何 婷，楊 碩，莫 倩

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院 貴陽 550001）

尿潴留（Urinary Retention，UR）是膀胱內(nèi)充滿尿液而不能正常排出的一種臨床表現(xiàn)[1]，分急性尿潴留（Acute Urinary Retention，AUR）和慢性尿潴留（Chronic Urinary Retention,CUR）,其中，AUR是臨床常見急癥之一，尤以老年男性多見，若不及時處理，易繼發(fā)尿路感染和反流性腎病，甚至導(dǎo)致腎衰竭、膀胱破裂等一系列嚴重并發(fā)癥[2,3]。AUR 最常見的病因為尿道機械性梗阻和藥物相關(guān)性尿潴留[4]。目前臨床上多采用引流尿液的方法被動等待膀胱功能的恢復(fù)，但這種治療方法對減輕膀胱損害、促使膀胱功能恢復(fù)作用甚微，甚至容易發(fā)生尿路感染[5,6]。既往臨床研究表明針刺可以促進患者膀胱自主運動,對于改善患者排尿障礙癥狀療效較好[7-10]，本實驗從穴位特異性入手，考慮針刺治療本病的療效與所選腧穴神經(jīng)節(jié)段可能相關(guān)，觀察針刺不同腧穴對AUR大鼠的尿動力學(xué)指標的影響，從而探討針刺治療AUR的穴位特異性，進一步為臨床實踐選穴提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

2 月齡SPF 級雄性Sprague-Dawley 大鼠40 只，體重180-220 g，由第三軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心提供，許可證號：SCXK（渝）2017-0002。

飼養(yǎng)條件：室內(nèi)溫度20-25℃，相對濕度（45±5）%，標準顆粒飼料飼養(yǎng)，自由飲水，適應(yīng)性喂養(yǎng)72 h。本項研究的動物實驗過程均遵守美國國立衛(wèi)生院倡導(dǎo)的實驗動物關(guān)懷和使用指導(dǎo)原則（Guide of Care and Use of Laboratory Animals，NIH）和以“減少（Reduction）、替代（Replacement）和優(yōu)化（Refinement）為核心的動物實驗3R”原則。

1.2 倫理審查

實驗經(jīng)過貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查，編號2016097。

1.3 主要試劑和儀器

1.3.1 試劑

10%氨基甲酸乙酯（Ethyl carbonate，C3H7NO2，批號：30191228，國藥集團化學(xué)試劑有限公司），0.9%氯化鈉注射液（normal saline,NS，批號：國藥準字H32025237，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。

1.3.2 儀器

ML866 型Powerlab4/30 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（埃德儀器國際貿(mào)易上海有限公司），ML221型Bridge Amp橋式放大器（埃德儀器國際貿(mào)易上海有限公司），MLT0380 型壓力傳感器（埃德儀器國際貿(mào)易上海有限公司），微量注射泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司），69001 型恒溫控制板（深圳市瑞沃得生命科技有限公司），便攜式電子天平（長沙湘平科技發(fā)展有限公司），硬膜外導(dǎo)管、50 mL 一次性使用無菌溶藥注射器（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份公司），一次性無菌針灸針（Φ0.20×25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。

2 方法

2.1 實驗前準備

2.1.1 儀器設(shè)置

Chart記錄系統(tǒng)的參數(shù)設(shè)置：采樣頻率：20 kHz；橋式放大通道低通濾波：10 kHz；數(shù)字濾波低通：1Hz。將壓力感應(yīng)器通過醫(yī)用T 形三通管與硬膜外導(dǎo)管連接。將醫(yī)用T 形三通管、壓力感應(yīng)器和硬膜外導(dǎo)管中充滿0.9%氯化鈉溶液，在醫(yī)用T 形三通管通過硬膜外導(dǎo)管開到通大氣狀態(tài)時，將系統(tǒng)壓力調(diào)零。

2.1.2 動物麻醉

大鼠以10%氨基甲酸乙酯溶液（5 mL·kg-1）腹腔注射進行麻醉，將其置于恒溫控制板上以維持其體溫在38℃左右。以有齒鑷子給予大鼠下肢疼痛刺激時，若大鼠無疼痛反射，角膜反射存在，視為麻醉成功。實驗過程中，若大鼠出現(xiàn)下肢收縮，可用10%氨基甲酸乙酯溶液1 mL·kg-1腹腔注射進行補充麻醉一次。

2.2 急性尿潴留大鼠模型制備

參照文獻[11]所建立膀胱過度充盈模型進行，利用Chart 7軟件以實時記錄大鼠基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓，造模后大鼠基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓遠高于正常狀態(tài)，說明尿潴留現(xiàn)象存在，造模成功。

2.3 尿動力學(xué)評價

大鼠腹部備皮，以75%酒精局部消毒腹部，在下腹部沿正中線作約1 cm 縱向切口，逐層打開腹腔，暴露膀胱。膀胱頂部插入靜脈留置針留置。打開Chart7軟件以實時記錄膀胱灌注期間大鼠基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓、排尿時膀胱最大壓力、排尿間隔時間、排尿時膀胱收縮時間等尿動力學(xué)指標。

2.4 實驗分組及干預(yù)方法

將大鼠按隨機數(shù)字表法隨機分為4組：模型組、三陰交組、合谷組、中髎（次髎）組，每組各10只。造模成功后各組進行相應(yīng)的干預(yù)：①模型組：不給予干預(yù)；②三陰交組：垂直進針3-4 mm；③合谷組：垂直進針1-1.5 mm；④中髎（次髎）組：垂直刺入第2 骶后孔，深度約15 mm。

各針刺組均采用手法運針5 min，提插（頻率80-120次·min-1），捻轉(zhuǎn)（頻率80-120次·min-1，每隔10 min進行上述的手法操作，共計3 次。同時打開Chart7 軟件以實時記錄尿動力學(xué)數(shù)據(jù)。

2.5 取穴

①三陰交：于后肢內(nèi)踝尖直上10 mm左右[12]；②合谷：于前肢第一、二掌骨之間[12]；③中髎（次髎）：因大鼠只有三對骶后孔[13]，并以第2 骶神經(jīng)對膀胱功能的調(diào)控為主[14]，所以大鼠第2 骶后孔相當(dāng)于人類的中髎和次髎穴，其中髎（次髎）在第2、3 骶骨棘突間隙正中旁開約5 mm[15]。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Chart 7 軟件記錄排尿時膀胱收縮時間、最大逼尿肌收縮壓、排尿間隔時間、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓等圖形轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)。采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。實驗數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布的計量資料，以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示。各組數(shù)據(jù)自身前后比較采用配對t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，繼以SNK 檢驗做兩兩比較。以P ＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 實驗結(jié)果

3.1 大鼠正常生理狀態(tài)與AUR狀態(tài)尿動力學(xué)比較

AUR 狀態(tài)下，模型組大鼠基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓遠高于正?；€（P ＜0.01），說明尿潴留現(xiàn)象存在，造模成功；與正?；€相比，模型組最大逼尿肌收縮壓下降（P ＜0.01），說明尿潴留后逼尿肌收縮能力下降；收縮后膀胱內(nèi)壓高于正?；€（P ＜0.01），說明膀胱收縮后膀胱內(nèi)仍存大量殘余尿；排尿閾值壓亦上升（P ＜0.05）；排尿間隔時間遠長于正常基線，但其膀胱收縮時間未見顯著差異（P ＞0.05）（表1）。

3.2 針刺對各組AUR大鼠最大逼尿肌收縮壓、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓的影響

AUR 狀態(tài)下，針刺前各組大鼠最大逼尿肌收縮壓、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓與模型組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明各組具有可比性。針刺治療后，三陰交組、中髎（次髎）組最大逼尿肌收縮壓較針刺前明顯升高（均P ＜0.01），收縮后膀胱內(nèi)壓較針刺前明顯減少（均P ＜0.01），排尿閾值壓未見明顯變化（P ＞0.05）；兩組組間比較，最大逼尿肌收縮壓、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓未見顯著差異（P ＞0.05）；合谷組最大逼尿肌收縮壓、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓未見明顯變化（P ＞0.05）（表2）。

表1 大鼠正常生理狀態(tài)與AUR狀態(tài)尿動力學(xué)比較（xˉ±s，n=10）

3.3 針刺對各組AUR大鼠排尿時膀胱收縮時間、排尿間隔時間的影響

AUR 狀態(tài)下，針刺前各組大鼠排尿時膀胱收縮時間、排尿間隔時間與模型組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明各組具有可比性。針刺治療后，三陰交組、中髎（次髎）組排尿時膀胱收縮時間較針刺前增加（均P ＜0.05），排尿間隔時間縮短（均P ＜0.01）；兩組組間比較，排尿時膀胱收縮時間、排尿間隔時間未見顯著差異（P ＞0.05）；合谷組排尿時膀胱收縮時間、排尿間隔時間未見顯著差異（P ＞0.05）（表2）。

4 討論

目前，國際上普遍認為AUR多由于下尿路機械性梗阻突然加重，尿液不能排出，膀胱過度充盈導(dǎo)致盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)電活動減低以及逼尿肌收縮力下降而引起[16,17]。因此，本實驗中急性尿潴留模型參照文獻[11]所建立膀胱過度充盈模型進行，采用結(jié)扎大鼠外尿道造成梗阻，同時予生理鹽水進行膀胱灌注導(dǎo)致膀胱過度充盈進行制備。造模后模型組大鼠基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓遠高于正?；€，與文獻報導(dǎo)[11]一致，說明尿潴留現(xiàn)象存在，造模成功。

表2 針刺對AUR大鼠尿動力學(xué)指標的影響（xˉ±s；n=10）

本實驗研究結(jié)果顯示，與正?；€相比，模型組最大逼尿肌收縮壓下降，收縮后膀胱內(nèi)壓、排尿閾值壓升高，排尿間隔時間延長，與以往文獻報道[16]一致，這可能與AUR大鼠膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱炎癥滲出、上皮調(diào)亡細胞增多,盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)電活動減低、逼尿肌收縮能力下降有關(guān)[17-20]。

既往實驗研究表明[22,23]AUR 損害最嚴重集中在尿潴留及排空后的l-4 h，故本實驗在設(shè)計上主要觀察其AUR 造模后膀胱功能受損最嚴重的時間段,以排尿時膀胱收縮時間、最大逼尿肌收縮壓、排尿間隔時間、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓為觀察指標，目的在于試圖證實針刺在AUR 受損最嚴重時段對其膀胱功能的調(diào)節(jié)作用。從實驗結(jié)果看，針刺干預(yù)后，三陰交組、中髎（次髎）組與針刺前相比，最大逼尿肌收縮壓明顯升高，收縮后膀胱內(nèi)壓明顯減少，排尿時膀胱收縮時間增加，排尿間隔時間縮短；合谷組最大逼尿肌收縮壓、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓、排尿時膀胱收縮時間、排尿間隔時間均未見顯著差異。說明針刺在AUR 受損最嚴重時段對其膀胱功能有一定的調(diào)節(jié)作用，且這種調(diào)節(jié)作用可能與所選穴位的位置有關(guān)。

在本實驗中，我們選取的中髎/次髎穴位于腰骶部,適對S3/S2骶后孔,從神經(jīng)節(jié)段位置看，其深處有S3/S2 神經(jīng)根前支。相關(guān)研究[24]表明,當(dāng)大鼠逼尿肌處于相對靜止?fàn)顟B(tài)時，針刺上述腧穴可起到興奮作用，但其深度必須達到骶神經(jīng)根前支位置（因大鼠只有3 對骶后孔,我們刺激到的骶神經(jīng)根前支為S2,相當(dāng)于人類的S2/S3）才能達到良好的調(diào)節(jié)膀胱功能的效應(yīng)。三陰交穴位于脛骨的內(nèi)側(cè)面，從神經(jīng)節(jié)段位置看其感覺神經(jīng)由L4的隱神經(jīng)分布，而其運動神經(jīng)由L5及S1支配，深處有脛后神經(jīng)[25]。針刺與膀胱同神經(jīng)節(jié)段但遠離病變部位穴位三陰交及同神經(jīng)節(jié)段且相鄰病變部位的穴位中髎（次髎）都使AUR大鼠最大逼尿肌收縮壓升高，收縮后膀胱內(nèi)壓減少，排尿時膀胱收縮時間延長，排尿間隔時間縮短，這可能與三陰交、中髎（次髎）與低位的骶髓排尿中樞多有重疊有關(guān)。而合谷穴在手背第一、二掌骨之間，略近于第二掌骨中點處，其下有橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)深支分布[26]，其神經(jīng)分布與排尿中樞及膀胱神經(jīng)節(jié)段無重疊，對膀胱調(diào)節(jié)效應(yīng)不大。

在本研究中，三陰交組與中髎（次髎）組針刺后排尿時膀胱收縮時間、最大逼尿肌收縮壓、排尿間隔時間、排尿閾值壓、收縮后膀胱內(nèi)壓未見顯著差異，這可能與三陰交、中髎（次髎）的神經(jīng)節(jié)段均與骶髓排尿中樞多有重疊有關(guān)。由于本實驗尚未對針刺后神經(jīng)電活動進一步探查，故深刺三陰交、中髎（次髎）后逼尿肌的肌電活動、盆神經(jīng)傳入電活動是否有顯著差異有待于進一步研究。

綜上所述，針刺治療AUR大鼠效應(yīng)具有穴位特異性，主要是通過刺激相關(guān)神經(jīng)節(jié)段腧穴從而使AUR大鼠最大逼尿肌收縮壓升高、收縮后膀胱內(nèi)壓減少、排尿時膀胱收縮時間增加、排尿間隔時間縮短，這也提示我們今后臨床選擇治療與膀胱相關(guān)的疾病時，可以選擇與膀胱神經(jīng)節(jié)段相關(guān)的腧穴來提高臨床療效。