黃鳳 石代蓮 董梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點[1]。PICC 可通過導(dǎo)管直達靠近心臟的主動脈，可避免化療藥物與患者手臂皮膚接觸，加之主動脈血流速度較快，可迅速沖稀藥物，減少藥物對血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率。PICC 置管后尖端位置不當(dāng)，可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且導(dǎo)管費用較高。本研究應(yīng)用X 線尖端定位后修剪導(dǎo)管固定技術(shù)實施PICC 置管，該種置管方式發(fā)生不良反應(yīng)或失敗比例非常低，提升了一次性置管成功率，降低對患者的傷害和經(jīng)濟負擔(dān)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年4 月—2019 年4 月于本院實施PICC 置管的患者400 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組（n=200）與參照組（n=200）。其中，實驗組男性PICC 置管患者107 例，女性患者93 例。最小年齡25 周歲，最大年齡89 周歲，平均年齡（53.16±15.61）歲。參照組男性PICC 置管患者104 例，女性患者96 例，最小年齡26 周歲，最大年齡88 周歲，平均年齡（53.42±15.23）歲。兩組患者年齡、性別等基礎(chǔ)資料進行統(tǒng)計分析，其結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤化療患者；（2）靜脈高營養(yǎng)治療患者；（3）外周血管條件差，留置針穿刺困難患者；（4）了解本研究內(nèi)容，自行簽署相關(guān)協(xié)議后參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺局部有感染或損傷患者；（2）上腔靜脈壓迫綜合征；（3）確診患者對器材過敏；（4）上肢或胸部區(qū)域接受過放射治療史、血栓形成史、外科血管手術(shù)史[2]。

1.2 方法

參照組取患者平臥位，對患者肘部以上的靜脈進行觀察，可通過彩超了解其血管直徑相對較粗且距離動脈較遠的靜脈血管，一般最好選擇貴要靜脈，如貴要靜脈無法實施置管，可選擇肱靜脈或頭靜脈，選定后對其深度予以測量。臂圍測量：穿刺點上10 cm，記錄測量數(shù)據(jù)。在超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功導(dǎo)管到達預(yù)測位置后，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲，保留體外導(dǎo)管5～6 cm 修剪導(dǎo)管，然后按要求固定好導(dǎo)管；送患者行正位胸片確定導(dǎo)管尖端位置，根據(jù)具體情況調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，使其到達最佳位置。實驗組置管方法與參照組一樣，只是穿刺成功導(dǎo)管到達預(yù)測長度后，保留支撐導(dǎo)絲行簡單固定，送患者作正位胸片，在X 線的引導(dǎo)下，予以血管縱切，并將穿刺針慢慢刺入。當(dāng)穿刺針達到預(yù)定位置后，需緩慢回抽導(dǎo)絲，經(jīng)X 線實時觀察尖端位置，避免導(dǎo)管進入到其他血管之中。達到既定位置后，在X 線下觀察是否滿意，如不滿意，可通過導(dǎo)絲予以重新調(diào)整，如滿意可抽出導(dǎo)絲，置管成功。

1.3 觀察指標(biāo)

全部置管患者均行正位胸片掃描，調(diào)整其尖端位置，對比其尖端位置到達最佳位置的成功率及異常情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究400 例PICC 置管患者相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對比分析，實驗組與參照組定位成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況行χ2檢驗，采用（n，%）表示。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置管患者定位成功率比較

實驗組200 例，全部行X 線尖端定位，確定31 例未達到上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點，30 例在X線下通過重新送管，調(diào)整導(dǎo)管長度，使尖端至最佳位置，成功定位199 例，占比99.50%；1 例通過介入導(dǎo)正使尖端至最佳位置。參照組200 例，全部行X 線尖端定位，確定29 例未達到上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點，在X 線下通過重新送管，調(diào)整導(dǎo)管長度，2 例使尖端至最佳位置，27 例無法調(diào)整至最佳位置，成功定位173 例，占比86.50%。對比實驗組與參照組PICC 置管定位成功率情況（χ2=25.960 1，P=0.000 0），實驗組PICC 置管定位成功率（99.50%）明顯高于參照組（86.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 PICC 置管后并發(fā)癥情況

對比實驗組與參照組PICC 置管并發(fā)癥情況（見表1），實驗組置管后有3 例患者穿刺局部出現(xiàn)少許滲血，1 例患者發(fā)生靜脈炎，1 例患者穿刺側(cè)局部皮膚過敏。參照組置管后有3 例患者穿刺局部出現(xiàn)少許滲血，9 例患者靜脈炎，2 例患者出現(xiàn)靜脈血栓。

2.3 非計劃拔管比較

對比實驗組與參照組PICC 置管后非計劃拔管情況（見表2），參照組自行脫管7 例，堵管2 例，輸液不暢4 例，靜脈血栓2例，靜脈炎9 例，由于以上原因發(fā)生非計劃拔管，非計劃拔管率占12.00%。實驗組自行脫管1 例，堵管0 例，輸液不暢0 例，靜脈血栓0 例，靜脈炎1 例，由于以上原因發(fā)生非計劃拔管，非計劃拔管率占1.00%。對比實驗組與參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 PICC 置管優(yōu)勢

PICC 置管是作為化療、靜脈高營養(yǎng)、危重患者搶救等建立靜脈通路的首選方法，可以保護患者外周靜脈，提高長期靜脈用藥患者的生命質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的PICC 置管都是在修剪導(dǎo)管后再進行X線確定尖端位置，但是由于血管的解剖位置、靜脈畸形、體表測量的誤差、肺部病變、胸腔壓力的改變等原因，造成導(dǎo)管尖端不能準(zhǔn)確達到上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點；傳統(tǒng)的置管方法由于導(dǎo)管已經(jīng)修剪，發(fā)生導(dǎo)管異位就只能將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈、腋靜脈甚至是外周靜脈等位置，這樣的導(dǎo)管達不到PICC 置管的目的[6]。靜脈注射時，外周靜脈直徑較小，血容量及血流速度較低，藥物釋放后滯留在血管之中的時間較長，對其血管造成的刺激較大，一旦長時間用藥，患者發(fā)生并發(fā)癥的比例較高，導(dǎo)致非計劃拔管[7]。另外，因外周靜脈直徑較小，導(dǎo)管長時間與血管壁摩擦和碰撞，導(dǎo)致其血管內(nèi)皮損傷，一旦損傷其靜脈血管基底膜，血液中的凝血因子得以激活，易增加患者血栓形成幾率[8]。

表1 兩組PICC 置管患者置管后并發(fā)癥情況比較（例）

表2 兩組PICC 置管患者非計劃拔管情況比較（例）

3.2 PICC 置管的臨床應(yīng)用

本研究緊密結(jié)合臨床需求，將PICC 導(dǎo)管置入體表測量的長度，保留導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，先進行X 線尖端定位，如果導(dǎo)管發(fā)生異位，因為導(dǎo)絲的保留，就可通過重新送管或介入導(dǎo)正等方法，調(diào)整導(dǎo)管長度，使尖端至最佳位置，使導(dǎo)管與患者中心靜脈平行，其藥物釋放后迅速被血液所稀釋，降低藥物對血管內(nèi)膜的損傷[9]。因此，自PICC 誕生之日起，很快在臨床之中得以應(yīng)用，對改善患者治療效果、降低并發(fā)癥方面起到了重要作用[10]。

3.3 PICC 導(dǎo)管尖端定位的作用

應(yīng)用超聲引導(dǎo)加X 線定位修剪導(dǎo)管的技術(shù)，精確了PICC 導(dǎo)管尖端定位、大大提高了一次性穿刺成功率、減少了靜脈穿刺次數(shù)、延長了置管時間、降低了患者的精神壓力、改善了患者置管后的舒適度[11]，為治療提供了一個安全的靜脈通路。同時，無導(dǎo)管穿刺相關(guān)性氣胸及大血管穿孔等風(fēng)險，在一定程度上減輕了護士工作量，提升了PICC ?？谱o士的專業(yè)化素質(zhì)[12]。

綜上所述，本研究證實，應(yīng)用PICC 導(dǎo)管X 線尖端定位后修剪導(dǎo)管的臨床效果較好。