徒康宛，朱銀芳，湯 勤，俞 萍，嚴志涵，徐淑凡，馮建紅

（無錫市第五人民醫(yī)院 無錫 214000）

脾功能亢進是肝硬化失代償期患者最常見的并發(fā)癥之一，是肝硬化患者病情加重的一個重要環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細胞減少而骨髓造血細胞相應(yīng)增生[1]。脾功能亢進不但會導致患者機會性感染、消化道出血等風險增加，而且會因粒細胞、血小板下降影響其他疾病的用藥及有創(chuàng)性檢查、操作的進行。目前，西醫(yī)治療本病主要有脾臟切除、部分脾動脈栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等。脾臟切除術(shù)是我國目前的主要治療手段之一，該手術(shù)一般要求患者術(shù)前肝功能Child評分≥B級[2]，但很多患者往往已喪失手術(shù)機會，同時術(shù)后嚴重并發(fā)癥如腹腔內(nèi)大出血、門靜脈血栓、肝性腦病等亦限制了其開展。部分脾動脈栓塞術(shù)易出現(xiàn)栓塞后綜合征、腎功能損傷、嚴重感染、肺部并發(fā)癥及門靜脈血栓等而限制了其使用[3]。射頻消融術(shù)是近年來新興的微創(chuàng)技術(shù)，但因脾臟周圍的熱損傷、栓塞面積難以精確控制、操作過程中存在出血及死亡風險等原因而未達到預期的效果[2]。所以，肝硬化脾功能亢進的治療仍是醫(yī)學難題，如何安全有效的改善患者粒細胞水平、提高血小板計數(shù)、預防繼發(fā)感染、消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，成為改善肝硬化脾功能亢進患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究自擬扶正升血方，外敷于神闕、關(guān)元、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交穴位，并予超聲波穴位治療，促進藥液吸收，通過多途徑、多環(huán)節(jié)來改善脾功能亢進患者癥狀、血細胞水平，收到較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

肝硬化脾功能亢進西醫(yī)診斷標準[4]：①脾腫大：查體肋下可觸及脾臟；對于肋下未觸及脾者，脾臟彩超或CT 檢查提示脾臟長徑超過12 cm 和/或脾臟厚度超過4 cm（女性脾臟厚度超過3.7 cm）；②血細胞減少：紅細胞、白細胞或血小板可以單一或同時減少；③增生性骨髓象；④脾臟切除可以使血細胞數(shù)接近或恢復正常。其中以前3條最重要。

1.2 納入標準

①符合肝硬化脾功能亢進西醫(yī)診斷標準；②年齡在18歲-75歲之間；③簽署患者知情同意書。

1.3 排除標準

①不符合肝硬化脾功能亢進診斷標準；②伴有上消化道出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、合并肝癌、嚴重肝性腦病的患者；③合并其他血液系統(tǒng)疾病的患者；④具有嚴重的原發(fā)性心、腦、肺、腎、血液疾病及糖尿病或影響其生存的嚴重疾?。虎菅ㄎ毁N敷部位皮膚出現(xiàn)皮疹、感染等異常，影響超聲波治療的患者；⑥處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑦年齡在18 歲以下或者75 歲以上；⑧精神病患者依從性差不能完成該研究者；⑨在治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。符合上述9項中任何一項者，即排除出此研究。

1.4 一般資料

納入的65例均為2015年12月至2018年1月就診于無錫市第五人民醫(yī)院肝病科的住院及門診患者，按照隨機表法分組，隨機分為治療組32 例和對照組33例。治療組男性28例，女性4例，平均年齡46.8歲，病程45.6 個月；對照組男性27 例，女性6 例，平均年齡47.5 歲，病程44.8 個月。兩組患者在年齡、性別、病程及血細胞基礎(chǔ)水平等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析，比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

對照組給予利可君片（江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H32025444）口服20 mg/粒/次，3 次/天；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予扶正升血方（組成：炒黨參、酒當歸、雞血藤各等分，肉桂、公丁香、細辛均為前三味藥劑量的一半，將藥物由我院中藥房研末后，經(jīng)75%酒精浸泡1周后，加入適量甘油，存罐密封備用。）適量，分別外敷于神闕穴、關(guān)元穴、雙側(cè)足三里穴、雙側(cè)三陰交穴（穴位定位均由主治中醫(yī)師完成），同時，超聲透藥治療機探頭涂抹適量耦合劑，固定于各穴位上，促進藥液吸收，每次每穴位治療30 分鐘，每日1 次，1 周為1個療程，共進行4個療程。治療前及治療后每周檢查血常規(guī)，同時每周檢測肝腎功能、尿常規(guī)等安全性指標，分析患者癥狀積分改善情況，綜合評價療效。

1.6 觀察項目及儀器設(shè)備等

1.6.1 實驗室檢測項目

白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血小板（PLT）變化情況，肝腎功能，尿常規(guī)等安全性指標。

表1 兩組總體臨床療效比較（%）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（xˉ±s）

1.6.2 主要儀器

XK-2011T 超聲透藥治療機（臺式雙通道配置，武漢市興康醫(yī)療器械有限責任公司）。

1.6.3 中醫(yī)證候積分

分別統(tǒng)計患者治療前后的中醫(yī)證候總積分，參考2002年版中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，采用分級評分法，對中醫(yī)證候（乏力、納差、頭暈、失眠）按0、1、2、3 進行分級量化評分，中醫(yī)證候采集均由具有副主任中醫(yī)師以上職稱人員完成。

1.7 療效判定標準

1.7.1 綜合療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定療效判定標準：①顯效：白細胞、紅細胞、血小板明顯上升，但未達正常，癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少＞70%；②有效：白細胞、紅細胞、血小板上升，癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少＞30%；③無效：白細胞、紅細胞、血小板均無明顯改善，甚至較前下降，證候積分減少不足30%。

1.7.2 證候療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。計算方法如下：

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t 檢驗，以（xˉ±s）表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體臨床療效及中醫(yī)證候總積分比較（表1、表2）

兩組總體臨床療效比較，治療組總體有效率84.37%，明顯高于對照組的48.48%。兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較，治療組積分下降優(yōu)于對照組，兩者對比具有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。

表3 治療前后兩組血細胞水平比較（xˉ±s）

2.2 兩組治療前后血常規(guī)比較（表3）

兩組治療前白細胞、紅細胞、血小板水平，組間無統(tǒng)計學差異；對照組組內(nèi)比較結(jié)果顯示：白細胞、紅細胞組治療前后比較有統(tǒng)計學差異，而血小板治療前后則無統(tǒng)計學差異。而兩組間各血細胞水平比較，均具有統(tǒng)計學差異（P ＜0.01），顯示出治療組療效可，尤其是升高血小板作用更為顯著。

3 總結(jié)與討論

傳統(tǒng)醫(yī)學中無“脾功能亢進”病名，根據(jù)其臨床特征，辨證辨病當屬中醫(yī)學中“積聚”、“脅痛”、“虛勞”、“血證”等范疇，其辨治可參考“積聚”、“瘧疾”等。該病大多與感受邪毒、寒濕內(nèi)侵、情志抑郁、飲食失節(jié)有關(guān)，或者是瘧疾、黃疸、脅痛等疾病久治不愈，導致氣機受阻、臟腑失和、瘀血停滯、或兼痰濕凝滯而發(fā)為此病。其病機的關(guān)鍵是氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻。其內(nèi)科治療以活血通絡(luò)、補益氣血、軟堅散結(jié)為基本治則，但總體療效有限，且多數(shù)為短期有效，遠期療效均不理想。脾功能亢進患者因粒細胞低下、血小板降低、不同程度貧血而出現(xiàn)各種機會性感染、出血風險增加等，嚴重影響患者生存質(zhì)量及預后，增加了社會負擔。通過本研究，總體分析可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲波聯(lián)合扶正升血方穴位貼敷治療，多途徑、多環(huán)節(jié)聯(lián)合應(yīng)用可提高患者血細胞總體水平，改善患者自覺癥狀，與常用藥物利可君對照組比較，具有明顯優(yōu)勢，尤其是對血小板的升高作用。具體分析如下：

首先，超聲波是一種機械波，對身體無創(chuàng)、無輻射、安全性好。超聲波治療具有多重作用，包括理化效應(yīng)、機械效應(yīng)、溫熱效應(yīng)等。超聲波的高頻震蕩作用可起到刺激局部組織細胞，起到擴張血管、改善局部循環(huán)、持續(xù)穴位刺激的作用。超聲波的溫熱效應(yīng)對腹部的結(jié)締組織尤為明顯[6]，使局部組織代謝加快，酶活性增強。本研究中亦選擇了神闕穴、關(guān)元穴兩大腹部主穴。其機械作用可軟化組織、提高代謝、促進血液循環(huán)、刺激神經(jīng)系統(tǒng)及細胞功能，同時可促進藥物通過局部吸收，提高療效[7]。超聲透藥治療機具有方向性強、穿透力強、能量集中等特點，促進了穴位局部對藥物的吸收，增加了藥物濃度，體現(xiàn)了中西醫(yī)優(yōu)勢的相結(jié)合、協(xié)同的特點。

其次，扶正升血方由炒黨參、酒當歸、雞血藤、肉桂、公丁香、細辛六味藥物組成。方中炒黨參味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，可補中益氣、生津養(yǎng)血；酒當歸性溫味甘，歸肝、脾、心經(jīng)，可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛等；炒黨參、酒當歸合用可調(diào)和脾胃、補氣養(yǎng)血兼行氣活血。雞血藤性苦、溫，歸肝腎經(jīng)，為傳統(tǒng)的活血化瘀藥物，可補血活血、舒筋活絡(luò)等，朱良春認為雞血藤可補血行血，振奮機體升血功能[8]。肉桂辛甘、大熱，歸脾腎、心肝經(jīng)，可溫經(jīng)通脈、補火助陽。補益氣血方中加入適量肉桂，有鼓舞氣血生長之效[9]。公丁香、細辛辛溫通絡(luò)，三藥合用，溫經(jīng)通絡(luò)，可促進其他藥物吸收。現(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤化學成分復雜，主要是黃酮類，其藥理活性廣泛，雞血藤總黃酮能上調(diào)促紅細胞生成素水平，提高紅細胞造血之功[10]。王曉東等的研究結(jié)果顯示，雞血藤SS8單體成分對骨髓移植小鼠造血祖細胞的增殖有明顯的刺激作用[11]。黨參所含多糖能夠促進脾臟代償性造血功能，對溶血性血虛模型小鼠能顯著升高外周血血壓，并能促進60Co-性射線照射后小鼠內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)生成[12]。張?zhí)旒t等的實驗表明，潞黨參具有促進血細胞生長，改善血液系統(tǒng)作用[13]。高麗松等認為，黨參能增加兔紅細胞數(shù)和血紅蛋白濃度[14]，臨床也表明黨參具有良好的補血作用。當歸中主要成分之一為多糖，可促進造血功能，其機理主要為促進造血細胞增殖與分化，刺激造血微環(huán)境釋放造血生長因子，從而誘導造血細胞的生成[15]。Hwa等從肉桂中分離提取出化合物2-甲氧基肉桂醛（2-MCA）[16]，該化合物能改善局部缺血/再灌注（I/R）損傷。

另外，中藥外敷后經(jīng)超聲透藥治療機的物理效應(yīng)，可將藥物經(jīng)穴位皮膚入里至臟腑，可調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽，達到治療效果。神闕穴通五臟六腑、內(nèi)連十二經(jīng)絡(luò)，其部位豐富的靜脈血管有利于外敷藥物吸收，其獨有的特定的先天穴性，結(jié)合藥物敷貼及超聲波治療的物理效應(yīng)、溫熱效應(yīng)等，通過臍周血管網(wǎng)、淋巴管和神經(jīng)而傳遞至人體全身，最終達到治病祛邪的目的[17]。關(guān)元穴位于肚臍下三寸，為“強壯要穴”，系三陰、任脈交會處，可補益肝腎、培元固本；三陰交穴為肝脾腎三經(jīng)交會穴，與人體的氣血生化密切相關(guān)，該穴具有培補元氣、溫腎益精作用；足三里穴補益脾胃、益氣養(yǎng)血，現(xiàn)代研究表明，刺激足三里，能促進骨髓造血功能，同時能增強機體免疫功能，對機體的神經(jīng)、體液、免疫系統(tǒng)起綜合調(diào)節(jié)作用[18-21]。

綜上所述，中藥復方、穴位刺激、超聲導入三者協(xié)同作用，傳統(tǒng)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，通過改善脾臟循環(huán)、提高機體免疫功能、抑制纖維增生、降低門靜脈壓力、升高血小板、白細胞等作用達到治療脾功能亢進的效果。另外，在治療過程中未見不良反應(yīng)，患者易于接受。

本研究通過多途徑、多部位聯(lián)合治療肝硬化脾功能亢進，較傳統(tǒng)治療顯示出一定優(yōu)勢，臨床可操作性強，值得推廣應(yīng)用。但因觀察例數(shù)及隨訪時間有限，其對脾功能亢進患者遠期的出血發(fā)生率、機會性感染的發(fā)生率等影響有待進一步深入研究。