鐘曉瑩 吳立群 陳睿哲

摘要 目的：通過數(shù)據(jù)挖掘分析臨床上針灸治療椎動脈型頸椎病的用穴特點和規(guī)律。方法：檢索中英文數(shù)據(jù)庫中的臨床研究文獻，篩選出符合標準的有關(guān)針灸治療椎動脈型頸椎病的文章，建立針灸處方數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析選穴規(guī)律。結(jié)果：納入116篇文獻，針灸處方146首，選穴73個，總頻次819次。所用腧穴歸屬足三陽經(jīng)及督脈為主，且督脈及足少陽膽經(jīng)腧穴配伍較為常見;腧穴當中，風池運用累積頻次最高;頸夾脊&風池、風池&百會、天柱&風池配伍最為常見;特定穴以八脈交會穴及原穴的頻次最為高。結(jié)論：針灸治療椎動脈型頸椎病在選穴、配伍方面有相當?shù)囊?guī)律性，對于指導臨床及相關(guān)針灸研究具有一定的實用意義。

關(guān)鍵詞 針刺;椎動脈型頸椎病;頸椎病;數(shù)據(jù)挖掘;選穴規(guī)律;頻數(shù)分析;關(guān)聯(lián)分析;隨機對照試驗

Abstract Objective：To analyze characteristics and rules of acupoint selection in clinical acupuncture treatment for cervical spondylosis of vertebral artery type（CSA）by data mining.Methods：Clinical research literature in Chinese and English databases was searched，and papers on acupuncture treatment of CSA were selected according to the inclusion criteria.Acupuncture prescription database was established，and the data mining technique was used to analyze the selection rules of acupoints.Results：A total of 116 papers were included，with 146 acupuncture prescriptions，73 selected acupoints，and the total frequency of 819.The acupoints used belong to three yang channels of foot and governor channel，and compatibility of acupoints from governor channel and foot shaoyang gallbladder channel is more common.Among the acupoints，F(xiàn)engchi（GB 20）was used with the highest cumulative frequency; cervical Jiaji（EX-B2）& Fengchi（GB 20），F(xiàn)engchi（GB 20）& Baihui（DU 20）and Tianzhu（BL 10）& Fengchi（GB 20）were the commonest combinations; among specific acupoints，the frequency of eight confluence acupoint and yuan-primary acupoint was the highest one.Conclusion：Acupuncture treatment of CSA has considerable rules in selecting acupoints and compatibility，which may have practical significance for guiding clinical application and related acupuncture research.

Key Words Acupuncture; Cervical spondylosis of vertebral artery type; Cervical spondylosis; Data mining; Acupoint selection rules; Frequency analysis; Association analysis; Randomized controlled trial

中圖分類號：R245 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.007

椎動脈型頸椎病（Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type，CSA），是頸椎病中較為常見的一種類型，約占10% ～15%，臨床主要表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙[1]等，屬于中醫(yī)學中“眩暈”“痹癥”“項痹”等范疇。目前大多關(guān)于CSA的發(fā)病機制[2-3]以機械壓迫和交感神經(jīng)刺激學說為主，中醫(yī)則多從“虛”和“痰”兩方面進行論述[4]。臨床首選療法為非手術(shù)治療，包括針灸推拿、牽引、物理治療、運動療法、藥物療法等[5]。研究表明[6]，針灸治療椎動脈型頸椎病療效明顯優(yōu)于藥物或物理治療。國內(nèi)外基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉闹委熥祫用}型頸椎病的選穴規(guī)律探究的報道尚不足，因此，筆者以國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于針灸治療CSA的隨機對照試驗文獻為研究對象，對針灸治療CSA的相關(guān)數(shù)據(jù)進行初步挖掘。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WAN FANG）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library。

1.2 檢索策略 中文檢索詞為：“針灸”“頸椎病”“隨機對照試驗”及其同義詞。英文檢索詞為“acupuncture”“randomized controlled trial”“Cervical Spondylosis”等，檢索時限均為建庫至今，并結(jié)合論文參考文獻目錄追蹤文獻。

1.3 納入標準 1）針刺治療椎動脈型頸椎病的中英文臨床隨機對照試驗;2）研究對象明確診斷為椎動脈型頸椎病患者，所采用的診斷與療效評價標準均為國際或國內(nèi)同行公認的通用標準，患者年齡、性別及病程不限;3）干預措施為針刺和電針等以針灸療法為主要治療手段，單獨或結(jié)合其他方法治療的臨床研究，刺激腧穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，明確給出針灸處方;4）接受其所有療效評定標準，凡是該文獻結(jié)局評定為有效者即納入。

1.4 排除標準 1）不符合納入標準的文獻;2）重復發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻;3）臨床療效觀察、病例報道、個案報道、綜述、動物實驗、機制研究、理論探討等類型的文獻;4）治療方法不是以針刺、電針為主，如艾灸、火罐、皮膚針、穴位注射、穴位埋線等為主要治療手段的文獻;5）采用其他無關(guān)本研究的結(jié)局指標如針刺治療癲癇恢復后繼發(fā)癥的療效。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將文獻導入Note Express3.2.0，依據(jù)制定的納入、排除標準對文獻進行初篩、全文閱讀，提取針方。采用Microsoft Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，構(gòu)建“針灸治療椎動脈型頸椎病辨證取穴治療病歷數(shù)據(jù)庫”，由文獻的基本信息（名稱、作者、年份等）、針方（主穴、配穴、配穴類型）、有效例數(shù)及總例數(shù)、診療標準、觀察指標等構(gòu)成。以上病歷數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建、數(shù)據(jù)整理均由2人分別進行，由第3人審核。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 穴位名稱以《腧穴名稱與定位》（國家標準版2006）為準，保留“頸夾脊”。

1.6 數(shù)據(jù)分析 以python3.6為程序設(shè)計語言，編寫算法對腧穴、經(jīng)絡(luò)、特定穴的運用進行頻數(shù)統(tǒng)計，采用Apriori算法對腧穴、經(jīng)絡(luò)的運用進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并對挖掘出的頻繁配穴組合進行頻數(shù)、總有效率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 初步檢索共11 989篇文獻，除重6 259篇，閱讀題目和摘要，排除5 408篇，余322篇，閱讀全文后排除156篇，最后納入116篇。共涉及腧穴73個，其中14篇文獻均在一組主穴的基礎(chǔ)上進行辨證或隨癥加減，故以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式從14篇文獻中提取30條處方。應(yīng)用頻次共計819次。文獻篩選過程見圖1。

2.2 頻次分析結(jié)果

2.2.1 腧穴頻次分析 經(jīng)統(tǒng)計，針灸選穴頻次排列結(jié)果為風池（126）、頸夾脊（94）、百會（78）、天柱（62）、大椎（42）、風府（28）、三陰交（27）、太沖（21）、足三里（21）、完骨（20）等73個腧穴。見表1。

2.2.2 經(jīng)脈頻次分析 經(jīng)統(tǒng)計，用穴總頻次最多的經(jīng)脈分別是足少陽膽經(jīng)，其次是督脈。見表2。

2.3 腧穴配伍優(yōu)選規(guī)律

2.3.1 處方規(guī)律分析 設(shè)置支持度10%，置信度70%，分析出頻次較高的腧穴配伍頸夾脊&風池、風池&百會、天柱&風池等。見表3。

2.3.2 處方平均總有效率分析 計算穴位組合的加權(quán)平均總有效率，設(shè)置支持度為10%，置信度為70%，分析出平均總有效率前20的穴位組合。其中平均總有效率最高的組合是完骨&風池。見表4。

2.3.3 特定穴屬性分析 經(jīng)統(tǒng)計，特定穴是使用率最高為八脈交會穴，其次是原穴。見表5。

2.3.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置支持度為10%、置信度為80%，提升值為1，統(tǒng)計分析得出24組支持度較高的腧穴及經(jīng)絡(luò)組合。見表6、7。

3 討論

椎動脈型頸椎病，當屬中醫(yī)學“眩暈”范疇。古代文獻中“?！薄皶灐薄靶薄把圻\”“絢蒙招尤”“瞀”“冒”等描述，均類似本病癥，又與古文獻中“頭風”“頭痛”“嘔吐”“項強痛”等病癥交叉。早在秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中已有用針灸治療本病證記載，但以針刺為多。晉代《針灸甲乙經(jīng)》注重多穴組合配伍治療且強調(diào)針刺的先后順序。唐宋時期，治療多用灸及火針，后世更有使用放血療法者。

古文獻治療眩暈共涉及穴位157個，共計412穴次[7]，常用穴位前3位為風池，百會，解溪，與本研究結(jié)果相符。經(jīng)本研究得知，臨床針灸治療CSA取穴以足三陽經(jīng)及督脈為主，其中以足少陽膽經(jīng)用穴總頻次最高，《靈樞·逆順肥瘦》載：“足之三陽，從頭走足”。中醫(yī)有“少陽為樞”的說法，足少陽膽經(jīng)循行于人體頭、身側(cè)面，如門戶開合的轉(zhuǎn)軸，為人體氣機升降出入之樞紐，能調(diào)節(jié)各臟腑功能。其次是督脈，“督為陽脈之海，總督諸陽”，督脈循行于身之背，背為陽，陽氣具有溫煦、推動之力，可調(diào)節(jié)氣血，祛邪外出[8]。在經(jīng)絡(luò)配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則中，又是以督脈與足少陽膽經(jīng)組合的支持度最高。

穴位頻次統(tǒng)計方面，風池穴使用頻次最高。屬足少陽膽經(jīng)，定位在項部，枕骨之下，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，也是現(xiàn)代筋膜理論與“激痛點”學說共同認知的重要部位，因此在臨床廣泛用于治療本病。其次是頸夾脊穴，刺激夾脊穴能調(diào)和督脈和足太陽膀胱經(jīng)的氣血，使氣血上榮于腦，腦清則不眩。在臨床上，單純針刺頸夾脊可以有效改善患者臨床癥狀及相關(guān)血流動力學指標[9]。而在腧穴配伍方面，頸夾脊與風池配合使用的頻次亦是最高的。研究表明，針刺夾脊穴能夠顯著緩解頸部肌肉的痙攣，加之風池能夠改善頸項疼痛、目眩、頭暈，實現(xiàn)治療效果[10]。而且，高頻次穴位均為頸部穴位，體現(xiàn)了“以痛為腧”“循經(jīng)取穴”等治療原則。

特定穴方面，其使用頻次以八脈交會穴最高，其次是原穴。八脈交會穴臨床應(yīng)用十分廣泛[11]，其中外關(guān)為三焦經(jīng)絡(luò)穴又與陽維脈相通，足臨泣為膽絡(luò)又與帶脈相通，故二穴可治四經(jīng)所過處的病癥。后溪為小腸經(jīng)穴，且與督脈相通，申脈為足太陽經(jīng)穴，又與陽蹺脈相通，因此二穴可通達督脈、小腸、膀胱、陽蹺四經(jīng)，諸經(jīng)大多循行于頸項部，通過針刺補瀉刺激四穴，可在頸項部“調(diào)虛實”“處百病”[12]。

另外，通過本次研究分析得出：諸多醫(yī)家大多只按照現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于頸椎病的分型開展針灸治療，只辨病而不辨證或少有辨證。在本研究納入的116文獻中，僅有7篇中使用了辨證選穴。納入的文獻所使用的臨床評價指標部分運用了視覺模擬評分法（VAS）[13]、頸性眩暈癥狀與功能評分估量表（ESCV）、血流動力學相關(guān)指標等，缺乏全面的觀察結(jié)果及具有中醫(yī)辨證觀察。診療標準多采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》（1994版）、1993年全國第二屆頸椎病專題座談會提出的椎動脈型頸椎病診斷標準等，標準存在明顯的滯后問題。

綜上所述，腧穴頻次及配伍是針灸治療的臨床外在表現(xiàn)，是針灸處方的基本要素，從文獻中挖掘針方運用規(guī)律，可為臨床治療決策和臨床研究提供具有科學價值的依據(jù)和參考，并可彌補傳統(tǒng)的文獻研究方法或數(shù)理統(tǒng)計方法均無法解決的潛在規(guī)律[14-15]。對比同類型的文章，本研究在常規(guī)數(shù)據(jù)挖掘的技術(shù)上增加了經(jīng)絡(luò)配伍關(guān)聯(lián)及腧穴組合平均總有效率的分析，嘗試多角度去揭示針灸治療CSA的選穴規(guī)律。但亦有不足的地方：1）文獻的質(zhì)量及真實度有待提高，缺乏大樣本、多中心、符合循證醫(yī)學的隨機對照試驗[16-17]，且由于因為研究對象的選擇有嚴格的納入和排除標準，導致研究結(jié)果的代表性欠佳，外部真實性受到一定的影響[18]。同時根據(jù)臨床研究設(shè)計的標準要求，安慰對照必須無效，但目前的安慰針刺方案，均不能達到完全無效[19];2）缺乏臨床一線的病歷、古今醫(yī)籍針方，本研究下一步將繼續(xù)有針對進行針方的收集;3）穴位頻次的統(tǒng)計并不能夠作為治療的標準，亟待進行更深一步的數(shù)據(jù)挖掘。

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（2019-09-10收稿 責任編輯：徐穎）