張 誠(chéng)， 楊玉龍， 胡 海， 趙 剛

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120）

全覆膜自膨式可回收金屬支架 （full-covered self-expanding removable metal stents,FCSERMS）除治療傳統(tǒng)意義上的膽管良、惡性狹窄外[1-2]，也可用于內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后難以控制的出血[3-4]。本文報(bào)道1例病人FCSERMS術(shù)后6個(gè)月發(fā)生十二指腸乳頭遲發(fā)性出血的診治。

病例：男，84歲，因內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）后3個(gè)月，嘔血及便血1 d入院。6個(gè)月前因膽總管結(jié)石及膽管狹窄行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP）治療，順利取出結(jié)石后放置FCSERMS（見(jiàn)圖1）。3個(gè)月前因急性化膿性膽管炎非手術(shù)治療無(wú)效而行PTCD后好轉(zhuǎn)。入院前1 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)鮮血及血塊，無(wú)其他不適癥狀。入院時(shí)黑便，伴頭暈、心慌、乏力。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mmHg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，嘴唇略蒼白，貧血貌，PTCD管內(nèi)見(jiàn)豆油色膽汁流出，未見(jiàn)引流管鮮血。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、脾區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音亢進(jìn)，7次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 （white blood cell,WBC）11×109/L， 中性粒細(xì)胞（neutrophils,N）73.1%，紅細(xì)胞 （red blood cell,RBC） 2.92×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin,HGB）91 g/L，紅細(xì)胞壓積 （hematocrit,HCT）27%，血小板計(jì)數(shù)（platelet counts,PLT）155×109/L，總蛋 白 （total protein,TP）53.4 g/L，白 蛋 白 （albumin,ALB）26.2 g/L，總膽紅素（total bilirubin,TBIL）21.2 umol/L，結(jié)合性膽紅素（conjugated bilirubin,BC）0，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）30 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （aspartate aminotransferase,AST） 19 U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）73 U/L，γ-谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 移 酶 （gamma-glutamyl transpeptidase,GGT）175 U/L，血淀粉酶/脂肪酶、電解質(zhì)及凝血功能無(wú)明顯異常。

圖1 內(nèi)鏡置入FCSERMS

圖2 首次胃鏡檢查未見(jiàn)出血點(diǎn)

病人入院后靜脈給予止血藥（氨甲苯酸、酚磺乙胺）、維生素K1及維生素C。生長(zhǎng)抑素靜脈泵入，經(jīng)PTCD管持續(xù)滴注凝血酶凍干粉及腎上腺素稀釋液，同時(shí)輸血治療。急診胃鏡檢查未見(jiàn)胃、十二指腸糜爛及潰瘍，上消化道無(wú)出血點(diǎn)。FCSERMS無(wú)膽泥及食糜附著，支架內(nèi)見(jiàn)豆油色膽汁流出（見(jiàn)圖2）。入院第2天復(fù)查血常規(guī)示：WBC升高 （WBC 13.4×109//L），N%70.5%，RBC 等繼續(xù)降低 （RBC 2.38×1012/L，HGB 72 g/L，HCT 21.52%），PLT 降低（PLT 135×109/L）。 病人黑便2次，未再嘔血。繼續(xù)予以輸血、止血及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。入院后第3天再次嘔血 2次，約1 000 mL。急診胃鏡檢查示胃及十二指腸積血。FCSERMS外的原內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy,EST）部位可見(jiàn)活動(dòng)性出血（見(jiàn)圖3）。十二指腸鏡下采用高頻電凝及注射腎上腺素止血失敗。中轉(zhuǎn)介入治療胃十二指腸動(dòng)脈造影，見(jiàn)胰十二指腸動(dòng)脈弓區(qū)域出血染色表現(xiàn)（見(jiàn)圖4），遂行胃十二指腸動(dòng)脈弓栓塞術(shù)（見(jiàn)圖5）。經(jīng)介入動(dòng)脈栓塞術(shù)后，病人未再嘔血，術(shù)后第 4天復(fù)查血常規(guī)：WBC 未升高（WBC 6.7×109/L），N%80.7%，RBC 等未繼續(xù)下降 （RBC 2.94×1012/L，HGB 89 g/L，HCT 25.82%，PLT 205×109/L）。

圖3 二次胃鏡見(jiàn)乳頭根部活動(dòng)性出血

圖4 動(dòng)脈造影見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈弓區(qū)域出血染色

圖5 胃十二指腸動(dòng)脈弓栓塞

討論：出血是EST最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.20%～1.07%[5]。內(nèi)鏡介入是治療遲發(fā)性出血的首選。止血措施包括：黏膜下注射腎上腺素、留置金屬夾、高頻電凝及氣囊壓迫止血，其中以黏膜下注射腎上腺素最常用，有效率達(dá)90%以上[6]。經(jīng)內(nèi)鏡置入FCSERMS治療EST出血是近年來(lái)的一種新方法，通過(guò)自身張力壓迫出血部位進(jìn)而達(dá)到止血目的。與其他止血方法相比，內(nèi)鏡置入FCSERMS基本不受腸蠕動(dòng)及出血對(duì)視野的影響，而與普通覆膜金屬支架不同，F(xiàn)CSERMS置入后仍可完整回收[3-4]。如內(nèi)鏡下止血失敗，只能選擇開(kāi)腹或血管栓塞手術(shù)。

FCSERMS是目前治療膽漏、良惡性膽管狹窄的方法之一。術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生主要是支架壓迫胰管開(kāi)口引起的急性胰腺炎、壓迫膽囊管引起的急性膽囊炎以及腸道內(nèi)容物反流及膽汁淤積堵塞支架引起的急性膽管炎、肝膿腫及梗阻性黃疸[6]。但未見(jiàn)FCSERMS術(shù)后遲發(fā)性出血的報(bào)道。為降低EST所致乳頭出血的發(fā)生，本例病人于入院前6個(gè)月置入FCSERMS，術(shù)前采取較小切開(kāi)的EST及球囊擴(kuò)張取石。圍術(shù)期未出現(xiàn)乳頭出血[7]。病人術(shù)后3個(gè)月雖出現(xiàn)膽道系統(tǒng)感染，但經(jīng)PTCD治療后好轉(zhuǎn)，PTCD術(shù)后3個(gè)月其外引流管引流的膽汁均正常。病人亦無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，因此可除外膽系感染引起的膽道出血。經(jīng)內(nèi)鏡及介入血管造影確定出血點(diǎn)位于膽道金屬支架外的原EST切開(kāi)根部，出血的原因可能是病人乳頭較小，而金屬支架的持續(xù)張力導(dǎo)致沿乳頭切開(kāi)部位組織的乳頭慢性撕裂及炎癥侵襲所致。

對(duì)于本例FCSERMS置入術(shù)后乳頭切開(kāi)部位遲發(fā)性出血的治療，筆者的體會(huì)是：①FCSERMS術(shù)后遲發(fā)性出血主要與乳頭根部的感染及組織增生相關(guān)；②對(duì)于早期少量出血，應(yīng)予以禁食、禁水、抑酸、積極控制感染；③藥物治療效果不佳時(shí)，應(yīng)早期內(nèi)鏡檢查，確定出血部位，并予以內(nèi)鏡下止血治療；④由于胃鏡角度的限制，對(duì)于乳頭根部的觀察不及十二指腸鏡，因此優(yōu)先選擇十二指腸鏡檢查；⑤十二指腸鏡下止血包括針刀電凝止血、藥物注射止血及金屬夾止血；⑥內(nèi)鏡下止血失敗時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇介入止血。針對(duì)本例病人，其出血部位的組織炎性水腫明顯，局部潰瘍形成，組織較脆，注射及電凝止血效果較差，放置止血夾較困難，此時(shí)可先取出金屬支架，可能有利于止血夾的放置。但金屬支架取出時(shí)可能加重乳頭損傷，且對(duì)于水腫潰瘍組織的鉗夾，金屬夾未必能獲得理想效果。因此，筆者直接選擇介入栓塞止血，并獲得良好效果。

筆者認(rèn)為，內(nèi)鏡置入FCSERMS是治療膽管良、惡性狹窄及EST后乳頭出血的有效方法，但術(shù)后仍有遲發(fā)性乳頭出血的可能。為降低FCSERMS所致膽道遲發(fā)性出血發(fā)生率，并保護(hù)乳頭括約肌功能，防止金屬支架取出后反流性膽管炎發(fā)生，可使用帶回收線的內(nèi)置FCSERMS，將整個(gè)支架放置于膽總管內(nèi)，而不越過(guò)乳頭[8]。