,充分肯定了活血藥在保胎治療中的價(jià)值,并提供了充分的理論依據(jù)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,活血法可以調(diào)節(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠患者血液中炎性因子IL-4、IFN-γ的水平,改善妊娠結(jié)局,能調(diào)控Th1型細(xì)胞因子的表達(dá)下降,Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)上升,使Thl/Th2平衡由Thl/占優(yōu)勢(shì)向Th2占優(yōu)勢(shì)的免疫平衡變換,改良患者免疫耐受作用,顯著下降流產(chǎn)率,提高胎兒存活率[14-15]。

        1.3 活血保胎必須注意辨證施治 活血保胎法是自然流產(chǎn)的重要治法,但臨床應(yīng)用時(shí)不能一概而論,統(tǒng)統(tǒng)活血化瘀,一定要注意辨證施治。即使是血瘀型自然流產(chǎn)患者,常常會(huì)有2個(gè)甚至是多個(gè)證型存在,證型不同,治療方法亦會(huì)有異。導(dǎo)師通過(guò)大量臨床觀察認(rèn)為,證型雖多,但不外乎腎虛血瘀、脾虛血瘀(氣虛血瘀)、肝郁血瘀(氣滯血瘀)、血虛血瘀、寒凝血瘀、痰濕血瘀、陰虛血瘀等證型,臨床上因個(gè)體差異還會(huì)出現(xiàn)兼證證型或復(fù)合證型,而此時(shí)辨證施治是精髓,通過(guò)辨證做到“有是證,用是方,選是藥”。導(dǎo)師認(rèn)為,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活運(yùn)用相應(yīng)的活血保胎法。腎虛血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯,伴腰酸、下腹墜脹,舌質(zhì)黯淡、苔薄白,脈沉弱澀,治療應(yīng)補(bǔ)腎活血;脾虛血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯淡,疲乏無(wú)力,不思飲食,舌質(zhì)黯淡、苔薄白,脈沉弱,治療應(yīng)健脾益氣活血;肝郁(氣滯)血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯,伴小腹痛,兩脅脹痛,善太息,舌質(zhì)黯、苔薄白,脈弦澀,治療應(yīng)疏肝行氣活血;血虛血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯淡,伴小腹隱痛,頭昏目暗,舌質(zhì)黯淡、苔薄白,脈澀弱,治療應(yīng)養(yǎng)血活血;寒凝血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道流血,血色黯,伴小腹痛,畏寒怕冷,手足不溫,舌質(zhì)黯、苔薄白,脈沉澀,治療應(yīng)溫陽(yáng)散寒活血;痰濕血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯,食欲不振,涎多喜唾,口干不欲咽,舌質(zhì)黯、苔白膩,脈澀或濡,治療應(yīng)除濕化痰活血。陰虛血瘀型自然流產(chǎn),可出現(xiàn)陰道出血,血色黯或鮮紅,手足心熱,口干喜飲,舌質(zhì)黯、苔少薄黃,脈細(xì)數(shù)或澀,治療應(yīng)滋陰活血。臨床上有些病情復(fù)雜患者,可能同時(shí)存在上述2個(gè)或多個(gè)證型,此時(shí)可根據(jù)辨證,采用聯(lián)法活血。

        1.4 活血保胎必須注意選擇藥物 根據(jù)活血藥的活血力度和主治病證不同,導(dǎo)師將有活血作用的藥物分為活血藥、化瘀藥、破瘀藥和消癥藥4類?;钛幹饕糜谘袦粫常囱獪┧虏∽C,活血藥力較弱,如當(dāng)歸、川芎、香附、益母草等;化瘀藥主要用于血行瘀阻不通(即血瘀)所致病證,活血力度比活血藥增強(qiáng),如赤芍、丹參、桃仁、紅花、郁金、延胡索、川牛膝等;破瘀藥主要用于瘀血結(jié)塊(血結(jié))所致病證,活血力度更強(qiáng),相對(duì)而言不良反應(yīng)增加,如乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲等;消癥藥主要用于瘀血積聚日久形成癥塊(血癥)病證,除前述破瘀藥有消癥作用外,還有如斑蝥、喜樹(shù)果、水紅花子等,不良反應(yīng)更大?;钛Lr(shí)要注意選擇藥物,一般選用活血藥,其次化瘀藥,破瘀藥或消癥藥盡可能避免使用,確實(shí)活血力度需要增強(qiáng)時(shí),可以適當(dāng)增加活血化瘀藥藥量或藥味。導(dǎo)師所主持科研項(xiàng)目的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明,針對(duì)妊娠期血瘀型自然流產(chǎn)模型大鼠使用小劑量的活血化瘀藥,能夠顯著改善血液循環(huán)不良,促進(jìn)子宮螺旋動(dòng)脈系統(tǒng)重鑄,活血的同時(shí)亦不傷正[16-17]。

        1.5 活血保胎必須注意藥物劑量 活血保胎必須注意活血藥劑量,包括單味藥劑量和全方劑量,要注重把握全方的活血力度與血滯血瘀病情程度相符,所用劑量既要考慮改善妊娠結(jié)局,緩解腹痛、陰道出血等癥狀,又要避免發(fā)生傷胎的不良后果。所以導(dǎo)師臨證時(shí)常常叮囑,對(duì)于自然流產(chǎn)保胎患者,除了舌脈等宏觀辨證外,對(duì)于出血情況還要進(jìn)行微觀辨證,需辨出血量、顏色和下腹痛等情況,如出血色暗屬陳舊性出血,超聲顯示子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高或子宮內(nèi)有瘀血內(nèi)停,或凝血功能亢進(jìn)者,治療需活血化瘀,血活瘀去則胎自安;如出血量多、色鮮紅屬新鮮出血,應(yīng)注意有無(wú)伴下腹疼痛或墜脹等癥狀,如有則應(yīng)高度警惕,此時(shí)治療不僅是活血化瘀,而應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上固澀止血。

        1.6 活血保胎必須注意用藥時(shí)間 活血保胎用藥時(shí)間涉及2個(gè)方面,即何時(shí)用和用多久。關(guān)于何時(shí)用,張景岳提出的“預(yù)培其損”具有借鑒意義”。凡治墮胎者,必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源,而預(yù)培其損,保胎之法,無(wú)出于此,若待臨期,恐無(wú)及也”(《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》),此論雖言因虛保胎,但血瘀保胎亦有同理,孕前就應(yīng)針對(duì)血滯血瘀而治,使瘀滯消散,血行通暢,然后再孕,是為上乘。也有不少是孕后出現(xiàn)血滯血瘀者,應(yīng)該即時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)用藥。關(guān)于用多久,《素問(wèn)·五常政大論》所言“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無(wú)毒治病,十去其九,……無(wú)使過(guò)之,傷其正也”就是最好的詮釋?;钛Lヒ鶕?jù)血瘀病情和所用藥物的作用和不良反應(yīng)確定用藥時(shí)間長(zhǎng)短,但活血保胎法用藥屬小毒,故可十去其八。導(dǎo)師常告戒,孕前瘀者孕前除瘀,孕后瘀者隨時(shí)除瘀;活血保胎法,一般在患者不再陰道流血、腹痛腰酸等癥狀消失、生化指標(biāo)正常、超聲提示血液循環(huán)和胎兒情況良好者停藥,特殊情況可酌情延長(zhǎng)用藥時(shí)間,但要注意遵循“衰其大半而止”原則,不宜太過(guò)。

        2 臨床應(yīng)用

        2.1 典型醫(yī)案1 某,女,31歲,2018年4月11日初診。主訴:停經(jīng)36 d,陰道少量咖啡色分泌物3 d?;颊?3歲月經(jīng)來(lái)潮,平素月經(jīng)規(guī)則,30 d 1行,經(jīng)期5~6 d,量中等偏少,色暗,夾有小血塊,伴小腹刺痛拒按(+)。末次月經(jīng)2018年3月5日。結(jié)婚3年,出現(xiàn)2次不良妊娠,即2015年11月孕6+2周自然流產(chǎn);2016年7月孕6周自然流產(chǎn)?,F(xiàn)患者停經(jīng)36 d,訴3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量咖啡色分泌物,時(shí)斷時(shí)續(xù),伴腰酸,小腹墜痛。平素倦怠無(wú)力,唾多,食欲差,尿色尿量正常,大便溏。舌質(zhì)淡暗胖大邊有齒痕,苔白膩,脈沉弱澀。輔助檢查:2018年4月11日查血β-HCG 7 790.0 mIU/mL,孕酮15.1 ng/mL,雌二醇670 pg/mL,D-二聚體0.75。西醫(yī)診斷:1)先兆流產(chǎn);2)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:1)胎漏;2)滑胎,證型腎虧脾虛血瘀。治法:補(bǔ)腎健脾,活血安胎。處方:黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草10 g、山藥15 g、砂仁10 g、菟絲子15 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、益母草5 g、制香附10 g、黃芩10 g、每日1劑,口服,14劑。另用西藥:芬嗎通灰片塞陰道,1片/d;益瑪欣300 mg/d,分3次口服,黃體酮針肌注60 mg/d。囑患者監(jiān)測(cè)血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚體,并調(diào)節(jié)情緒,精神不宜緊張,以休息為主,避免過(guò)度勞累。2018年4月24日二診:孕50 d,訴前述陰道流血于上次就診后4 d完全干凈,近7 d偶有反胃、涎多,無(wú)下腹墜痛,偶有腰部酸脹,食欲睡眠尚可,尿色尿量正常,大便溏,2次/d,舌質(zhì)淡暗胖大邊有齒痕,苔白膩,脈沉弱澀。當(dāng)日查血β-HCG 97 628.0 mIU/mL,孕酮49.0 ng/mL,雌二醇1 812 pg/mL,D-二聚體0.67。超聲示:宮內(nèi)妊娠(胚胎存活,約7周大小)。左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)分別為0.82和0.79。守上方,改益母草10 g,14劑。西藥同前使用。2018年5月7日三診:孕63 d,偶有惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,無(wú)咖啡樣物,無(wú)腹痛,無(wú)陰道流血,無(wú)腰酸,食欲一般,眠可,大便偏溏,舌質(zhì)淡胖略暗,苔白微膩,脈沉弱澀。查孕酮57.3 ng/mL,雌二醇2 337 pg/mL,血β-HCG 147 089.0 mIU/mL,D-二聚體0.47。繼守上方14劑。西藥:芬嗎通灰片塞陰道,每日半片;益瑪欣200 mg/d,分2次口服;黃體酮針肌注40 mg/d。2018年5月26日四診:孕83 d,偶有反胃泛酸,無(wú)下腹墜痛,無(wú)陰道流血,食欲尚可,睡眠一般,二便正常,舌質(zhì)淡胖略暗,脈沉弱澀。查孕酮66.1 ng/mL,雌二醇2 504.1 pg/mL,D-二聚體0.35。早孕期系統(tǒng)超聲示:胎兒孕12周大小,NT值0.18 mm,左右子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)分別為0.56、0.62。上方去香附,改益母草5 g,14劑。西藥:黃體酮針肌注20 mg/d,繼用1周后停藥,囑其產(chǎn)科門(mén)診建檔,按時(shí)產(chǎn)檢。門(mén)診隨訪,患者于2018年12月足月順產(chǎn)1女,體健。

        按:本例患者既往有2次自然流產(chǎn)史,此次妊娠又出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象,綜合病史和臨床表現(xiàn),辨證為脾腎兩虛血瘀。方中黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、甘草、砂仁健脾益氣,培補(bǔ)后天,菟絲子、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎固沖,以養(yǎng)先天,當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血以安胎,益母草、制香附行氣活血以安胎,方用黃芩清熱以防藥性過(guò)熱且有安胎之效,全方共奏健脾補(bǔ)腎,調(diào)理沖任,活血安胎之功。

        2.2 典型醫(yī)案2 初診:2018年2月6日,某,女,28歲。主訴:不良孕產(chǎn)史5次?,F(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)則30~35 d,經(jīng)期5 d,經(jīng)量略少,血色偏暗,伴小血塊多,伴中度痛經(jīng),經(jīng)前腰酸,末次月經(jīng)1月24日。5次妊娠結(jié)局均為孕2月稽留流產(chǎn)。舌質(zhì)暗有瘀斑、苔薄白,脈沉澀弱。檢查:基礎(chǔ)性激素六項(xiàng):FSH:8.38 mIU/mL,LH:2.06 mIU/mL,余值均在正常范圍內(nèi);AMH:3.97;雙方染色體正常;男方精液常規(guī)無(wú)異常;婦科超聲未見(jiàn)異常;抗子宮內(nèi)膜抗體-IgM(+);子宮輸卵管造影:子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng),雙側(cè)輸卵管通暢;宮腔鏡未見(jiàn)明顯增生及粘連。婦科超聲、TORCH檢查基本正常。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性流產(chǎn),中醫(yī)診斷:滑胎,證屬腎虛血瘀。治法:補(bǔ)腎活血安胎。處理:給予自擬補(bǔ)腎益氣和血方加減(非經(jīng)期服用):當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、丹參15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、補(bǔ)骨脂10 g、淫羊藿15 g、仙茅10 g、黃芪15 g;經(jīng)期方(經(jīng)期服用5劑):當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川牛膝10 g、益母草10 g,每日1劑,分2次溫服。

        2018年3月15日二診:訴服藥后月經(jīng)量較前增多,痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅有瘀斑,苔黃膩,脈沉澀弱。初診非經(jīng)期方去淫羊藿、仙茅,加黃芩10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g,經(jīng)期方繼用。2018年4月20日三診:訴服藥后月經(jīng)量增多,基本無(wú)痛經(jīng),舌質(zhì)暗紅有瘀斑,苔黃,脈沉澀弱,復(fù)查抗子宮內(nèi)膜抗體-IgM(-),遂囑其于月經(jīng)第12天左右做超聲監(jiān)測(cè)卵泡并看內(nèi)膜是否同步,適時(shí)試孕。守二診方繼服。2018年6月5日四診:主訴停經(jīng)39天,伴有干嘔不適,少量陰道流血,咖啡色,伴少腹墜痛,腰酸,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)偏暗有瘀斑,苔黃膩,脈沉澀弱。檢查:血β-HCG:20 463 mIU/mL,E2:273.5 pg/ mL,P:19.05 ng/ mL,D-二聚體:0.69。西醫(yī)診斷為先兆流產(chǎn),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷為胎動(dòng)不安,滑胎,證屬腎虛血瘀,治法:補(bǔ)腎活血安胎。處方:當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、補(bǔ)骨脂10 g、黃芪15 g、黃芩10 g、制香附5 g、益母草5 g,每日1劑;另用西藥益瑪欣口服、芬嗎通灰片塞陰道、黃體酮針劑肌注。2018年6月12日五診:孕46 d,訴陰道流血減少,腰酸腹痛較前減輕,伴惡心嘔吐,食欲不振,睡眠佳,大小便正常,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉弱。檢查:血β-HCG:50 469 mIU/mL,E2:1 633 pg/mL,P:34.88 ng/mL,D-二聚體:0.58。超聲示宮內(nèi)妊娠(胚胎存活,約6+4周大?。笥易訉m動(dòng)脈阻力指數(shù)分別為0.87、0.83。守6月5號(hào)方加神曲15 g、砂仁10 g、茵陳30 g,14劑,西藥同前。2018年6月28日六診:停經(jīng)60 d,訴無(wú)陰道流血,仍有輕微腰骶部酸脹,無(wú)下腹墜痛,伴惡心嘔吐,食欲欠佳,睡眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉弱。檢查:血β-HCG:150 369 mIU/mL,E2:1 834 pg/mL,P:44.88 ng/ mL,D-二聚體:0.47。超聲示胚胎存活,左右子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)分別為0.65、0.63。守6月12號(hào)方繼服14劑。囑每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚體,隨病情變化調(diào)整中藥及西藥劑量,門(mén)診隨診至孕12周,超聲提示胎兒發(fā)育正常,轉(zhuǎn)至產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行圍產(chǎn)管理。

        按:本例患者為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠,證屬腎虛血瘀,腎虛則胎無(wú)所系亦無(wú)所養(yǎng),血瘀則沖任受阻、氣血不足以養(yǎng)胎,出現(xiàn)腰酸、下腹墜痛、陰道出血。所以治法應(yīng)以補(bǔ)腎活血保胎,方中女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、杜仲、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精以固胎元;黃芪、山藥健脾益氣,培補(bǔ)后天以養(yǎng)先天;黃芩止血安胎;當(dāng)歸、川芎、白芍、益母草、香附行氣活血,諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏補(bǔ)腎活血安胎之效。

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        (2019-05-23收稿 責(zé)任編輯:王明)

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