趙冉，施瑞華

0 引言

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于肽能神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一組少見異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于全身多處器官，其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤最常見[1]。由于消化內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)加深，美國(guó)一項(xiàng)基于全國(guó)人群數(shù)據(jù)的回顧性研究顯示截至2012年胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者（gastrointestinal pancreatic neuroendocrine neoplasm, GEP-NENs）發(fā)病率（6.98/10萬）較1973年（1.09/10萬）已增加了6.4倍[2]。近年來，國(guó)內(nèi)對(duì)GEP-NENs報(bào)道逐漸增多，一項(xiàng)單中心對(duì)成都地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GEP-NENs發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[3]。由于GEP-NENs的癥狀和體征不典型，臨床表現(xiàn)多樣，且內(nèi)鏡下缺乏典型的診斷特征，主要通過組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)明確診斷[4]，但由于此方法檢測(cè)成本高，且對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求嚴(yán)格，因此近年來多項(xiàng)研究旨在探尋更簡(jiǎn)便易行的診斷方法。全身炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答與腫瘤發(fā)展密切相關(guān)，外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio, NLR）及血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio, PLR）作為重要的炎性反應(yīng)指標(biāo)，已被多次報(bào)道與胃腸道及婦科腫瘤診斷及預(yù)后相關(guān)。本研究通過測(cè)定95例GEP-NENs患者外周血NLR、PLR水平，探討其在GEP-NENs患者中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2018年9月就診于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)證實(shí)為GEPNENs患者共95例，排除合并血液系統(tǒng)疾病、感染、近期使用促白細(xì)胞及血小板藥物及其他腫瘤病史。其中男53例、女42例，年齡22～80歲，平均（55.81±13.88）歲。選取慢性淺表性胃炎患者97例，其中男54例、女43例，年齡22～89歲，平均（57.24±14.15）歲，另外選取健康體檢者106例為正常對(duì)照組，其中男62例、女44例，年齡32～74歲，平均（56±11.22）歲。三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.900、0.711）。

1.2 主要儀器及試劑

采集受試者清晨空腹靜脈血2 ml于EDTA-K2抗凝管中混勻，4 h內(nèi)使用日本SYSMEX公司生產(chǎn)的XE-2100血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)血細(xì)胞參數(shù)，采用EXCEL表格分別計(jì)算NLR及PLR。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

ROC曲線下面積（AUC）≤0.5表示試驗(yàn)無診斷價(jià)值；0.5＜AUC≤0.7表示診斷準(zhǔn)確性較低；0.7＜AUC≤0.9表示診斷準(zhǔn)確性中等；0.9＜AUC≤1.0表示診斷具有較高的準(zhǔn)確性。以最大約登（Youden）指數(shù)對(duì)應(yīng)的NLR/PLR檢測(cè)值作為cutoff值，Youden指數(shù)=敏感度+特異性-1。采用美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）提出的TNM分期（2010年第7版）方法對(duì)GEP-NENs進(jìn)行分期[5]。采用2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類方法將NENs分為3級(jí)[6]：G1級(jí)，核分裂相數(shù)＜2/10高倍視野和（或）Ki67指數(shù)≤2%；G2級(jí)，核分裂相數(shù)2～20/10高倍視野和（或）Ki67指數(shù)3%～20%；G3級(jí)，核分裂相數(shù)＞20/10高倍視野和（或）Ki67指數(shù)＞20%。GEPNENs按發(fā)病部位分為前腸、中腸及后腸，前腸指腫瘤發(fā)生于食管、胃、十二指腸及胰腺；中腸指腫瘤發(fā)生于闌尾、空/回腸、盲腸及升結(jié)腸；后腸指腫瘤發(fā)生于遠(yuǎn)端大腸及直腸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析及Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)價(jià)NLR及PLR對(duì)GEP-NENs的診斷價(jià)值。NLR、PLR與腫瘤分級(jí)相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間外周血NLR及PLR比較

GEP-NENs組、慢性胃炎組及健康對(duì)照組的NLR分別為（2.51±1.32）、（2.47±1.28）、（1.75±0.59）；三組的PLR分別為（148.25±72.99）、（140.11±47.8）、（112.65±39.4）。GEP-NENs組NLR和PLR均高于慢性胃炎組及健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=27.08、26.31, P＜0.01），見圖1。此外，慢性胃炎組NLR和PLR也明顯高于健康對(duì)照組（t=5.14、4.48, P＜0.01）。

2.2 ROC曲線分析外周血NLR、PLR對(duì)GEP-NENs的診斷價(jià)值

NLR的曲線下面積（AUC）為0.674，95%CI:0.598～0.750，診斷界值為2.24，Youden指數(shù)為0.34，敏感度為48%，特異性為86%；PLR的AUC為0.671，95%CI: 0.596～0.747，診斷界值為156.85，Youden指數(shù)為0.30，敏感度為41%，特異性為89%。見圖2。

2.3 GEP-NENs患者外周血NLR及PLR與臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系

根據(jù)2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類方法將NENs分為3級(jí)，其中G1級(jí)61例，外周血NLR水平為（2.44±85.42），PLR水平為（141.99±69.38）；G2級(jí)14例，外周血NLR水平為（2.15±1.23），PLR水平為（132.29±52.34）；G3級(jí)20例，外周血NLR水平為（2.99±1.4），PLR水平為（178.55±89.46）。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，GEP-NENs患者外周血NLR、PLR與腫瘤分級(jí)無明顯相關(guān)性（P=0.287, r=0.110； P=0.136, r=0.154），見圖3。以NLR及PLR診斷GEP-NENs界值2.24及156.85為依據(jù)，將GEP-NENs患者分為高值組和低值組，高NLR值及低NLR值組分別為46及49例，高PLR值及低PLR值組分別為39及56例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，NLR及PLR與GEP-NENs各臨床病理參數(shù)無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表1。

圖1 三組外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和血小板與淋巴細(xì)胞比值比較Figure1 Comparison of peripheral blood NLR and PLR among three groups

圖2 外周血NLR、PLR診斷胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ROC曲線圖Figure2 ROC curves of peripheral blood NLR and PLR in diagnosis of gastrointestinal pancreatic neuroendocrine neoplasm

圖3 NLR、PLR與GEP-NENs患者病理分級(jí)的相關(guān)性Figure3 Correlation between NLR, PLR and pathological grade of GEP-NENs patients

3 討論

NLR及PLR作為炎性反應(yīng)系統(tǒng)的標(biāo)志物，近年來已被證實(shí)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中扮演著重要的角色，可作為腫瘤患者預(yù)后的因素。NLR及PLR值升高往往與人類多種腫瘤的晚期及預(yù)后不良相關(guān)[7-9]。炎性反應(yīng)時(shí)通過炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)、上調(diào)各種細(xì)胞因子、改善腫瘤微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、抑制凋亡以及誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移。此外，機(jī)體在炎性反應(yīng)時(shí)可通過未成熟的骨髓源性抑制細(xì)胞釋放一系列抑制性的免疫介質(zhì)[10]，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂及腫瘤免疫逃逸，影響造血系統(tǒng)功能，這一系列改變可體現(xiàn)在腫瘤患者外周血NLR、PLR值變化上。

表1 NLR及PLR與GEP-NENs患者臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系Table1 Relation between NLR/PLR and pathological parameters of GEP-NENs patients

腫瘤組織產(chǎn)生的趨化因子可將血液循環(huán)中的中性粒細(xì)胞吸引到腫瘤組織內(nèi)，這些浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞被稱為腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞（tumorassociated neutrophils, TAN）[11]，TAN可合成并分泌IL-1、IL-8、IL-12及TNF-α參與調(diào)控腫瘤發(fā)生發(fā)展[12]。腫瘤的免疫清除、免疫自穩(wěn)、免疫逃逸理論，提示機(jī)體免疫可能在腫瘤病理過程中發(fā)揮著重要的作用。淋巴細(xì)胞是機(jī)體的重要免疫細(xì)胞之一，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）是參與腫瘤局部免疫反應(yīng)的主要細(xì)胞之一，通過CD4+及CD8+發(fā)揮抗腫瘤作用。此外，機(jī)體通過增加血小板數(shù)量和活性在惡性腫瘤的形成、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮作用。近年來研究表明血小板可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、提高腫瘤細(xì)胞侵襲潛力、促進(jìn)癌細(xì)胞在血管中黏附滯留及轉(zhuǎn)移、協(xié)助腫瘤細(xì)胞免疫逃逸、促進(jìn)腫瘤血管生成并穩(wěn)定血管[13]。NLR、PLR作為全身炎性反應(yīng)的觀察指標(biāo)，可用于檢測(cè)體內(nèi)抗腫瘤和促腫瘤的免疫動(dòng)態(tài)平衡。

本研究結(jié)果顯示，GEP-NENs組NLR及PLR均高于慢性胃炎組及健康對(duì)照組（P＜0.01），而且慢性胃炎組NLR及PLR也明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01），提示外周血NLR及PLR變化趨勢(shì)與機(jī)體良惡性病變程度相關(guān)。ROC曲線分析顯示，NLR的AUC為0.674，敏感度為48%，PLR的AUC為0.671，敏感度為41%，提示外周血NLR及PLR對(duì)GEP-NENs診斷準(zhǔn)確性及陽性率均較低。此外，本研究中NLR及PLR與GEP-NENs患者腫瘤大小、分期、分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理參數(shù)無相關(guān)性，與馬欣俐[14]等報(bào)道外周血NLR及PLR與GEPNENs病理分型無關(guān)一致，提示NLR及PLR與GEPNENs的病情嚴(yán)重程度及惡性進(jìn)展無關(guān)。Zhou等[8]報(bào)道的薈萃分析顯示NLR值升高提示GEP-NENs預(yù)后較差（OS: P＜0.01, 95%CI: 1.96～4.76； RFS:P＜0.01, 95%CI: 2.04～5.32），而本研究顯示NLR及PLR與腫瘤患者病理分期及分級(jí)均無明顯聯(lián)系，故未行進(jìn)一步預(yù)后分析；且Zhou報(bào)道的薈萃分析納入患者多為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs），而本研究中胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者僅占11.58%（11/95），如進(jìn)一步論證NLR及PLR與GEP-NENs患者預(yù)后相關(guān)性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及采用前瞻性匹配的研究設(shè)計(jì)。

腫瘤可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生一系列非特異性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)及抗炎反應(yīng)間失去平衡，使炎性反應(yīng)向著促進(jìn)腫瘤方向發(fā)展。外周血NLR及PLR是一類非特異性炎性反應(yīng)，只需采集患者外周血進(jìn)行血常規(guī)參數(shù)分析即可獲得，簡(jiǎn)單便捷且不增加患者痛苦。既往多項(xiàng)研究表明外周血NLR及PLR水平升高與胃腸道腫瘤預(yù)后不佳具有相關(guān)性，因此推薦將NLR及PLR應(yīng)用于腫瘤患者臨床診療及病情評(píng)估，甚至提出通過抑制血小板對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行靶向治療。本研究回顧性分析外周血NLR及PLR檢測(cè)在GEP-NENs中的診斷價(jià)值，結(jié)果提示NLR及PLR對(duì)GEP-NENs診斷的準(zhǔn)確性及敏感度均較低，且對(duì)腫瘤分期及分級(jí)無明顯預(yù)測(cè)性，通過檢測(cè)血常規(guī)計(jì)算NLR及PLR診斷GEP-NENs無明顯參考價(jià)值。期待未來更大樣本量、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探索術(shù)前外周血NLR及PLR在GEP-NENs中應(yīng)用價(jià)值。