黃恩婷，李珊珊，陳悅琦，徐 建，徐世芬

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071）

輕度認知障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）是指記憶或其他認知功能減退的一種認知障礙癥候群，是一種患者早期難以自行察覺的介于正常衰老和癡呆之間的過度狀態(tài)[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如若失治誤治則會發(fā)展為癡呆，給家庭和社會發(fā)展造成負擔(dān)。根據(jù)其表現(xiàn)，臨床上一般分為遺忘型和非遺忘型。遺忘型（Amnesic Mild Cognitive Impairment，aMCI）僅僅表現(xiàn)為記憶障礙，非遺忘型（naMCI）則表現(xiàn)為除記憶障礙以外的認知功能損害。目前西醫(yī)對于MCI缺乏行之有效的特異性治療方案，通常采增強腦功能和腦保護的藥物治療，但其效果缺乏研究證據(jù)支持[2]。而中醫(yī)認為MCI的病位在腦，責(zé)之于腦髓虧虛，多以虛證為主。故中醫(yī)治療MCI 主要原則為填髓充腦、益智醒腦，從而調(diào)節(jié)腦髓功能[3]。針灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，有著簡便廉驗的優(yōu)點，相關(guān)臨床研究與Meta 分析[4]表明針灸對于MCI 具有療效，本研究在辯證基礎(chǔ)上，以“通督調(diào)神”為原則，采用針刺配合艾灸治療MCI，觀察“通督調(diào)神”配穴法針灸治療中醫(yī)虛證型MCI的臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗全部病例來自于2017 年5 月至2017 年12月期間，就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部辨證為中醫(yī)虛證（腎精虧耗、心脾兩虛）的輕度認知障礙患者。采用隨機數(shù)字的方法將64 例病例隨機分為治療組和對照組各32例。在治療過程中兩組分別脫落2例患者，最終完全完成觀察的病例60 例，脫落率為6.25%。治療組1人因路途遙遠無法堅持治療；對照組1人因工作繁忙退出治療；另2人因治療期間需長期出國而中斷治療。其中男性31例，女性33例，男女比例為0.93∶1；對兩組患者的性別、年齡、病程、受教育程度、婚姻狀況、飲酒、吸煙、運動和飲食情況等一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)危險因數(shù)進行基線評估，顯示均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性(表1，表2)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《中國防治認知功能障礙專家共識》(2006 年中華內(nèi)科雜志)[5]：①以記憶障礙為主訴，且有知情者證實；②除記憶障礙外，其他認知功能相對完好或輕度受損；③日常生活不受影響；④達不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤要排除可引起腦功能障礙的其他疾??；⑥量表評估：總體衰退量表(GDS)2-3分、臨床癡呆量表(CDR)0.5分，記憶分值在年齡和教育匹配對照組的1.5 倍標(biāo)準(zhǔn)差以下、簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)＞24 分、mattis 癡呆評價表(DRS)＞123分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(十一五版教材)[7]和上海市中醫(yī)醫(yī)院神志病重點專科《老年認知功能障礙中醫(yī)診療方案》制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在65-85歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能理解各項日間功能量表條文并完成評定；④同意參加調(diào)查并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①CDR 評定為正?；蛘甙V呆者；②漢密爾頓抑郁量表評分＞18 分；③目前患者有精神分裂癥、分裂情感性障礙或原發(fā)性成人情感性障礙（包括先前成人情感性障礙病史者）或伴有嚴(yán)重的神經(jīng)缺損患者,如各種失語,失認者；④患者有AD、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷后癡呆、中毒代謝性腦病、Huntington 氏病、多發(fā)性硬化、Parkinson氏病的診斷在記憶衰退之前,精神發(fā)育不全、原發(fā)的未經(jīng)治療的內(nèi)分泌疾??；⑤合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；⑥有嚴(yán)重消化不良，或胃腸道梗阻，或胃和十二指腸潰蕩的病人,以及其他胃腸道疾病的病人；⑦近2周曾系統(tǒng)接受過中、西醫(yī)益智藥物治療的患者。

表1 兩組患者人口學(xué)一般資料比較

表2 兩組患者疾病相關(guān)危險因素的構(gòu)成比（%）比較

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 健康教育

指導(dǎo)患者注意生活起居規(guī)律，保證睡眠質(zhì)量，均衡飲食，堅持體育鍛煉，積極參與社交活動，多與人交流，時刻保持心情愉悅，情緒穩(wěn)定，勤動腦及適當(dāng)培養(yǎng)生活興趣愛好，并改善不良生活習(xí)慣，如限酒、戒煙、熬夜等。

2.1.2 針刺取穴

百會、神庭、印堂、四神聰、安眠、神門、三陰交、合谷、太沖。操作：患者取仰臥位,所有穴位常規(guī)消毒。采用佳健醫(yī)療一次性使用無菌消毒針灸針，規(guī)格0.25×25 mm和0.3×40 mm管針。運用針管將針敲入穴位的方式。百會、四神聰、神庭：與頭皮呈30°角，針尖沿前后正中線向后，快速刺入頭皮下，進針0.5寸，快速均勻捻轉(zhuǎn)。印堂：提捏局部皮膚，平刺0.5寸，針尖向下，快速均勻捻轉(zhuǎn)。安眠：與頭皮呈30°角，針尖向鼻尖方向直刺0.5寸，快速均勻提插捻轉(zhuǎn)。神門：直刺0.5寸，快速均勻提插捻轉(zhuǎn)，得氣即止。三陰交：直刺1.0-1.5寸，快速均勻提插捻轉(zhuǎn)。合谷、太沖：直刺0.5-1.0寸，快速均勻提插捻轉(zhuǎn)。其中，百會、四神聰、神庭、印堂選用0.25×25 mm 毫針針刺，余穴均選用0.3×40 mm 毫針針刺。

2.1.3 艾灸取穴

氣海、關(guān)元。操作：用重慶百笑醫(yī)療百笑灸30 min，至皮膚有溫?zé)岣?、紅暈而無灼痛為宜。每次治療30 min，每周治療3次，連續(xù)共治療8周。

2.2 對照組

給予對照組患者健康教育指導(dǎo)，前8 周不接受任何干預(yù)治療，與治療組于相同時間點接受相同指標(biāo)評估。觀察8 周后，根據(jù)患者要求給予補償性與治療組相同方案的針灸治療。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

分別在治療前、第8 周（治療結(jié)束）以及治療結(jié)束后2個月隨訪進行評估，主要指標(biāo)采用蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）；次要指標(biāo)用簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和中醫(yī)癥狀、證候量表。

3.1.1 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[8]

MoCA 是由Nasreddine 等經(jīng)過臨床探索和試驗證實后研制用以快速篩查MCI的評估工具。在臨床上對于初步診斷MCI有較高的敏感性，故較其他量表實用，臨床參考價值較高。其認知功能測驗內(nèi)容涵蓋較為全面，內(nèi)容包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維能力、計算力和定向力等。完成MoCA 測試大約需要10 min。本量表總分30 分，測試結(jié)果顯示正常值≥26 分，是近年來國內(nèi)外使用較多的MCI神經(jīng)心理學(xué)評估工具之一。

3.1.2 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

MMSE 量表，由Folstein 編制于1975 年，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的認知功能篩查工具之一。其檢測內(nèi)容共19項，包括定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力以及視空間能力。共30項題目，量表總分范圍為0-30 分。測驗成績與文化水平密切相關(guān)。分?jǐn)?shù)參考值在27-30分：正常分?jǐn)?shù)；＜27分：認知功能障礙；21-26：輕度；10-20：中度；0-9：重度。此量表對于正常老年人和癡呆有較高的識別度，但對于識別正常老年人和MCI 或MCI 和癡呆的作用較差，可有效篩選并排除癡呆患者。

3.1.3 中醫(yī)癥狀、證候量表

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》和上海市中醫(yī)醫(yī)院神志病重點專科制定的《中醫(yī)癥狀、癥候量表》，歸納中醫(yī)輕度認知功能障礙診斷中的虛證證型（腎精虧耗型和心脾兩虛型）為本試驗中醫(yī)癥狀、證候量表的評定項目。根據(jù)病人的情況，記錄表內(nèi)每一行的最高得分，沒有的信息行記0分，最后一列為中醫(yī)證候的四診信息總分，最高分30分。如果總分＜7分，則中醫(yī)證候不成立，如果總分≥7 分，則中醫(yī)證候成立。7-14 分為輕度，15-22 分為中度，23-30分為重度。

3.2 療效評定方法

根據(jù)《中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會延緩衰老委員會》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并且參照國內(nèi)外相關(guān)臨床試驗所采用的療效判定方法而制訂。以MoCA得分提高或降低百分率來評定癥狀的改善結(jié)果。

MoCA 評分增分率=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%。

顯效：MoCA評分增分率≥20%

有效：12%≤MoCA評分增分率＜20%

無效：0 ≤MoCA評分增分率＜12%

惡化：-12%≤MoCA評分增分率＜0

治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%

3.3 安全性評價

試驗期間出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)均填寫“不良事件表”，并追蹤調(diào)查，詳細記錄處理經(jīng)過及結(jié)果。不良事件包括有可疑的針灸不良反應(yīng)如暈針、皮下血腫、燙傷、局部感染及其他反應(yīng)，或由于針刺刺激量過大造成的病情加重等。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究統(tǒng)計采用ITT 集分析，脫落患者最后一次評估所獲得的數(shù)據(jù)將納入統(tǒng)計與結(jié)果分析。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料兩組比較視情況選用t 檢驗或非參數(shù)檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 來表示；等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05表示差別有意義；計數(shù)資料用卡方分析，以百分率（%）來表示。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組MCI患者的總有效率比較

治療組總有效率為84.4%；對照組為31.3%，兩組MCI患者比較有顯著性差異（P＜0.01）（表3）。

3.5.2 兩組MCI患者的MoCA 量表評分結(jié)果

兩組患者在治療前MoCA量表評分結(jié)果顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。治療組治療8周和治療后2個月隨訪時量表評分較治療前有顯著提高，評分差異顯著，均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。對照組治療后評分較治療前比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周時，治療組評分較對照組明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明通督調(diào)神法針灸治療可以有效提高MCI 患者的MoCA 量表評分，且明顯優(yōu)于對照組（表4）。

3.5.3 兩組MCI患者的MMSE量表評分結(jié)果

兩組患者在治療前MMSE量表評分結(jié)果顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性。治療組在治療8周和治療后2個月隨訪時評分與治療前比較明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01）。對照組治療后評分較治療前無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療8周時，治療組評分較對照組有明顯提高，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。提示了通督調(diào)神法針灸在改善MCI 患者MMSE 量表評分上具有明顯作用，且顯著優(yōu)于對照組（表5）。

3.5.4 兩組MCI患者的中醫(yī)癥狀、證候量表評分結(jié)果

兩組患者在治療前中醫(yī)癥狀、證候量表評分結(jié)果顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。治療組在治療8 周時評分與治療前比較有明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。對照組治療后評分較治療前比較，無明顯差異（P＞0.05）。治療組治療后量表評分較對照組明顯降低，評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示了通督調(diào)神法針灸治療中醫(yī)虛證型MCI患者的療效明顯優(yōu)于對照組，在改善腎精虧耗型和心脾兩虛型MCI患者的疾病癥狀表現(xiàn)上可起到明顯的緩解與治療作用（表6）。

3.5.5 兩組MCI患者的安全性評價

試驗期間所有受試者中，治療組有2 例患者在針刺后出現(xiàn)皮下血腫，囑患者按壓局部并配合冷敷熱敷，3天后血腫自行消退。對照組則無不良事件記錄。兩位受試者均堅持完成試驗，未退出研究。兩組不良事件發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明針灸安全性可靠，無明顯不良反應(yīng)（表7）。

表3 兩組患者療效率的比較（例，%）

表4 兩組患者MoCA量表評分的各個時間點觀察比較

表4 兩組患者MoCA量表評分的各個時間點觀察比較

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01。

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表5 兩組患者MMSE量表評分的各個時間點觀察比較

表5 兩組患者MMSE量表評分的各個時間點觀察比較

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01。

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表6 兩組患者中醫(yī)癥狀、證候量表治療前后評分比較

表6 兩組患者中醫(yī)癥狀、證候量表治療前后評分比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲▲P＜0.01。

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表7 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較（例，%）

4 討論

根據(jù)輕度認知障礙的臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)神志病范疇，其與古代中醫(yī)診斷病名中的“健忘”、“多忘”等疾病所描述癥狀相似。中醫(yī)認為其病位在腦，責(zé)之于腦髓虧虛，與心脾腎虛損，氣血陰精不足有關(guān)。其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，虛多實少，虛實夾雜[9]。清·王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》：“…蓋腦為髓海又名元神之府，水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣，若火炎髓竭，則元神漸昏，未老健忘將成勞損也”?？梢娭嗅t(yī)對腦與記憶認知功能的關(guān)系、以及人體體質(zhì)對腦功能的影響早有認識，并提出未老而見有健忘者的概念。中醫(yī)現(xiàn)代研究中，常見的MCI 分型有腎精虧耗型、心脾兩虛型、氣滯血瘀型、痰濁蒙竅型和血瘀痹阻型。

本研究以中醫(yī)健忘虛證型MCI患者為主要研究對象，辨證分型主要為腎精虧耗或心脾兩虛。故在治療中運用針刺“通督調(diào)神”配合艾灸氣海、關(guān)元穴以達到培補元氣，引氣歸元的目的。中醫(yī)理論中，腎為先天之本，主藏精，為臟腑陰陽之本，生命之源；脾為后天之本，氣血生化之源[10]。隨著年齡漸長，人體精氣血不斷衰耗，臟腑的生理功能逐漸下降，不足以生化生命所需的物質(zhì)，繼而導(dǎo)致機體氣虛、神敗、形壞等衰老現(xiàn)象。故治以培元固本、溫補陽氣，固護腎之陰精，育陰火以涵陽，以使腎精充足，根本得固，五臟六腑皆得其養(yǎng)，進而使機體功能健旺[11]。

“通督調(diào)神”法的理論特點在于以針刺疏通督脈，調(diào)整元神，使機體經(jīng)絡(luò)氣血運行通暢，精神得以持守于內(nèi)，進而改善患者認知功能減退的情況。其中“通督”是通督調(diào)神針法的總綱，督脈為奇經(jīng)八脈之一，主治神志病、熱病、腰骶、背項、頭部及相應(yīng)內(nèi)臟病證[12]，具有總督諸陽的作用，其入絡(luò)于腦，支脈絡(luò)腎貫心，是連接人體臟腑經(jīng)脈的重要調(diào)控系統(tǒng)，可輸送人體精氣升降[13]。故劉繼生[14]等稱之為“腦之經(jīng)絡(luò)”。而頭為“諸陽之會”，“清陽之府”，是手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈和腦絡(luò)相互連接之處，腦可通過督脈“上貫心”、“貫脊屬腎”的循行走向，與心和腎臟起到聯(lián)系的作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”，說明督脈是腎中精氣與腦之間的關(guān)鍵通路，腎藏精，精生髓，人體精氣通過督脈從腎輸送到腦來確保腦功能正常運作。因此，通過通調(diào)督脈來調(diào)神是中醫(yī)治療神志病的關(guān)鍵，故本研究采用“通督調(diào)神”法治療輕度認知障礙。

此外，氣海、關(guān)元穴皆屬任脈?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}循行分支：其少腹直上，貫脊中央，上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央?！贝酥c任脈相同[15]，故艾灸氣海、關(guān)元穴可以通過通調(diào)督脈分支,達到調(diào)通任督二脈的效果。其中，關(guān)元穴為小腸之募穴，足三陰經(jīng)與任脈之會，乃元陰元陽之所聚，主一身之元氣，有培補元氣，溫腎益精，引氣歸元之效，是從古至今用于強身保健的要穴[16]?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“關(guān)元主諸虛損”?！峨y經(jīng)集注》注：“齊下腎間動氣者，丹田也。丹田者，人之根本也，精神之所藏，五氣之根元?！盵17]故有學(xué)者認為關(guān)元穴是“一源三歧”之源，與人體多條經(jīng)絡(luò)交會關(guān)系密切。而氣海為“生氣之源，聚氣之所”，大氣所歸，主一身之氣機。艾灸二穴可以達到培元固本、溫陽補虛、延年保健的作用。在臨床上用之治療虛證患者，可達“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的[18]。因此在針刺“通督調(diào)神”的基礎(chǔ)上艾灸此二處以求回生氣、固元陽。

本試驗結(jié)果顯示，“通督調(diào)神”法針灸治療能夠提高中醫(yī)虛證型MCI 患者的MoCA 和MMSE 量表評分；降低中醫(yī)虛證（腎精虧耗、心脾兩虛）型MCI 患者的中醫(yī)癥狀、癥候積分。且未見明顯不良反應(yīng)，安全性好，體現(xiàn)了針灸的整體調(diào)節(jié)作用。本試驗也有些許不足之處，比如樣本量較小，試驗治療療程與隨訪時間偏短等。今后的研究中，可在本試驗的基礎(chǔ)上擴大其樣本量，展開多中心大樣本的臨床隨機對照研究，適當(dāng)延長療程與隨訪觀察時間，并增加使用腦電圖、功能磁共振（fMRI）檢測或事件相關(guān)電位（ERP）等實驗室檢查作為試驗客觀性指標(biāo)，以提供更高質(zhì)量的結(jié)論。