錢凱 馮涌耕 王如文 鄧波 譚群友

隨著胸部低劑量計算機斷層掃描（computed tomography, CT）篩查的廣泛應用，越來越多的肺周圍型病變（peripheral pulmonary lesion, PPL）及磨玻璃病變（ground-glass node, GGN）被發(fā)現(xiàn)[1]。對于位置表淺、存在胸膜凹陷的PPL或實性結節(jié)，可以在術中視診或采用手指觸摸定位。但對于直徑較小以及亞實性結節(jié)，手指及器械探查很難探及。術中依據(jù)CT影像判斷肺部結節(jié)大致位置，病灶位置在肺萎陷前后常有偏差，導致術者無法準確判定其位置，無法精準切除，存在較大的醫(yī)療隱患。其他常用定位方法主要包括Hook-wire穿刺定位法、彈簧圈定位法以及CT引導下經(jīng)胸壁穿刺美蘭染色定位等，往往存在發(fā)生氣胸、血胸及定位物脫落或移動等風險。

電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscope, ENB）是將電磁、3D影像和導航系統(tǒng)相結合，輔助準確到達肺外周并獲取病變組織學診斷，是對傳統(tǒng)纖維支氣管鏡、氣管內(nèi)超聲以及氣管內(nèi)活檢技術的補充[2]。術前利用ENB同步完成術前病理活檢及病變定位，對于外科治療肺部結節(jié)有重大的臨床意義。

為進一步探索磁導航支氣管鏡技術在胸外科領域的應用，我們采用目前國內(nèi)尚未開展的Massage染色定位法，對15例PPL患者實施了ENB活檢及Massage染色定位，并同期切除病灶，效果良好。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我科于2017年8月-2018年1月施行ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位15例PPL患者（男性12例，女性3例）。年齡（51.3±2.1）歲。PPL直徑6 mm-36 mm，平均14.0 mm。右上葉5例（33.3%），右中葉1例（6.6%），右下葉2例（13.3%），左肺上葉4例（26.6%），左下葉3例（20.0%）。15例中，實性結節(jié)6例（40.0%）、混雜性磨玻璃結節(jié)（mixed ground glass nodule, mGGN）5例（33.3%）、純磨玻璃結節(jié)（pure ground glass nodule, pGGN）2例（13.3%）和空洞病灶2例（13.3%）。所有患者術前無病理學診斷。行ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位，明確冰凍病理學結果后，同期手術治療。根據(jù)患者癥狀、體征、術前檢查評判，納入標準為：①術前無明確病理診斷；②HRCT初篩檢查發(fā)現(xiàn)肺部PPL，未經(jīng)其他抗腫瘤治療；③可耐受ENB操作；④排除手術禁忌證： 腫瘤遠處轉移、出血傾向、凝血機制嚴重障礙、心肺功能不全、嚴重心律失?；蚋哐獕骸⒅囟确蝿用}高壓、呼吸道嚴重感染等。該研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者術前獲得告知，并簽署知情同意書。

1.2 儀器設備 Super-D（AAS000161-02）電磁導航系統(tǒng)購自美國COVIDINETM公司，包括1.9×1,070 mm EdgeTM定位引導絲、2.6×1,050 mm引導絲擴展工作通道、1.8×1,050 mm活檢鉗及1根1.8×1,000 mm空心套管。電視胸腔鏡手術（VATS）采用STORZ胸腔鏡系統(tǒng)，機器人手術采用Da Vinci（達芬奇）機器人系統(tǒng)完成。

1.3 手術方法 全麻單腔氣管插管，雙肺通氣。ENB傳感器分別置于胸骨角及兩側腋前線第8肋間，經(jīng)支氣管鏡吸痰及探查后，從纖維支氣管鏡工作孔道置入Edge定位引導絲及擴展工作通道，通過軟件將匹配虛擬與實際支氣管鏡圖像。由系統(tǒng)軟件自動生成到達靶區(qū)的導航圖（圖1A）。利用導航系統(tǒng)，操作者對引導絲位置進行校正并向前推進導絲，使引導絲到達病灶部位（圖1B）。隨后退出引導絲，從導絲擴展通道置入活檢工具，鉗取出病變組織行冰凍病理學檢查。再次置入定位導絲，根據(jù)導航系統(tǒng)指引到達病灶臨近的胸膜處靶點（圖1C），置入與探頭長度一致的1.8 mm直徑套管，向套管內(nèi)注入亞甲藍（圖1D），注入劑量為0.8 mL/cm病灶直徑。再次置定位引導絲，再次確認已到達胸膜設定部位后反復多次抽送導絲，完成Massage染色定位（圖1E、圖1F）。根據(jù)圖2策略，決定下一步手術方式。

2 結果

10例患者（惡性腫瘤6例，良性病變4例）術中冰凍活檢診斷與術后病理診斷一致，總診斷率為66.7%。其余5例中，2例因支氣管炎癥閉鎖，未能到達病變位置；3例雖到達病變位置，由于獲取組織過少，未能獲得冰凍診斷。

定位染色過程中，13例患者順利到達臟層胸膜行Massage染色定位（圖3A），2例因炎癥導致終末支氣管阻塞，引導絲無法進入，在距臟層胸膜0.8 cm及0.9 cm行Massage染色（圖3B）。所有患者定位點均與實際病灶的位置相符，染色部位中心距離病灶中心平均距離為（1.0±0.4）cm，染色擴散直徑為（2.8±0.6）cm，胸腔鏡下觀察染色部位清晰易識別。根據(jù)術中病理結果，5例診斷為炎性假瘤，故行胸腔鏡楔形切除術，1例患者術前經(jīng)規(guī)范抗感染治療無效，ENB活檢診斷為慢性病變，結合病史影像學考慮機化性肺炎，行VATS肺葉切除術。9例術中診斷為非小細胞肺癌，其中8例行VATS肺葉切除術及淋巴結清掃術，1例行機器人肺葉切除術。在ENB活檢及Massage染色術中無氣胸、大出血及氣管損傷等。平均操作時間為（26.7±5.3）min，術中平均失血量為（3.3±1.5）mL。

3 討論

隨著肺癌篩查逐漸被重視，越來越多的早期肺部結節(jié)被發(fā)現(xiàn)。明確病理診斷對選擇手術方式至關重要。PET/CT其診斷敏感性和特異性分別僅為88%、77%[3]。CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢準確率并不盡如人意，此外穿刺有可能導致氣胸及腫瘤轉移[4]。超聲支氣管鏡引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration biopsy guided by ultrasound bronchoscop, EBUS-TBNA）的檢出率與腫瘤大小及部位密切相關：病灶＞2 cm，檢出率約為63%；病灶＜2 cm，降為34%[5]。

圖1 電磁導航支氣管鏡活檢聯(lián)合Massage染色定位操作步驟。A：制定術前計劃，由計算機軟件自動生成到達靶區(qū)的導航圖；B：定位導絲及擴展工作通道到達病灶部位；C：定位導絲及擴展工作通道到達臟層胸膜；D：將美蘭溶液預充在1.8 mm的導管中；E：將預充美蘭溶液的導管置入擴展工作通道進行Massage染色，紅色箭頭方向為Massage染色過程中導管搓揉的方向；F：定位導絲到達臟層胸膜。Fig 1 Electromagnetic navigation bronchoscopy biopsy combined with massage staining positioning steps.A: Develop a pre-operative plan to automatically generate a navigation map to the target area by computer software; B: Positioning guide wire and extended working channel reached the lesion; C: Positioning guide wire and extended working channel reached the visceral pleura; D: The methylthionine chloride was filled in the 1.8 mm catheter; E: The catheter with methylthionine chloride was placed into the extended working channel, and the direction of catheter rubbing during Massage staining was shown by the red arrow; F: Positioning guide wire reached the visceral pleura.

圖2 ENB活檢聯(lián)合Massage染色定位后手術方式選擇策略Fig 2 Strategy of surgical treatment following ENB biopsy plus Massage staining.ENB: electromagnetic navigation bronchoscope.

ENB原理是系統(tǒng)對照CT虛擬的3D支氣管鏡圖像，形成“路線”，在磁導航的引導下，操作者將直徑約2 mm工作通道和導絲送至病灶部位，可到達臟層胸膜水平的病灶。置入相應的活檢器械如活檢鉗、活檢針或細胞刷對病灶進行活檢[6]。多中心前瞻性研究顯示ENB活檢的成功率可高達91.8%[2]。對于常規(guī)支氣管鏡無法到達或無法耐受肺穿刺的患者，ENB更具有優(yōu)勢。

目前較為常用的術中病灶定位方法包括：CT引導下經(jīng)皮膚穿刺鉤線定位技術（Hookwire）、注射染料、對比劑或放射性核素、植入彈簧圈以及術中使用超聲或可移動CT裝置等。Kleedehn[7]比較了美蘭穿刺染色和Hookwire穿刺定位，并發(fā)癥發(fā)生率分別高達54%和46%，13% Hookwire定位點發(fā)生移位。我們采用Massage染色定位法，利用ENB引導套管準確地到達臟層胸膜內(nèi)側，在ENB實時監(jiān)測下，將含有亞甲藍的導管與胸膜間摩擦，使臟層胸膜染色。由于臟層胸膜完整性未遭到破壞，可以有效限制染色范圍，提高了手術切除的精確性，并且降低了氣胸及血胸的發(fā)生率。

常用ENB定位染色劑有亞甲藍、靛卡紅和生物蛋白膠等。靛卡紅在染色定位后3天仍可辨認，而亞甲藍在染色數(shù)小時后消散。因此，對于染色定位后可立即手術的患者，亞甲藍和靛卡紅染色均可，而染色后不能立即手術的患者應首選靛卡紅作為標記物[8]。有報道[9]將亞甲藍和生物蛋白膠混合，生物蛋白膠在氣道內(nèi)可減緩亞甲藍的擴散速度，同時形成可觸及的藍染區(qū)域，但相對繁瑣且受材料限制。我們嘗試采用亞甲藍進行Massage染色，對臟層胸膜進行局部點狀摩擦，由于染色劑劑量較少，摩擦后染色劑不會產(chǎn)生大的彌散面積，能很好地分辨病變區(qū)域，幫助我們術中快速便捷尋找病灶。

表1 患者一般情況Tabl 1 Demographical-clinical characteristics of patients in this study

圖3 Massage染色效果。A：套管到達臟層胸膜Massage染色效果；B：套管距離臟層胸膜約0.8 cm時Massage染色效果。Fig 3 Effect of massage staining.A: The effect of Massage staining where the catheter reaches the visceral pleura; B: The effect of Massage staining where the catheter from the visceral pleura is about 0.8 cm.

本研究我們總結出以下經(jīng)驗：①Massage染色定位的關鍵在于盡可能地使導管尖段到達臟層胸膜，對于導管未到達臟層胸膜采用Massage法染色后會出現(xiàn)染色劑擴散，但患者采用Massage染色后仍能準確辨認出病變部位。②應盡可能減少染色劑的劑量，Massage染色定位法通過導管與胸膜的點狀摩擦，可有效地標記病變位置并減少染色劑的擴散。

表2 病灶特點與Massage染色效果Tab 2 Characteristics and the dyeing effects of peripheral pulmonary lesions in this study

綜上所述，ENB下Massage染色定位技術對肺組織損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，精度高，可一次性完成診斷及定位，是一項安全、高效的操作，能提高微創(chuàng)外科PPL精確切除的成功率。但本研究樣本量偏小，需不斷總結經(jīng)驗，并擴大樣本量，進一步驗證及完善Massage染色定位技術。