李涵 孫楊 張曉雨

摘要 病證結(jié)合、以病統(tǒng)證是目前主要的中醫(yī)研究模式，而以證統(tǒng)病傳承了方證辨證、病機(jī)辨證、病因辨證等辨證思想，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在動(dòng)態(tài)時(shí)空下的診治特點(diǎn)，實(shí)質(zhì)是據(jù)象辨證、據(jù)證言病、病證結(jié)合思路的凝練和總結(jié)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)認(rèn)知和實(shí)踐特點(diǎn)。以證統(tǒng)病思路為中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)、中醫(yī)辨治復(fù)雜疾病、建立中醫(yī)特色的臨床管理模式提供了一種并行的思路與方法。

關(guān)鍵詞 以證統(tǒng)病;據(jù)象辨證;辨證論治;病證結(jié)合;以病統(tǒng)證;循證醫(yī)學(xué);意象思維;中醫(yī)臨床思維

Abstract Combination of disease and syndrome，as well as disease dominating syndrome are mainstream research models in traditional Chinese medicine（TCM）.However，syndrome dominating disease inherits syndrome differentiation thoughts like syndrome differentiation based on prescription，pathogenesis and etiology，which embodies characteristics of diagnosis and treatment in TCM under dynamic time and space.In essence，it is a concise summary of the thought on syndrome differentiation based on manifestation，disease differentiation based on syndrome，and the combination of syndrome and disease，therefore verifies cognitive and practical characteristics in TCM.The idea of syndrome dominating disease provides a parallel way of thinking for clinical research design in TCM，differentiation and treatment of complex diseases in TCM，as well as establishment of clinical management model with TCM characteristics.

Key Words Syndrome dominating disease; Syndrome differentiation based on manifestation; Syndrome differentiation and treatment; Combination of syndrome and disease; Disease dominating syndrome; Evidence-based medicine; Imagery thinking; TCM clinical thinking

中圖分類(lèi)號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.003

1 以證統(tǒng)病溯源

中醫(yī)之“病”是疾病過(guò)程中主要痛苦或病理特征的概括，中醫(yī)之“癥”是疾病的外在表現(xiàn)，中醫(yī)之“證”包括了病因、病機(jī)、病性、病勢(shì)、癥狀、體征、邪正關(guān)系、機(jī)體狀態(tài)，具有“內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面”的特征。癥、病、證三者在多次學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴后賦予了相對(duì)固定的內(nèi)涵，有癥方能名病，據(jù)證方能言病，癥、病、證三者在時(shí)空二元中緊密聯(lián)系。

基于意象思維的以證統(tǒng)病理念把病證看成一個(gè)動(dòng)態(tài)整體，其理論與實(shí)踐研究正方興未艾，它在破繭而出前經(jīng)歷了對(duì)癥辨病—平脈辨證—以病鈐證、按證索方—辨證論治—病證結(jié)合、以病統(tǒng)證等5個(gè)有代表性的階段。而每次爭(zhēng)鳴，都為以證統(tǒng)病提供了理論、臨證與應(yīng)用的源頭活水。

1.1 病癥與證的早期記載 殷商時(shí)期，甲骨文有“疒”字，先民主要是在外部形態(tài)上由表及里地認(rèn)識(shí)疾病的特點(diǎn)?！对?shī)經(jīng)》《周禮》《尚書(shū)》《易經(jīng)》《春秋左氏傳》等先秦文獻(xiàn)分散記載了59個(gè)病名，我國(guó)最早的辭書(shū)《爾雅》在《釋詁》篇記載了27個(gè)病名[1]，稍晚成書(shū)于東漢的《釋名》有《釋疾病》專(zhuān)篇記載59個(gè)病名，《素問(wèn)》有咳、瘧、痹、風(fēng)、厥、痿、熱等專(zhuān)病專(zhuān)篇，這些醫(yī)學(xué)專(zhuān)著和辭典訓(xùn)詁中對(duì)病名記載豐富，或有明確癥狀與癥狀群組定義，或生動(dòng)形象地描述了癥狀，是一種具象的認(rèn)知，而并不基于對(duì)人體生理結(jié)構(gòu)的探究?！安　弊质滓?jiàn)于《尚書(shū)·顧命》，《釋名》闡釋為“疾者，客氣中人急疾也。病，并也，并與正氣在膚體中也”，病表示主氣與客氣并存于人體的狀態(tài)。這個(gè)時(shí)期證的概念不明晰，但主客之氣并存實(shí)際反映的是證的狀態(tài)。

1.2 平脈辨治 證本字為“證”，本指告發(fā)，《列子》“遇老聃，以告其子之證”始與癥狀聯(lián)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中僅有“證有中外”一處用“證”，其他均為“徵”表示征兆。段玉裁注《說(shuō)文》云“徵，證也”，《傷寒雜病論》把表達(dá)征象的證和表達(dá)時(shí)間的候作為固定詞組，形成“證候”一詞。

仲景辨治，病證合參。如《傷寒雜病論》每章論六經(jīng)病、論雜病均名“某病脈證并治”“某病脈證治”，病證并列、以病為綱，以證為準(zhǔn)繩。一是體現(xiàn)在分級(jí)辨治上，二是體現(xiàn)在特異性方證的形成，三是體現(xiàn)在病癥方藥的分層次辨治上，四是體現(xiàn)在病證時(shí)體的結(jié)合上。

分級(jí)辨治體現(xiàn)了辨證的先后程序。先辨外感與內(nèi)傷，次辨外感之六經(jīng)分屬、內(nèi)傷之內(nèi)外婦產(chǎn)分科，再辨病位病證（如肺痿肺癰咳嗽上氣篇為呼吸系統(tǒng)病證），之后辨具體病名（如水氣病）、辨分病名（如風(fēng)水、皮水），最后辨具體證型（如風(fēng)水表虛證、風(fēng)水夾熱證），論治的主體對(duì)象是具體的證。70AECA57-D89E-499F-A1AF-B4C3D3F06C84

特異性方證即具備某方主治適應(yīng)證的特定證候群組?！秱摗吩啤安〗耘c方相應(yīng)者，乃服之”，孫思邈“方證同條，比類(lèi)相需”，柯韻伯、徐大椿主張先有主方、以方類(lèi)證，甚至日本形成了“證有規(guī)定、方無(wú)加減”的方證相對(duì)學(xué)派。胡希恕認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)是辨證的尖端。整體觀念指導(dǎo)下的“辨方證”，是傷寒辨證思維的一大特點(diǎn)。

六經(jīng)病均有主證，每一方證中亦有主證、兼證、變證、夾雜證的辨證層次。其中變證治則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”成為辨證論治的圭臬。此外，仲景傳承《湯液經(jīng)法》《神農(nóng)本草經(jīng)》的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，形成了專(zhuān)病專(zhuān)方、專(zhuān)證專(zhuān)方、專(zhuān)癥專(zhuān)藥的病證方藥層系，使辨證論治有層次、有先后、有主次、有章法。

傷寒論豐富了“家”“客”“者”等病理體質(zhì)[2]，與方證相關(guān)的“黃芪人”“桂枝人”“柴胡人”等也是傷寒體質(zhì)辨證的特色發(fā)展。時(shí)間辨證方面，《平脈法》具體化《黃帝內(nèi)經(jīng)》的四時(shí)五臟色脈觀點(diǎn)，周節(jié)律、日節(jié)律、時(shí)節(jié)律等辨時(shí)思維對(duì)疾病的防治有積極意義，六經(jīng)辨證模式本身與《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中從夏至到冬至陰陽(yáng)二氣開(kāi)闔樞運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。實(shí)際上，三陽(yáng)三陰反映了二至?xí)r間段中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的6個(gè)時(shí)空段，與人體6個(gè)足經(jīng)相配則反映了人體的六種氣化狀態(tài)，這就反映了證候動(dòng)態(tài)時(shí)空的特性。因此，平脈辨證具有時(shí)間與空間屬性。

仲景開(kāi)創(chuàng)的病證結(jié)合、以病為綱、辨證論治、病證時(shí)體相結(jié)合的思維模式對(duì)中醫(yī)辨治思維影響深遠(yuǎn)。辨治的重心從的癥狀和癥狀群轉(zhuǎn)向有聯(lián)系的、動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的證候，注重對(duì)病位（臟腑、六經(jīng)）、病性（陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里）分析分析，形成專(zhuān)病專(zhuān)方、專(zhuān)癥專(zhuān)藥、方證對(duì)應(yīng)的診療一體化模式。這種治療模式不注重具體的病理改變或理化指標(biāo)改變，實(shí)際上是一種黑箱方法，診斷上司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著，利用人體巨系統(tǒng)對(duì)負(fù)反饋（對(duì)證治療）的自主調(diào)節(jié)，而無(wú)診療分離或診療滯后之弊，在對(duì)未知世界的探索中具有更重要的價(jià)值。

1.3 病證鈐轄與辨證細(xì)化 《諸病源候論》集隋以前分科細(xì)化之大成，對(duì)內(nèi)、外、婦、兒71類(lèi)疾病的1 739個(gè)證候分別論述，每科之中又從病因、病理、臟腑、癥狀分類(lèi)，這種以科統(tǒng)病、以病統(tǒng)證的病證分類(lèi)方法極大地影響了中醫(yī)學(xué)科分類(lèi)?！肚Ы鸱健贰锻馀_(tái)秘要》多引該書(shū)的病機(jī)內(nèi)容、《太平圣惠方》《普濟(jì)方》均按該書(shū)體例編撰目次，以病鈐證、按證索方的撰列方法擴(kuò)展到臨證諸科。

宋元時(shí)期發(fā)展了病因辨治方法?！度驑O病一方論》“因脈以識(shí)病，因病以辨證，隨證以施治”“凡治病，須先識(shí)因，不知其因，病源無(wú)目”，仍依托疾病進(jìn)行辨證，但將證作為施治的主體，且病因提到辨病的首位，這為“以證統(tǒng)病”提供了病因?qū)W依據(jù)。

“儒之門(mén)戶分于宋，醫(yī)之門(mén)戶分于金元”，病機(jī)辨治方法得以發(fā)展。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》完善五運(yùn)六氣病機(jī)，將復(fù)雜的病證統(tǒng)領(lǐng)為十一類(lèi)，“以病氣為本，受病經(jīng)絡(luò)臟腑謂之標(biāo)也”，實(shí)際上已按病機(jī)統(tǒng)識(shí)疾病;張子和提倡“病因邪生，證由邪定”。至張景岳強(qiáng)調(diào)“有者求之，無(wú)者求之;盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的病機(jī)分析法，強(qiáng)調(diào)辨證亦應(yīng)辨“無(wú)是證”?！盁o(wú)者求之”是對(duì)病機(jī)辨證的高度抽象，也是以證統(tǒng)病的理論依據(jù)。

在病證結(jié)合、平脈辨治、病因辨證、病機(jī)辨證基礎(chǔ)之上，中醫(yī)學(xué)逐步形成了因—機(jī)—證—治的診療思路和理—法—方—藥的診治體系。以《證治匯補(bǔ)》編排為例，先按三因和人體部位分門(mén)，每門(mén)下列病證，每證之下“先以病因，詳標(biāo)本也;次以外候，察病狀也;次條目，審經(jīng)絡(luò)也;次辨證，決疑似也;次脈象，憑折衷也;次治法，調(diào)虛實(shí)也;次劫法，垂奇方也，次用藥，搘入門(mén)也;續(xù)以附癥，博學(xué)問(wèn)也;終以方劑，與繩墨也”，這映射出近代以前中醫(yī)學(xué)以病鈐證、按證索方學(xué)科分類(lèi)邏輯。同時(shí)，古人以病分類(lèi)而隨證治之，隨著中醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)需要明確病與證的地位，引發(fā)了建國(guó)后證候的理論研究與爭(zhēng)鳴。

2 現(xiàn)代證病關(guān)系的理論研究

2.1 證病之辨 “辨證論治”一詞出于章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝·論景岳全書(shū)》，作為固定的中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)始于1955年任應(yīng)秋《中醫(yī)辨證論治的體系》，明確指出中醫(yī)的證候是施治的標(biāo)準(zhǔn)，是治療的關(guān)鍵，首倡“辨證論治”為中醫(yī)的辨治體系。秦伯未指出傷寒論和金匱要略的基本精神就是“辨證論治”。此后朱顏、朱式夷、蒲輔周等先后撰文呼應(yīng)“辨證論治”，使證候分化成為一個(gè)獨(dú)立的概念[3]。

病證在辨治過(guò)程中的作用，朱良春認(rèn)為證是疾病反映出來(lái)的現(xiàn)象，病是證產(chǎn)生的根源，兩者互相啟示。沈自尹認(rèn)為辨證與辨病應(yīng)相結(jié)合，關(guān)鍵在于如何辨別現(xiàn)象與本質(zhì)，應(yīng)用病證結(jié)合思維“無(wú)病從證”與“無(wú)證從病”提高臨床療效。趙錫武指出病為本為體，證為末為象，病因體異，藥隨證變，辨別清楚這兩點(diǎn)才是做到辨證論治，“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證則有如皮之不存毛將焉附”“病不變而證常變，病有定而證無(wú)定，故辨證不能離開(kāi)病之本質(zhì)”“只有辨病明確，才能識(shí)證分明”。陸廣莘則認(rèn)為把證歸屬于病是戰(zhàn)略觀念失誤，證是醫(yī)學(xué)對(duì)象的整體邊界效應(yīng)。這也反映了中醫(yī)耆宿之中，對(duì)于病與證在辨治中誰(shuí)處于主體地位、誰(shuí)處于從屬地位，也一直存在著爭(zhēng)鳴。

2.2 辨證論治方法體系與病證結(jié)合 與病證關(guān)系討論分不開(kāi)的是對(duì)辨證方法體系的思考[4-5]。陳可冀首倡、沈自尹明確提出了微觀辨證，朱文峰提出了證素辨證、暢達(dá)提出了湯方辨證、嚴(yán)世蕓提出了藏象辨證、周仲瑛提出了病機(jī)辨證、王琦提出了“體病證結(jié)合”辨治思想，陳可冀院士倡導(dǎo)病證結(jié)合、以病統(tǒng)證，王永炎院士從象思維出發(fā)提出了病—象—候—證—方的方證相應(yīng)辨治體系。這些爭(zhēng)鳴實(shí)質(zhì)上仍源于對(duì)病證統(tǒng)合關(guān)系的思考，綜而言之，病證結(jié)合模式已逐漸成為中醫(yī)界的共識(shí)。

3 以證統(tǒng)病觀點(diǎn)的提出

毋庸諱言，病證結(jié)合理念既著眼于疾病內(nèi)在的病理改變，又兼顧疾病動(dòng)態(tài)演變與整體調(diào)整，是在辨證論治學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴、辨病辨證學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴之后的重大進(jìn)步。在病證結(jié)合研究中，主流認(rèn)識(shí)是以病統(tǒng)證。以病統(tǒng)證，既符合中醫(yī)學(xué)科體系數(shù)千年來(lái)病證方藥框架的構(gòu)建，也符合常規(guī)辨證環(huán)節(jié)從一般到特殊（疾病到證候）的演繹思維，整合了中醫(yī)和西醫(yī)的共同認(rèn)知，診治中有利于中西互補(bǔ)。70AECA57-D89E-499F-A1AF-B4C3D3F06C84

但不能忽視的是，一是此時(shí)“病”的概念已非傳統(tǒng)的中醫(yī)病名，而是西醫(yī)診斷明確的疾病，其關(guān)注點(diǎn)實(shí)際是西醫(yī)疾病，并非動(dòng)態(tài)變化的證候，觀測(cè)的實(shí)際是疾病的橫斷面而非縱向的發(fā)展過(guò)程;二是以病統(tǒng)證基于西醫(yī)疾病診斷而產(chǎn)生臨床證據(jù)，如疾病診斷不清則其實(shí)證性會(huì)受到局限;三是在疾病發(fā)展演變過(guò)程中，有其相對(duì)固定的病理基礎(chǔ)，如風(fēng)寒是急性支氣管炎、慢阻肺急性發(fā)作、肺心病的共同病機(jī)，病證之間是同質(zhì)性和異質(zhì)性的統(tǒng)一，即病機(jī)相類(lèi)而病情有異，在認(rèn)識(shí)和治療當(dāng)中應(yīng)當(dāng)遵循異病類(lèi)證、異病類(lèi)治的原則，如仲景“套路”辨治思維中，先后用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏仁湯治療支飲的不同病證，若用以病統(tǒng)證的思維，則辨治過(guò)程中未免有支離之感。以病統(tǒng)證在同證異病的情況下，對(duì)虛實(shí)的變化、病位的變化、病勢(shì)的變化、主癥的變化、兼證的變化的處理較為支絀;四是以病統(tǒng)證著眼于病，不利于證候中藥的研制。

本世紀(jì)初，倡導(dǎo)以證統(tǒng)病的聲音漸興。如程?hào)|旗倡導(dǎo)臨床診斷應(yīng)以證統(tǒng)病，以全面真實(shí)地反映患者的狀態(tài)[6];郭振球倡導(dǎo)用主訴辨證法以證統(tǒng)病、以病統(tǒng)論、以論統(tǒng)案[7];焦一鳴倡導(dǎo)以證統(tǒng)病的臨床分科[8]、鐘文、鄭曉梅等倡導(dǎo)以證統(tǒng)病實(shí)現(xiàn)共病管理[9-10];李建生倡導(dǎo)以證統(tǒng)病、異病類(lèi)治、類(lèi)證類(lèi)治，并以風(fēng)寒證肺系類(lèi)病為例予以呈現(xiàn)[11-13]。以證統(tǒng)病在中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)治療學(xué)、中醫(yī)學(xué)科分類(lèi)等領(lǐng)域的作用正逐步引起學(xué)者的關(guān)注。

4 以證統(tǒng)病的推廣意義

4.1 基于“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)方法 以病統(tǒng)證的臨床研究往往有嚴(yán)格的病證納入排除標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)策略準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)該病證，這樣確實(shí)可以獲得點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的高質(zhì)量臨床依據(jù)，但在臨床中這樣的患者畢竟是少數(shù)，結(jié)論的外延性不強(qiáng)。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，病情是不斷演變發(fā)展的，隨著體質(zhì)、自然界的變化，相同病機(jī)也會(huì)產(chǎn)生不同轉(zhuǎn)歸，因此病機(jī)相類(lèi)、序貫發(fā)作、具有接續(xù)性的疾病往往是臨床診治的實(shí)際情況。在研究對(duì)象著眼于病證的動(dòng)態(tài)變化時(shí)，因平臺(tái)式設(shè)計(jì)所針對(duì)的研究對(duì)象可以是多個(gè)疾病多個(gè)證候，干預(yù)方法可多元化選擇，采用平臺(tái)式的母方案設(shè)計(jì)會(huì)更接近真實(shí)世界的中醫(yī)實(shí)踐。

母方案設(shè)計(jì)既往主要應(yīng)用在腫瘤臨床研究中。包括竹籃式設(shè)計(jì)、傘式設(shè)計(jì)和平臺(tái)式研究[14]。其中，平臺(tái)式母方案設(shè)計(jì)的理念可將“以證統(tǒng)病”理念嵌入整個(gè)方案，將具有相類(lèi)病機(jī)的一類(lèi)疾病作為研究對(duì)象，用多元化的干預(yù)方案應(yīng)對(duì)多因素的病證系統(tǒng)，通過(guò)一體化設(shè)計(jì)、優(yōu)化整合病例資源與干預(yù)策略、回答更多醫(yī)學(xué)問(wèn)題。項(xiàng)目組開(kāi)展的國(guó)家重點(diǎn)研究計(jì)劃項(xiàng)目便是以穩(wěn)定性心絞痛——急性心梗——心力衰竭作為研究對(duì)象，采用平臺(tái)式母方案研究的實(shí)例，以氣虛痰瘀這一病理基礎(chǔ)統(tǒng)領(lǐng)心臟象重大疾病的全病程，再按病情、按分期、按兼證予以干預(yù)[15]。

母方案設(shè)計(jì)通過(guò)對(duì)同類(lèi)病機(jī)疾病干預(yù)方案的有效整合，可獲得多對(duì)多的臨床證據(jù)：既可觀測(cè)長(zhǎng)病程中各證候要素的消長(zhǎng)與演變，也可觀測(cè)各干預(yù)方案的確實(shí)療效，還可觀測(cè)疾病演進(jìn)變化中各對(duì)證干預(yù)方案“伏其所主而先其所因”的“既病防變”療效，能夠得到更符合中醫(yī)證候本質(zhì)與證治規(guī)律的研究結(jié)論?？梢哉f(shuō)，這種以病機(jī)相類(lèi)的同證候系疾病為切入點(diǎn)“以證統(tǒng)病”的平臺(tái)式設(shè)計(jì)，既符合臨床疾病的發(fā)展規(guī)律，又符合證候多因素漲落、動(dòng)態(tài)時(shí)空演進(jìn)的特點(diǎn)，得出的臨床證據(jù)具有更理想的外延性。

4.2 以證統(tǒng)病與復(fù)雜疾病的辨治 臨床實(shí)踐中不僅病證隨時(shí)間而演進(jìn)，患者罹患多系統(tǒng)疾病的情況更是常見(jiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以分析還原論為基本思維方式，異病診治分屬不同科系，對(duì)癥治療、對(duì)因治療和線性思維難以解決病證的時(shí)空演繹問(wèn)題，對(duì)于功能性疾病、新發(fā)疾病更是力所不逮。這個(gè)舞臺(tái)給了“以證統(tǒng)病”充分的發(fā)揮空間。

證候是意象思維的產(chǎn)物。古人既法象天地，又法則隨時(shí)間變化的各階段的現(xiàn)象、表象、征象和整體印象。證候作為具有組群特征的自然整體，不僅是癥狀體征的表象，也代表其內(nèi)因和外因共同作用下的支配規(guī)律，具有豐富性、變動(dòng)性和自身規(guī)律性?！熬觿t觀其象，動(dòng)則觀其變”，既是中國(guó)古代哲學(xué)思維對(duì)變易的看法，也是中醫(yī)辨證論治的重要認(rèn)知方法。氣、機(jī)、象、證、病在醫(yī)學(xué)和理學(xué)中如是論述：“幾（機(jī)）者動(dòng)之微”“機(jī)者，象見(jiàn)而未形也”“凡象皆氣也”“徵者，證也……言行于隱微而聞達(dá)挺箸于外”“百病生于氣”“一氣偶愆，即能成病”。梳理起來(lái)，即一元正氣運(yùn)動(dòng)變化（即“機(jī)”），呈現(xiàn)為變動(dòng)的癥狀體征（“象”），可以認(rèn)知為有內(nèi)在聯(lián)系的征象群（“證”），氣運(yùn)動(dòng)變化失常即導(dǎo)致疾病發(fā)生。動(dòng)而不居的氣是始動(dòng)因素，其呈現(xiàn)的整體的運(yùn)動(dòng)變化發(fā)展的象是中醫(yī)辨治的著眼點(diǎn)。因此可以說(shuō)，以證統(tǒng)病是據(jù)象辨證、據(jù)證言病、病證結(jié)合思路的凝練和總結(jié)，體現(xiàn)的是中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知特點(diǎn)。

復(fù)雜疾病的“象”并不都是羚羊掛角無(wú)跡可尋的。一是借助傳統(tǒng)的辨證方法與辨證體系，將看似分散的癥狀歸于臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等辨證方法體系，明確其證候診斷，結(jié)合病情制定整體治法，再根據(jù)其主癥、程度、兼證等制定方藥加減，這一思路對(duì)復(fù)雜疾病的以證統(tǒng)病辨治具有普適性。二是抓主癥、辨方證，以求病證體方相應(yīng)，這適用于臨床表現(xiàn)應(yīng)于經(jīng)方主癥，結(jié)合辨體質(zhì)、辨病機(jī)在經(jīng)方上加減的情形。如一壯年男子，主訴為過(guò)敏性鼻炎伴泄利廿年許、遇風(fēng)寒勞累加重、咽喉腫痛、口干、便不爽、手足不溫、舌偏紅苔淡黃，診其脈沉，在西醫(yī)看來(lái)需在耳鼻喉科、消化科、呼吸科就診，在八綱辨證則寒、熱、虛、實(shí)、表、里錯(cuò)雜，投以麻黃升麻湯原方一周諸癥愈可，即是熟悉該湯方證的緣故。三是借助信息學(xué)思維降維升階，將貫穿疾病發(fā)展始終的證候要素作為主要抓手制定疾病治則，根據(jù)證候要素在證候中的貢獻(xiàn)度予以對(duì)證治法，分析證候病機(jī)因果聯(lián)系預(yù)判病情演變規(guī)律，從而合理用藥干預(yù)病情轉(zhuǎn)歸，利用SEM模型研究穩(wěn)定性心絞痛的證候進(jìn)而制定病程各階段證候的治法方藥即體現(xiàn)這一思路[16]。四是對(duì)合并病辨治的證候?qū)W與治則治法研究的啟示，從認(rèn)識(shí)合并病的證候要素、證候特征、證候構(gòu)成比、證候演變規(guī)律出發(fā)，據(jù)象辨證，據(jù)證言病，清晰把握其整體的病程演變和致病因素的變化，以貫穿合并病發(fā)展全程的證候要素作為主要矛盾以證統(tǒng)病，再針對(duì)該病程證候特點(diǎn)設(shè)計(jì)相關(guān)治法，繞開(kāi)病因而從證因，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，從而動(dòng)態(tài)、法象地認(rèn)知和治療多因混雜的合并病。70AECA57-D89E-499F-A1AF-B4C3D3F06C84

4.3 以證統(tǒng)病與中醫(yī)特色臨床管理 中醫(yī)院現(xiàn)行的臨床管理制度多借鑒西醫(yī)院制度“移植”而來(lái)，其間的“水土不服”之處便與“以病統(tǒng)證”和“以證統(tǒng)病”思維之異有關(guān)聯(lián)。例如，純中醫(yī)臨床路徑使用和推廣中確實(shí)存在一定困難，其中便有傳統(tǒng)中醫(yī)不認(rèn)可西醫(yī)疾病診斷、更認(rèn)為臨床路徑有固化之嫌、不符合中醫(yī)“辨證論治”的原則有關(guān)[17-18]。目前國(guó)家正在推廣的按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）預(yù)付費(fèi)制度以臨床路徑管理為基礎(chǔ)，同樣要求首先明確西醫(yī)診斷，這也為中醫(yī)臨床管理提出了新的課題。

事實(shí)上，臨床管理中以病統(tǒng)證并無(wú)可厚非。正如前文所述，以病鈐證、按證索方確實(shí)是中醫(yī)學(xué)科架構(gòu)的主要方式，有綱目分明、條分理析的優(yōu)點(diǎn)。但是，如何通過(guò)科學(xué)臨床管理，更全面地體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的學(xué)術(shù)特點(diǎn)、如何體現(xiàn)中醫(yī)“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)、如何評(píng)價(jià)中醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量和績(jī)效、以至如何通過(guò)更全面的醫(yī)事管理制度保障中醫(yī)學(xué)的文化自信，關(guān)乎中醫(yī)存續(xù)?！八街梢怨ビ瘛?，以證統(tǒng)病的框架可在現(xiàn)有“以病統(tǒng)證”為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)框架基礎(chǔ)上，提供另一種并行思路。

以證統(tǒng)病臨床管理體系的構(gòu)建需要解決很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)、辨證方法與辨證體系的界定、病證的融合、病情輕重的劃分、以證統(tǒng)病分類(lèi)節(jié)點(diǎn)的確立、體質(zhì)的判定、療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的計(jì)算等，但這一臨床管理體系的建立對(duì)于中醫(yī)學(xué)科在臨床的良性存續(xù)與發(fā)展確實(shí)必要。比如，證候診斷與辨證固然是學(xué)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，但從據(jù)象辨證出發(fā)，以相互聯(lián)系緊密的癥狀群作為病歷的診斷對(duì)象，無(wú)論是采用傳統(tǒng)辨證體系，還是直辨方證，抑或采用證素應(yīng)證組合思維，都不失體現(xiàn)了“辨證”的本意。比如患者同時(shí)罹患冠心病、膽石癥、腎積水、肝功能不全等，復(fù)夾外感，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽黃痰、胸痛徹背、脅肋右腰疼痛、納差、口苦、便干，舌暗淡、舌下絡(luò)脈發(fā)紺、苔黃滑厚膩根部芒刺、脈弦滑數(shù)，如對(duì)癥對(duì)因治療需要?jiǎng)佑眯膬?nèi)科、消化科、神內(nèi)科、感染科、呼吸科等多學(xué)科會(huì)診，但據(jù)象辨證，采用六經(jīng)辨證與病因辨證結(jié)合的辨證方法，實(shí)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病、痰熱瘀毒痹阻心脈，用大柴胡湯合小陷胸湯加虎杖、內(nèi)金、茵陳、丹參調(diào)治一周，諸癥大減。這也說(shuō)明以證統(tǒng)病的診治思路，確實(shí)可以有效減輕患者病痛，同時(shí)減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

這個(gè)病例如用信息管理系統(tǒng)，界面可用癥狀—辨證方法與體系—病機(jī)（或主證、兼證）—中西醫(yī)診斷—病情判斷（包括病情輕重、病勢(shì)轉(zhuǎn)歸、個(gè)體差異等）—中醫(yī)治法—中醫(yī)處方（主方與加減）逐級(jí)呈現(xiàn)。在探索階段，一是可選擇純中醫(yī)門(mén)診和中醫(yī)治療為主的病房（如經(jīng)方病房或純中醫(yī)醫(yī)院）作為試點(diǎn)單位。二是可選擇功能性疾病、病因不明的疾病、多因夾雜但診斷明確的復(fù)雜疾病作為以證統(tǒng)病的初步試點(diǎn)病種。三是應(yīng)由學(xué)科帶頭人等專(zhuān)家為象證診斷（包括癥狀、證型）、治療方案（包括治則治法）、顯著差異（如病情判斷）等進(jìn)行充分論證，確定中醫(yī)臨床管理的基本數(shù)據(jù)來(lái)源。在此基礎(chǔ)上，尋找合理的指標(biāo)作為中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)生報(bào)告和患者報(bào)告），構(gòu)建合理評(píng)價(jià)中醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效的指標(biāo)體系（包括醫(yī)療能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量）。

DRGs自提出以來(lái)經(jīng)40年方形成應(yīng)用規(guī)模，中醫(yī)特色的臨床管理模式形成殊非一日之功。相信在以證統(tǒng)病理念的設(shè)計(jì)下，中醫(yī)學(xué)也會(huì)不斷優(yōu)化臨床路徑，真正體現(xiàn)中醫(yī)治法的簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，逐步探求醫(yī)學(xué)資源消耗和臨床療效保障的平衡點(diǎn)，逐步建立符合中醫(yī)辨證特點(diǎn)的臨床管理模式。

5 以證統(tǒng)病 新星冉升

如果把病比作一條河流，那么證候可以認(rèn)為是河流的分段流域，積水成淵，眾流成海，故以候?yàn)樽C、因證成病（因，在此既有憑藉、依據(jù)之意，亦有積累、經(jīng)由之意）。河流有流域上下，證候有動(dòng)態(tài)變化;河流有主流支流，證候有主證兼證;深水有湍流暗涌，證有真假虛實(shí);水勢(shì)有急緩深淺，病勢(shì)有緩急輕重;眾流匯于主流，百川終東到海，普適性病機(jī)貫穿病程始終……非涓滴無(wú)以成海，非因證無(wú)以成病，癥機(jī)相因，證病相映，因此以證統(tǒng)病是從時(shí)空發(fā)展的角度，縱向認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展變化的一種思維方式。逝水不息，中醫(yī)原創(chuàng)思維的天河星辰代序，以證統(tǒng)病恰如一顆新星，在病證結(jié)合的星野交輝。這種思維方式，在循證中醫(yī)藥臨床研究設(shè)計(jì)、復(fù)雜疾病辨治、中醫(yī)特色臨床管理等方面大有可為、可啟先路。

參考文獻(xiàn)

[1]趙鴻君.“五經(jīng)”《爾雅》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》病癥名詞的比較研究[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[2]尤虎.從“病證時(shí)體”四個(gè)維度解讀張仲景臨床思維及其應(yīng)用[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[3]封靜.證候規(guī)范研究的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程與趨勢(shì)[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2006.

[4]王永炎.完善中醫(yī)辨證方法體系的建議[J].中醫(yī)雜志，2004，45（10）：729-731.

[5]徐浩.從傳統(tǒng)辨證體系及其現(xiàn)代發(fā)展談中醫(yī)臨床辨證思維[A].中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)仲景醫(yī)學(xué)分會(huì).全國(guó)經(jīng)方高級(jí)論壇貴陽(yáng)行中華國(guó)醫(yī)心血管專(zhuān)科經(jīng)方大師研修班論文選集[C].中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)仲景醫(yī)學(xué)分會(huì)：中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)，2017：8.

[6]程?hào)|旗.略論以證統(tǒng)病的診治思路[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2002：21（5）：34-35.

[7]郭振球.“主訴辨治法”以證統(tǒng)病[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28（1）：1-3.

[8]焦一鳴，王放，付小紅.以證分科可行性探討[J].新中醫(yī)，2012，44（6）：3-5.

[9]Liu DL，Chu SF，Li HL，et al.Relationship between Free Fatty Acid Spectrum，Blood Stasis Score，and Macroangiopathy in Patients with Type 2 Diabetes[J].World J Tradit Chin Med，2018，4（1）：28-35.

[10]鄭曉梅.從“以證統(tǒng)病”治療老年共病合并消化不良論共病管理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018，34（25）：102，118.

[11]李建生.基于病證結(jié)合模式重視以證統(tǒng)病的診療形式[J].中醫(yī)雜志，2011，52（7）：558-561.

[12]李建生，姚建平.重視異病類(lèi)證與異病類(lèi)治的診療思維方式[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26（9）：1056-1057.

[13]李建生.風(fēng)寒證肺系病類(lèi)證類(lèi)治[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2019，34（4）：679-681.

[14]胡嘉元，張曉雨，趙晨，等.母方案設(shè)計(jì)用于冠心病中醫(yī)藥防治方案循證優(yōu)化的思路和實(shí)施方法[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2019，19（1）：102-106.

[15]趙晨，張曉雨，胡嘉元，等.中醫(yī)同證候系疾病臨床研究母方案設(shè)計(jì)方法[J].中醫(yī)雜志，2018，59（2）：111-115.

[16]李涵.結(jié)構(gòu)方程模型在冠心病證候研究中的應(yīng)用[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[17]范一群，陳園，何亦斌，等.DRGs在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2019，26（6）：545-548.

[18]趙鑫，王階，陳光.中醫(yī)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2019，39（2）：44-46.

（2019-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）70AECA57-D89E-499F-A1AF-B4C3D3F06C84