李武德

摘 要：2017年1月24日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等四部委聯(lián)合頒布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》?！吨笇?dǎo)意見》要求完善公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性?！吨笇?dǎo)意見》特別強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。本文結(jié)合墾利區(qū)人民醫(yī)院績(jī)效薪酬改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，淺談優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬制度改革的措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績(jī)效薪酬；改革

一、公立醫(yī)院績(jī)效薪酬改革存在問(wèn)題和難點(diǎn)

現(xiàn)階段條件下，公立醫(yī)院對(duì)員工全部薪金報(bào)酬還不能完全實(shí)行以績(jī)效薪酬考核辦法來(lái)分配。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位分類改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院為了增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，公立醫(yī)院多采取的是國(guó)家統(tǒng)一工資標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效工資相結(jié)合的薪酬分配制度。當(dāng)前公立醫(yī)院的績(jī)效薪酬分配制度模式存在的不足和困惑主要有：

（1）績(jī)效薪酬體系不夠科學(xué)合理?？?jī)效薪酬理論落后，許多人認(rèn)為績(jī)效薪酬只是根據(jù)收入，發(fā)放獎(jiǎng)金而已。很多公立醫(yī)院的薪酬分配制度往往以經(jīng)濟(jì)收入為中心，以創(chuàng)收的多少或創(chuàng)收的利潤(rùn)為中心設(shè)計(jì)醫(yī)院的薪酬分配制度，導(dǎo)致了醫(yī)院不可避免地出現(xiàn)了“逐利”現(xiàn)象，而且個(gè)別醫(yī)院還越來(lái)越明顯。

（2）績(jī)效薪酬總額不高，績(jī)效薪酬在醫(yī)務(wù)人員收入中的占比不高，績(jī)效薪酬的杠桿作用不明顯。

（3）績(jī)效薪酬考核制度還比較粗放，不夠全面。醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)不明確，非財(cái)務(wù)指標(biāo)減少，考評(píng)獎(jiǎng)懲的力度不足。

（4）穩(wěn)定財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚未建立。財(cái)政補(bǔ)助收入不到位，影響到了公立醫(yī)院薪酬制度深化改革。

二、優(yōu)化公立醫(yī)院績(jī)效薪酬的策略

（1）科學(xué)設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系

1.設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系要符合程序和原則

為了使設(shè)計(jì)的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系的完整性、科學(xué)性、合理性和可行性，要充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛征求職工意見，全員參與。要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得原則，實(shí)行編制內(nèi)外人員績(jī)效薪酬同等待遇的原則。要抓住關(guān)鍵點(diǎn)，合理劃分醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、管理、工勤等不同崗位的差異程度，績(jī)效薪酬上向臨床一線傾斜，向?qū)W科帶頭人傾斜，向五高（高才智、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任、高強(qiáng)度）人員傾斜。一般工勤人員的績(jī)效工資薪酬不高于醫(yī)、護(hù)、技、藥的平均的50%。

2.選擇科學(xué)的績(jī)效薪酬體系

公立醫(yī)院在核定的薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行自主分配，因此，科學(xué)設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系尤為關(guān)鍵。目前方法很多，如全成本核算法、關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計(jì)分卡法、病種指標(biāo)法等。這些辦法各有優(yōu)缺點(diǎn)。不論采用那辦法，設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系首先要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。通過(guò)多年的探索實(shí)踐，墾利區(qū)人民醫(yī)院已經(jīng)逐步建立起了以工作量獎(jiǎng)勵(lì)和可控成本管控為核算基礎(chǔ)績(jī)效薪酬體系，徹底廢除了收入減去支出=結(jié)余，再按照結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。工作量獎(jiǎng)勵(lì)就是把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作量多少、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小、技術(shù)因素、人才因素等，確定各個(gè)項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，把藥品項(xiàng)目、衛(wèi)生耗材項(xiàng)目剔除在獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)之外；可控成本管控就是把人力成本、科室可控成本為核算獎(jiǎng)勵(lì)。用公式可以表述為：各個(gè)核算中心績(jī)效工資薪酬={∑（工作量×項(xiàng)目工作量點(diǎn)數(shù)[1]×點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)）—可控成本}×綜合考核分值±其他考核項(xiàng)目。其中設(shè)計(jì)項(xiàng)目工作量點(diǎn)數(shù)是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。設(shè)計(jì)原則是完全拋棄項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的收入，以技術(shù)難度高低、勞動(dòng)強(qiáng)度大少、有效工作時(shí)間多少等因素設(shè)計(jì)。一般而言，技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)程度高、勞動(dòng)強(qiáng)度大、有效工作時(shí)間長(zhǎng)的項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)較高，反之就低。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員不積極開展的項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)較高，反之就低。為了鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，新技術(shù)、新項(xiàng)目的展初期設(shè)立的工作量點(diǎn)數(shù)也較高，以后隨著時(shí)間的推移，在兩年時(shí)間內(nèi)回歸正常。同時(shí)結(jié)合工作量增量獎(jiǎng)懲，即按照工作量與同期相比較的一種獎(jiǎng)勵(lì)和處罰措施。

通過(guò)實(shí)施新的績(jī)效薪酬辦法，原來(lái)一些工作量大、任務(wù)重而創(chuàng)收效益差的核算中心，其績(jī)效薪酬明顯上升。如小兒科，原來(lái)績(jī)效薪酬排在所有醫(yī)療核算中心的下游，實(shí)行新辦法后，排在了前三名。

3.建立符合科室的績(jī)效薪酬分配辦法

公立醫(yī)院都是實(shí)行的院科兩級(jí)管理，績(jī)效薪酬分配也實(shí)行院科兩級(jí)分配。因此，公立醫(yī)院還要根據(jù)科室和業(yè)務(wù)的不同特點(diǎn)編制科室二次分配指導(dǎo)意見或指南，幫助科室建立起了符合自身的科室績(jī)效薪酬分配方案。二次分配特別強(qiáng)調(diào)了公開透明、公平與差異原則。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等科室建立起了了以個(gè)人工作量與崗位、學(xué)歷、職稱、年限等要素相結(jié)合績(jī)效薪酬二次方案；在管理、工勤等部門，建立起了以崗位等級(jí)、職務(wù)等級(jí)為要素的科室績(jī)效薪酬二次分配辦法。

（2）科學(xué)核定公立醫(yī)院績(jī)效薪酬預(yù)算控制總額

1.科學(xué)核定公立醫(yī)院績(jī)效薪酬總額

醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，績(jī)效薪酬需要體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向。《指導(dǎo)意見》“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”。目前，個(gè)別地區(qū)已經(jīng)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的工資收入水平按照當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位工資水平的3倍，國(guó)家上普遍的標(biāo)準(zhǔn)是一般在3—5之間[1]。而目前多數(shù)公立醫(yī)院的薪酬水平不足2倍。墾利區(qū)人民醫(yī)院的2018年員工的人均薪酬大約是當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位工資水平的1.48倍（當(dāng)?shù)卣块T要求是1.5倍），與國(guó)際上普遍的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)?？?jī)效薪酬控制總額偏低，杠桿作用就不明顯。因此，科學(xué)核定公立醫(yī)院績(jī)效薪酬預(yù)算總額尤為重要?？?jī)效薪酬預(yù)算控制總額增加了，績(jī)效薪酬在醫(yī)務(wù)人員收入的占比就會(huì)自然提高，就會(huì)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，推動(dòng)公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。由于公立醫(yī)院是政府投資所辦，公立醫(yī)院要執(zhí)行政府的政策和指導(dǎo)意見。這就需要政府部門解放思想，出臺(tái)明確的政策支持。在總額范圍內(nèi)，由公立醫(yī)院按照上級(jí)要求，規(guī)范設(shè)計(jì)符合公立醫(yī)院自身的內(nèi)部績(jī)效薪酬考核體系。

2.科學(xué)核定發(fā)放限額

公立醫(yī)院績(jī)效薪酬限額核定以后，公立醫(yī)院按照上級(jí)各部門要求，結(jié)合自身實(shí)際，設(shè)計(jì)合理的內(nèi)部績(jī)效薪酬發(fā)放限額?！吨笇?dǎo)意見》“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。目前，根據(jù)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬實(shí)踐，一般掌握在當(dāng)期醫(yī)療收入的10%--25%之間（特別說(shuō)明，這里不是薪酬與收入掛鉤，也不會(huì)突破核定公立醫(yī)院績(jī)效薪酬總額）。也可以用采用工作量關(guān)鍵指標(biāo)法，確定當(dāng)期公立醫(yī)院的績(jī)效薪酬發(fā)放額。

（3）健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系，必須要有完善的考核評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)績(jī)效流程全程跟蹤?？己嗽u(píng)價(jià)機(jī)制中對(duì)科室、個(gè)人的評(píng)價(jià)指標(biāo)，必須以公益性為導(dǎo)向。將更多主觀性考核指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^性考核指標(biāo)，把上級(jí)衛(wèi)生部門對(duì)公立醫(yī)院的考核指標(biāo)，逐級(jí)分解到科室、個(gè)人，如醫(yī)務(wù)性占比、藥品收入占總收入比例、百元醫(yī)療消耗衛(wèi)生材料比、基藥+常藥占藥品總藥品銷售額比例、出院患者平均住院天數(shù)、住院人均費(fèi)用、門診人均費(fèi)用、輔助檢查陽(yáng)性率等等。把醫(yī)保政策和考核指標(biāo)，當(dāng)做高壓線，不可逾越的紅線。墾利區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施的是百分制的綜合考核辦法。，以醫(yī)院出臺(tái)的《科室（員工）績(jī)效管理目標(biāo)考核辦法》為總抓手，形成了“績(jī)效目標(biāo)成體系、績(jī)效管理無(wú)盲區(qū)、考核運(yùn)行有章法”工作流程。各個(gè)職能管理部門，對(duì)所管轄部門或項(xiàng)目每期進(jìn)行監(jiān)督檢查，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，與當(dāng)期科室、個(gè)人的績(jī)效薪酬掛鉤。對(duì)于收受紅包、回扣、服務(wù)態(tài)度、責(zé)任糾紛等，實(shí)施零容忍。

通過(guò)績(jī)效薪酬考評(píng)，藥品收入占總收入比例已經(jīng)從最高時(shí)的48.5%，下降到2018年的28.36%，住院患者平均天數(shù)為6.8天，患者次均費(fèi)用、醫(yī)保拒付率等指標(biāo)也大大降低，其他指標(biāo)也優(yōu)于前幾年。社會(huì)上流傳的“看病難、看病貴”說(shuō)法，在墾利區(qū)人民醫(yī)院是不存在的。

（4）建立穩(wěn)定和適度增長(zhǎng)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)院是典型的知識(shí)型密集組織。所需要投入人力成本和技術(shù)成本很大，且隨著醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)發(fā)展，更新?lián)Q代很快。公立醫(yī)院的收費(fèi)受到政府的嚴(yán)格管控，都是以公益性定價(jià)為先導(dǎo)。如何發(fā)揮公立醫(yī)院的最大社會(huì)公益價(jià)值，也是政府一直探索和最求的。但長(zhǎng)期醫(yī)療以來(lái)，受到市場(chǎng)因素和財(cái)力的影響，財(cái)政補(bǔ)償一直不足。公立醫(yī)院藥品（不含藥飲片）實(shí)行零差率銷售后，財(cái)政補(bǔ)償政府沒有足額到位。因此，建立符合實(shí)際的穩(wěn)定和適度增長(zhǎng)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，是保障公立醫(yī)院深化薪酬體系改革的重要保障。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，深化公立醫(yī)院的薪酬制度改革非常重要，它涉及到廣大醫(yī)務(wù)人員的利益和工作積極性，關(guān)乎一個(gè)醫(yī)院發(fā)展速度和質(zhì)量，甚至關(guān)乎著醫(yī)改的成敗。積極探索和完善符合本醫(yī)院的績(jī)效薪酬體系，積極營(yíng)造有利于精細(xì)化管理的方法和環(huán)境，并在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，為實(shí)行全面績(jī)效考核做積極努力，確保醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)快速穩(wěn)健的發(fā)展。最后的心得是：深化公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度改革永遠(yuǎn)在路上，只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)。

參考文獻(xiàn)

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[2]孫曉芳.縣級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018.2（04）：195+198