王 瑋，吳海斌，王曉然，王 琦＊＊

（1.重慶市中醫(yī)院呼吸科 重慶 400011；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；3.唐山市中醫(yī)院呼吸科 唐山 063000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種可以防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆粒/氣體暴露引起的氣道和（或）肺泡異常所致＊＊＊。COPD 發(fā)病率、致死率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類健康。王琦教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)COPD的病因病機(jī)、辨證分型、治法及方藥有獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為該病屬于本虛標(biāo)實(shí)，并立足于“微型癥瘕痹阻肺絡(luò)”的病機(jī)本質(zhì)，通過(guò)培補(bǔ)肺、脾、腎之氣虛，通達(dá)肺絡(luò)中的痰、瘀、癥瘕達(dá)到“通”的目的，治法選用益氣活血消癥法為主，方予益氣活血消癥方。本試驗(yàn)以慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，通過(guò)收集相應(yīng)的指標(biāo)結(jié)果，同時(shí)予以檢測(cè)血清中TGF-β1·smad-1信號(hào)通路上的相關(guān)因子，以探討益氣活血消癥方對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療作用并探討其作用機(jī)制，為深入挖掘中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病的潛在優(yōu)勢(shì)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究病例來(lái)源于2014 年9 月至2016 年12 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科門(mén)診就診的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者共60 例。按隨機(jī)數(shù)字表分對(duì)照組30 例，治療組30 例。試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)照組2 例患者因急性加重退出，1例患者因缺乏療效，違反研究方案剔除；治療組1 例患者因急性加重退出，1 例患者因事不能繼續(xù)試驗(yàn)退出。故共55例患者統(tǒng)計(jì)資料完整，其中對(duì)照組27例，治療組28例。對(duì)照組男性18人，女性9 人；年齡為69.6±7.50 歲；BMI 為24.83±3.73；呼吸頻率為18.9±1.06次/分；心率為76.97±6.54次/分；吸煙指數(shù)為298±370.80；非高危職業(yè)16人，高危職業(yè)患者13人；肺功能?chē)?yán)重程度分級(jí)：I級(jí)11人，II級(jí)14人，III 級(jí)2 人。治 療 組 男 性19 人，女 性19 人；年 齡 為67.83±6.77 歲；BMI 為24.71±3.70；呼吸頻率為18.73±0.98 次/分；心率為80.03±6.52 次/分；吸煙指數(shù)為202.79±234.32；非高危職業(yè)者15人，高危職業(yè)患者13人；肺功能?chē)?yán)重程度分級(jí)：I級(jí)8人，II級(jí)19人，III級(jí)1 人。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷、分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]制定；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中“肺脹”擬定COPD氣虛血瘀痰阻證：主癥：咳嗽、乏力、神疲、易感冒、喘息、氣短、動(dòng)則加重、納呆、腰膝酸軟、痰多、色白質(zhì)粘，口黏膩、面色紫暗、唇甲青紫；次癥：自汗、惡風(fēng)、食少、胃脘痞滿、腹脹、便溏、面目虛浮、頭暈、耳鳴、小便頻數(shù)、夜尿多、咳而遺尿，痰多泡沫、痰易咳出、胸悶、胸痛；舌苔：舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)可見(jiàn)甚至迂曲、粗亂，苔膩。脈象：滑或沉細(xì)澀。具備2 項(xiàng)主癥或1 項(xiàng)主證2 項(xiàng)兼證及舌脈特征者即可診斷為肺脾腎氣虛血瘀痰阻證；②符合GOLD 分級(jí)中的Ⅰ級(jí)-Ⅲ級(jí)；l 符合病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的穩(wěn)定期；③符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的氣虛血瘀痰阻證；④年齡40歲-80歲；⑤自愿接受治療并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1周內(nèi)有急性加重；②合并心腦血管、肺、腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏；⑥近3個(gè)月內(nèi)同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 研究方法

本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.3.1 治療方法

對(duì)照組：根據(jù)我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013 修訂版）結(jié)合本院藥物使用情況制定給藥。輕癥患者在必要時(shí)吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（異丙托溴銨氣霧劑）或茶堿緩釋片；中等程度患者（AECOPD 平均每年＜1次）吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（噻托溴銨粉吸入劑），若癥狀仍持續(xù)，應(yīng)用沙美特羅替卡松；嚴(yán)重程度患者（AECOPD 平均每年＞1次）應(yīng)用沙美特羅替卡松聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（噻托溴銨粉吸入劑）±茶堿緩釋片。

治療組：以上西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血消癥方加減。益氣活血消癥方組成：生黃芪、鱉甲、水蛭、地龍、赤芍、當(dāng)歸等。中藥顆粒劑，根據(jù)患者辨證施治，靈活加減，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司制作，1劑/日，2次/日，早晚飯半小時(shí)后服用。治療時(shí)間2個(gè)月（共8周）。

1.3.2 觀察指標(biāo)和方法

（1）中醫(yī)癥狀

主要癥狀：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。包括：喘息、胸悶、咳嗽頻率、咳嗽持續(xù)時(shí)間、咯痰、痰量、氣短、神疲、乏力、懶言等。

中醫(yī)證候觀察表：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定證候觀察表。包括：肺氣虛證：咳嗽，氣短，易患感冒，自汗，惡風(fēng)；脾氣虛證：乏力，納呆，食后腹脹，大便異常，口淡不渴，惡心，嘔吐；腎氣虛證：喘息，腰膝酸軟，耳鳴，浮腫，齒松，發(fā)脫，夜尿頻；血瘀證：胸痛（刺痛、痛有定處），肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，舌體瘀斑、瘀點(diǎn)；痰阻證：咳痰，胸悶，形體肥胖，苔膩。

中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]將治療后狀況分為臨床控制、顯效、有效、無(wú)效四個(gè)等級(jí)，并將臨床控制、顯效和有效病例數(shù)合并計(jì)算總有效率。依據(jù)尼莫地平法判定：療效指數(shù)（n）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%臨床控制：癥狀消失或基本消失，n ≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤n ＜95%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤n ＜70%；無(wú)效：癥狀減輕不明顯或加重，n ＜30%。（2）生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT量表）

表2 主癥總分有效率比較（例[%]）

表3 CAT比較（xˉ±s）

表4 SpO2比較（xˉ±s，%）

表5 TGF-β1/Smad信號(hào)通路相關(guān)蛋白比較/ng·L-1（xˉ±s）

若治療前后各指標(biāo)差值CAT評(píng)估測(cè)試≥2分即表示有效。

（3）通過(guò)無(wú)創(chuàng)血氧飽和度測(cè)試儀測(cè)量手指經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）

治療前后兩次測(cè)的值比較，并比較兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的前后差值（差值＝治療前數(shù)值-治療后數(shù)值）。以上指標(biāo)分別于入組時(shí)、治療后8周各采集1次。

（4）血清因子

經(jīng)8周治療后抽取靜脈血，應(yīng)用Elisa法測(cè)定TGFβ1（Abcam公司，批號(hào)ab25121）、smad2（Abcam公司，批號(hào)ab40855）、smad3（Abcam 公司，批號(hào)ab40854）和smad7（Abcam公司，批號(hào)ab190987）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件，組間比較，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)比較，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候治療前后比較

2.1.1 中醫(yī)主癥及證候積分前后比較

對(duì)照組和治療組患者的各項(xiàng)目療效積分（表1）。入組前，主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、血瘀、痰阻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。兩組治療后的主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、痰阻積分及治療組血瘀積分較治療前減少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。治療組治療后的主癥總分、肺氣虛、脾氣虛、痰阻積分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。

2.1.2 治療前后中醫(yī)主癥積分療效比較

由表2 所示，治療8 周后，對(duì)照組主癥總分總有效率為3.7%，治療組總有效率為53.57%，兩組患者有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。

2.2 治療前后CAT量表比較

由表3 所示，兩組治療前后組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；8 周后治療組CAT 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對(duì)照組和治療組8周后CAT與入組時(shí)的CAT差值d均大于2，且治療組d大于對(duì)照組d值，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。

2.3 SpO2治療前后比較

由表4 所示，兩組治療前后SpO2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）；8 周后治療組SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 血清因子

由表5所示，治療組患者血清中的TGF-β1、Smad3含量明顯低于對(duì)照組，治療組患者血清中的Smad7 含量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組患者血清中Smad2 的含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 總結(jié)與討論

慢阻肺是一種主要累及肺臟，也可引起全身（肺外）不良反應(yīng)的疾病。由于解剖結(jié)構(gòu)和病理生理的損傷，外周氣道阻塞、肺血管異常及肺實(shí)質(zhì)破壞等改變?cè)斐蓪?dǎo)致肺功能的下降，肺內(nèi)氣體交換降低，產(chǎn)生低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肝腎功能的損害，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）成分改變與異常沉積是導(dǎo)致COPD氣道重構(gòu)的主要病理改變之一[6]。TGF-β1是至今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)沉積促進(jìn)劑。TGF-β1/Smads 信號(hào)通路可以趨化炎性細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，趨化及促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、成熟分化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)血管生成以及其他細(xì)胞因子相互作用從而形成氣道重構(gòu)[7]。

在“肺絡(luò)微型癥瘕”病機(jī)[9]的指導(dǎo)下，我們選用益氣活血消癥方治療慢性阻塞性肺疾病在臨床及實(shí)驗(yàn)方面均取得了較好的效果[9-10]。益氣活血消癥方組成中，生黃芪是補(bǔ)氣之要藥，為君，補(bǔ)益肺脾腎之氣虛。配伍水蛭、地龍、鱉甲可行可走之品，為臣藥，起消癥通肺絡(luò)之功。其中，水蛭咸、苦、平，歸肝經(jīng)，咸能走血，苦能散結(jié)。地龍味咸、寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，功能清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘、利尿。鱉甲咸、微寒，歸肝、腎經(jīng)，功能滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，主癥塊。君臣合用，通補(bǔ)互參，動(dòng)靜相宜，使氣虛得補(bǔ)，癥瘕可消；同時(shí)當(dāng)歸、赤芍等，起活血化瘀之功，均為佐藥。全方共奏益氣活血，消癥通絡(luò)之功。

益氣活血消癥方能夠較好的改善患者的主癥、肺氣虛、脾氣虛、痰阻等癥狀，腎氣虛及血瘀方面可能由于治療時(shí)間不足，尚未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。也反證了慢阻肺患者的病機(jī)屬于肺脾腎氣虛，肺絡(luò)微型癥瘕痹阻肺絡(luò)。CAT 量表反應(yīng)了患者的生活質(zhì)量，說(shuō)明益氣活血消癥方能夠較好的改善患者的生活質(zhì)量，這與中醫(yī)的“整體觀念”也是分不開(kāi)的。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）可以反映患者的缺氧程度和呼吸功能狀況，與動(dòng)脈血氧水平有良好的相關(guān)性[10]，說(shuō)明益氣活血消癥方能夠提高血液中的氧含量，改善慢阻肺患者慢性缺氧的狀態(tài)。

本研究表明，益氣活血消癥方能夠降低TGF-β1濃度，從該通路的源頭上減少信號(hào)的傳遞；Smad3作為T(mén)GF-β1的下游執(zhí)行因子，濃度降低能夠減少將信號(hào)由細(xì)胞膜傳遞至細(xì)胞核，均能抑制細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積，從而延緩氣道重構(gòu)。Smad7也是TGF-β1受體的直接作用底物，但是作為該信號(hào)通路的抑制因子，它可以阻止Smad2/3 與TβRⅡ-TGFβs-TβRⅠ三聚體復(fù)合物結(jié)合，其濃度增高可以增加防止信號(hào)傳至細(xì)胞核的能力，更進(jìn)一步抑制細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積，從而防止氣道重構(gòu)的發(fā)生。這也說(shuō)明益氣活血消癥方治療慢阻肺氣道重構(gòu)的潛在的分子學(xué)機(jī)制可能是通過(guò)降低TGFβ1、Smad3，提高Smad7 兩個(gè)方面來(lái)調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號(hào)通路而抑制膠原沉積、改善氣道重構(gòu)，從而減輕以上臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等。

綜上所述，益氣活血消癥方在臨床指標(biāo)及分子生物學(xué)指標(biāo)方面均有一定的療效。該方不僅能改善患者癥狀、生活質(zhì)量、心肺功能、慢性缺氧狀態(tài)等，同時(shí)對(duì)于血清中TGF-β1/Smad 信號(hào)通路上的相關(guān)蛋白也有影響，這可能是該方改善相應(yīng)臨床指標(biāo)的分子生物學(xué)機(jī)制。同時(shí)，也反證了“微型癥瘕痹阻肺絡(luò)”這一病機(jī)假說(shuō)的合理性。該方以益氣活血、消癥通絡(luò)的治法通過(guò)聚散調(diào)節(jié)從而影響“肺絡(luò)微型癥瘕”形成，其聚散調(diào)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)在于TGF-β1/Smad信號(hào)通路。