姜之炎，肖 臻，姜永紅，劉秀秀

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032）

肺炎支原體肺炎（MPP）是學(xué)齡兒童常見病、多發(fā)病，接近兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%[1,2]，好發(fā)于秋冬季節(jié)，且MP發(fā)病年齡具有提前趨勢(shì)，重癥肺炎發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)[3]，嚴(yán)重影響了患兒的身心健康。研究表明，肺炎支原體MPP 在感染宿主后，機(jī)體某些細(xì)胞因子的水平異常，從而導(dǎo)致患兒免疫力下降與紊亂[4]。因此，肺炎支原體感染已經(jīng)是兒童呼吸道疾病不可忽視的問題，在臨床上已經(jīng)越來越受到重視。本病屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，其中風(fēng)熱閉肺型為最常見證型。清肺通絡(luò)湯以兒科經(jīng)典名方“瀉白散”為基礎(chǔ)，在清肺法基礎(chǔ)上，聯(lián)合化痰通絡(luò)與祛瘀通絡(luò)藥物，運(yùn)用于風(fēng)熱閉肺型MPP，臨床療效顯著。本研究旨在應(yīng)用清肺通絡(luò)湯治療風(fēng)熱閉肺型MPP，觀察治療期間患兒的中醫(yī)證候評(píng)分、血清炎性因子水平變化，評(píng)價(jià)該方的有效性和起效機(jī)制，以進(jìn)一步明確通絡(luò)法治療MPP的療效及優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

收集自2015 年3 月-2016 年2 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科病房收治的MPP 患兒80 例為研究對(duì)象，采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)病例數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字分組表，按入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各40例。

表1 主要癥狀分級(jí)量化表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡亞美、江載芳主編的第七版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中醫(yī)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）中肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證標(biāo)準(zhǔn)者。年齡：2-14 歲，男女不拘。由受試者家長(zhǎng)簽屬知情同意書，并能夠配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有其它免疫性疾病和/或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑者；正在使用抗凝藥物者；處于哮喘發(fā)作期者；伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；伴有嚴(yán)重的肝、腎疾病，心血管疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

沒有按照規(guī)定觀察和用藥的患兒；非藥物因素而中斷治療的患兒；無法判斷療效，或因資料不全，影響療效判斷者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)過程中發(fā)生其他疾病者；出現(xiàn)過敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥，研究者判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；受試者依從性差的病例；因故不能完成全部檢驗(yàn)觀察項(xiàng)目，影響信息資料完整性和療效判斷者；因各種原因不能堅(jiān)持治療而中止試驗(yàn)者。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 實(shí)驗(yàn)材料

血清炎性因子IL-6、IL-10 水平IL-6 ELISA 試劑盒（貨號(hào)：DRE10291）、IL-10 ELISA 試劑盒（貨號(hào)：DRE10480）均購(gòu)自上海萬宇生物科技有限公司，具體操作按照試劑盒說明進(jìn)行。

2.2 治療方法

對(duì)照組：阿奇霉素序貫治療法。其仙（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠，批號(hào)：H20000426）每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀釋，靜滴5 天，停用5 天?？诜Ｊ婷溃ㄝx瑞制藥有限公司，批號(hào)：J20050062）每天10 mg·kg-1，每日1次，口服3天，停用4天，再口服3天。

治療組：阿奇霉素單程治療聯(lián)合清肺通絡(luò)湯口服。其仙每天10 mg·kg-1，5%葡萄糖以1 mg·mL-1稀釋，靜滴5 天。清肺通絡(luò)湯：桑白皮10 g、地骨皮10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、蘇子10 g、葶藶子10 g、地龍10 g、平地木15 g、甘草3 g（上述中藥由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院提供）。采用中藥免煎配方顆粒劑（江陰天江藥業(yè)有限公司）。2-3歲患者服用劑量為1-2劑·天-1；3-6 歲患者服用劑量為2-3 劑·天-1；6-14 歲患者服用劑量為每天1劑，早晚服用。兩組療程均為20天。

合并用藥：試驗(yàn)過程中，如出現(xiàn)體溫高38.5℃，可口服退熱藥（布洛芬，美林或泰諾林）退熱；咳嗽嚴(yán)重，可予止咳藥物對(duì)癥處理；喘憋嚴(yán)重，嬰幼兒呼吸次數(shù)≥50次·分-1，年長(zhǎng)兒≥40次·分-1，可給予普米克令舒、博利康尼霧化對(duì)癥治療。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

中醫(yī)證候積分包括主要癥狀、次要癥狀、肺部體征及舌脈象評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1、表2、表3、表4）。

2.4 中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點(diǎn)》[7]制定：①痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候總積分分值下降≥95%；②顯效：證候總積分分值下降＞70%-95%；③有效：證候總積分分值下降≥30%-70%；④無效：證候總積分分值下降＜30%。證后總積分和愈顯率公式如下：

證候總積分=主癥積分+次癥積分+肺部體征積分+舌脈象積分

愈顯率=(臨床痊愈+顯效率)/總例數(shù)×100%

表2 次要癥狀分級(jí)量化表

表3 肺部體征分級(jí)量化表

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（xˉ±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QR)描述，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，無序計(jì)數(shù)資料組間和組內(nèi)均比較采用卡方檢驗(yàn)；單項(xiàng)有序等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1 基線資料

兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性（表5）。

3.2 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較

治療7天時(shí)，治療組的愈顯率為97.50%，對(duì)照組的愈顯率為70.00%；治療14 天時(shí)，治療組的愈顯率為97.50%，對(duì)照組的愈顯率為77.50%；在治療20 天時(shí)，治療組的愈顯率為95%，對(duì)照組的愈顯率為75.00%。兩組在治療7、14、20天時(shí)的中醫(yī)證候療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明阿奇霉素單程治療聯(lián)合清肺通絡(luò)湯口服治療MPP 的中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表6）。

3.3 兩組患兒不同時(shí)間中醫(yī)證候總積分比較

兩組患兒治療第0 天中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組患兒治療第7、14、20 天中醫(yī)證候總積分與治療第0 天比較均降低（P ＜0.05 或P ＜0.01）；治療第7、14、20 天治療組中醫(yī)證候總積分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05或P ＜0.01），說明阿奇霉素單程治療聯(lián)合清肺通絡(luò)湯口服治療MPP在第7、14、20天中醫(yī)證候總積分改善情況明顯優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表7）。

表4 舌脈象分級(jí)量化表

3.4 兩組患兒治療前后主癥及次癥評(píng)分比較

治療前，兩組患兒的主癥及次癥評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患兒的主癥及次癥評(píng)分均較治療前明顯降低（P ＜0.05或P ＜0.01），且治療組患兒咳嗽、痰壅、口渴評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.01），說明阿奇霉素單程治療聯(lián)合清肺通絡(luò)湯口服治療MPP 對(duì)患兒的咳嗽、痰壅、口渴的癥狀改善程度顯著優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表8）。

3.5 兩組患兒治療前后血清IL-6和IL-10水平比較

治療后治療組血清IL-6 和IL-10 水平明顯下降，對(duì)照組IL-6水平明顯下降，且治療后治療組IL-6、IL-

表5 兩組基線比較（xˉ±s,n=40）

表6 兩組患兒中醫(yī)證候療效比較/例（n=40）

表7 兩組患兒不同時(shí)間中醫(yī)證候總積分比較[n=40，M(QR)]

表8 兩組患兒治療前后主癥及次癥評(píng)分比較[M(QR)]

10水平均明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明阿奇霉素單程治療聯(lián)合清肺通絡(luò)湯口服可明顯改善MPP 患兒血清IL-6、IL-10水平，療效優(yōu)于單純阿奇霉素序貫治療（表9）。

表9 兩組患兒治療前后血清IL-6和IL-10水平比較[n=40，M(QR)]

4 總結(jié)與討論

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)理論體系的獨(dú)特組成部分，以絡(luò)脈生理功能變化為基礎(chǔ)?！秱s病論》創(chuàng)立通絡(luò)方藥，奠定絡(luò)病理論的證治基礎(chǔ)[8]。作為多氣多血之臟，肺絡(luò)乃氣、血、津液匯聚之處。張志聰曰:“蓋絡(luò)乃經(jīng)脈之支別,如肺之經(jīng)脈，循魚際尺澤腋之間，即其間見之絡(luò)脈,乃肺之絡(luò)”。肺絡(luò)有廣義、狹義之分，廣義肺絡(luò)即肺經(jīng)所有的絡(luò)脈，包括行于表、布于里的別絡(luò)、浮絡(luò)及孫絡(luò)。狹義肺絡(luò)，主要是指布散于肺和肺系的絡(luò)脈，比如肺內(nèi)大絡(luò)[9-10]。肺之絡(luò)脈還有血絡(luò)、氣絡(luò)之分。肺絡(luò)病不外乎外感六淫之邪、內(nèi)傷七情或臟腑久病所致，其病機(jī)包括氣機(jī)郁滯、血行瘀阻、津液運(yùn)化失常等。所謂“肺若病，其初起多在氣分，病延則耗傷正氣，由氣入血，殃及肺絡(luò)”，“久咳入絡(luò)生瘀”，因此肺絡(luò)病可歸屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。

通肺絡(luò)法治療MPP 是一種新的治療思路。結(jié)合臨床及既往研究，我們認(rèn)為肺炎支原體肺炎的基本病機(jī)為：支原體肺炎時(shí)邪由口鼻或皮毛而入，肺失宣降，外邪入里化熱，損傷肺絡(luò)，熱邪熏蒸，煉液成痰，煉血成瘀，阻于氣道，肺氣郁閉，肺絡(luò)痹阻，氣逆而上，發(fā)為肺炎喘嗽。清肺通絡(luò)湯以兒科經(jīng)典名方瀉白散為基礎(chǔ)，在清肺法基礎(chǔ)上，聯(lián)合化痰通絡(luò)與祛瘀通絡(luò)藥物，運(yùn)用于風(fēng)熱閉肺型肺炎支原體肺炎，臨床療效顯著[11-13]。

清肺通絡(luò)湯全方由桑白皮、地骨皮、桃仁、矮地茶、地龍、杏仁、蘇子、葶藶子、甘草組成。具有改善支原體外邪所致的肺絡(luò)痹阻，同時(shí)通行氣血，恢復(fù)肺絡(luò)氣血供給，幫助維持及恢復(fù)正常肺之通氣與宣降功能。

清肺化痰的藥物選用瀉白散之主藥：桑白皮、地骨皮、甘草。瀉白散來源于《小兒藥證直訣》是治療咳嗽的經(jīng)典名方，具有清瀉肺熱、平喘止咳的功用，清中有潤(rùn)、瀉中有補(bǔ)，既不是清透肺中實(shí)熱以治其標(biāo)，也不是滋陰潤(rùn)肺以治其本，主治肺有伏火、郁熱之證。方中桑白皮甘、寒，歸肺經(jīng)，瀉肺平喘，利水消腫，《藥性論》中載:“治肺氣喘滿，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣”，為方中君藥。地骨皮性寒，味甘、淡，歸肺、肝、腎經(jīng)，涼血除蒸，清肺降火?？芍帪a肺中伏火，且有養(yǎng)陰之功，君臣相合，清瀉肺火，以復(fù)肺氣之肅降。甘草祛痰止咳，調(diào)和諸藥?！秲?nèi)經(jīng)》言：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，故復(fù)以地骨皮之苦，泄陰火，退虛熱，而平肺氣，使以粳米、甘草，緩桑、骨二皮于上，以清肺定喘。

化痰通絡(luò)類藥物選用蘇子、葶藶子、杏仁。杏仁苦溫，宣肺止咳平喘。蘇子辛、溫，歸肺、大腸經(jīng)，可降氣消痰，止咳平喘?！侗静輩R》言：“蘇子，散氣甚捷，最能清利上下諸氣，定喘痰有功?！陛闼炞游缎?，苦，性寒。歸肺、心、肝、胃、膀胱經(jīng)，能瀉肺平喘，利水消腫。三藥合用助力瀉白散清肺降氣、化痰通絡(luò)。

祛瘀通絡(luò)類藥物選用地龍、桃仁、矮地茶。桃仁性平，味苦、甘，功效活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘?！睹t(yī)別錄》載:“止咳逆上氣，消心下堅(jiān)，除卒暴擊血，破癥痛，通脈，止痛?！卑夭栊云?，味辛、微苦。歸肺、肝經(jīng)，可化痰止咳，活血化瘀，兩藥合用，具有活血化瘀通絡(luò)之效，又可助瀉白散降氣平喘。

本研究結(jié)果表明，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組在緩解患兒的咳嗽、痰壅、口渴等癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。提示清肺通絡(luò)湯在改善患兒中醫(yī)基本證候方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

MPP患兒在感染急性期血清炎性因子水平波動(dòng)較大。IL-6、IL-10在MP感染后誘發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用。IL-6 是促炎細(xì)胞因子的重要成員之一，主要來源于T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等[14]，在炎癥、免疫防御和組織損傷中扮演重要角色。健康兒童外周血清中IL-6水平一般低于6KIU·L-1。而當(dāng)機(jī)體處于感染急性期，T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞活化，導(dǎo)致IL-6合成、釋放增多。并且增多程度與感染程度有密切關(guān)系。IL-6具有雙相作用，在感染過程中適量的IL-6 可抑制TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子的分泌；而過量則引起廣泛的免疫炎癥損傷[15]。

IL-10 作為抗炎細(xì)胞因子重要成員之一，具有強(qiáng)免疫抑制因子，對(duì)免疫應(yīng)答起抑制作用。主要由單核巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生。IL-10主要抑制單核細(xì)胞介導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子釋放，如IL-6、IL-8、TNF-α、等來阻止組織器官受損[16]。在機(jī)體的免疫應(yīng)答中，IL-10 在抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)也有不利于機(jī)體的一面。過量釋放IL-10導(dǎo)致過度的抗炎反應(yīng)抑制機(jī)體免疫，降低機(jī)體病原體的清除能力，導(dǎo)致免疫紊亂，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，MMP患兒血清IL-10水平較正常對(duì)照組明顯降低[17]。亦有研究發(fā)現(xiàn)MPP患兒血清IL-10 高水平表達(dá)[18]，提示在MPP發(fā)病過程中，不僅有強(qiáng)烈的促炎反應(yīng)，也有強(qiáng)烈的抑炎反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，治療組患兒IL-6、IL-10水平改善優(yōu)于對(duì)照組。提示清肺通絡(luò)湯能調(diào)節(jié)感染期患兒的血清炎性因子水平，從而有效地改善患兒臨床癥狀。