四川省西昌市人民醫(yī)院外三科(四川 西昌 615000)

劉 羽 李楊健

原發(fā)性肝癌是我國較為高發(fā)的惡性腫瘤疾病，隨著我國社會環(huán)境及生活方式的不斷轉變，近年來原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，其病死率僅次于肺癌。目前臨床研究對肝癌的具體發(fā)病機制尚未明確，因肝臟特殊的雙重供血系統(tǒng)加快了癌灶的分散，肝癌患者存活時間較短，早期明確診斷對提高患者預后意義重大。影像學檢查是診斷肝癌的常見手段，多層螺旋CT可有效顯示肝癌患者肝臟形態(tài)、病灶大小及具體解剖位置情況[1-3]。AFP是臨床常見的肝癌血清標志物，在排除患者妊娠、合并活動性肝病的情況下，可通過檢測AFP水平進行相關診斷，但單一AFP診斷肝癌假陽性率較高，需要結合其他檢查進行聯(lián)合診斷以此提高診斷準確率[4-5]。為進一步多層螺旋CT掃描結合AFP檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值，本研究收集了67例原發(fā)性肝癌患者的臨床及影像學資料進行相關分析，現(xiàn)報道內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月～2018年8月收治67例原發(fā)性肝癌患者作為肝癌組。納入標準：①均經手術或病理學活檢確診為原發(fā)性肝癌者；②臨床資料完整無丟失者；③排除轉移性肝癌者。排除標準：①碘過敏者；②妊娠期婦女或孕婦。67例患者中，男性患者41例，女性患者26例，年齡39～73歲，平均(53.69±7.03)歲；主要臨床癥狀：肝區(qū)疼痛、體重下降、疲乏。另選取同期慢性肝炎(慢性肝炎組)、肝硬化者(肝硬化組)各60例，慢性肝炎組男性34例，女性26例，年齡38～71歲，平均(54.05±7.28)歲，均經臨床確診為慢性肝炎，診斷結果符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中相關診斷標準[6]。肝硬化組男性35例，女性25例，年齡38～70歲，平均(54.11±7.39)歲，均經影像學或臨床確診為肝硬化。

1.2 檢查方法 采用PHILIPS Brilliance64排螺旋CT，首先患者仰臥于檢查床上，先行常規(guī)CT平掃，掃描范圍：膈肌至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)設置：管電壓120kv，160mA/s，螺距為1.5，層厚10mm。常規(guī)平掃后進行三期增強掃描，經患者肘靜脈使用高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇(生產單位：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970322)80ml，注射速度：3.5ml/s，增強掃描參數(shù)設置：層厚5mm，管電壓130kv，120mA/s，注射完后繼續(xù)注射20ml生理鹽水進行血管沖洗，三期掃描：肝動脈期(20～25s)、門靜脈期(70s)、延遲期(3～4min)。

1.3 研究方法 收集患者臨床資料、影像學資料，由兩名副主任級診斷醫(yī)師對67例肝癌患者的CT平掃及三期增強圖像進行觀察，觀察項目包括腫瘤大小、解剖學位置、包膜情況、密度、強化特點等，診斷結果均經2位資深醫(yī)師共同討論，以一致結果為最終結論。所有研究對象均于清晨抽取空腹靜脈血3ml，分離血清后，采用2010型電化學發(fā)光免疫分析儀及配套AFP化學發(fā)光免疫試劑測定AFP表達水平，計算不同檢查方式對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行檢驗，正態(tài)計量采用(±s)進行統(tǒng)計描述，多組比較采用SNK-q檢驗，事后兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料等資料采用率和構成比描述，采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為具體統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同組別AFP表達水平比較情況 三組患者血清 AFP表達水平存在明顯差異，AFP表達水平隨病情嚴重程度的增高而逐漸上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.001)，見表1。

2.2 不同檢查方式對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率比較 AFP、CT平掃、CT增強、AFP+CT平掃+CT增強對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率分別為55.22%(37/67)、67.16%(45/67)、83.58%(56/67)、100%(67/67)，AFP+CT平掃+CT增強對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率明顯高于AFP、CT平掃及CT增強檢查，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)，見表2。

2.3 原發(fā)性肝癌CT平掃及三期增強的圖像表現(xiàn) 見圖1-5。本組研究67例患者中，共檢出病灶74個。病灶分布情況：肝左外葉10個、肝左內葉13個、肝右前葉12個、肝右后葉39個；7個病灶直徑＜1cm，28個病灶直徑1～3cm，39個病灶直徑＞3cm；CT平掃圖像中，病灶多呈現(xiàn)圓形或類圓形影(見圖1)，部分呈現(xiàn)不規(guī)則形或分葉型，以中低密度為主。增強掃描中，54個病灶動脈期明顯不均勻強化(見圖2)，門靜脈期強化程度明顯下降(見圖3)，延遲期強化程度持續(xù)下降，病灶密度多呈現(xiàn)“高-低-低”變化(見圖4-5)，36個病灶包膜無明顯強化，完整環(huán)狀強化29個。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床中常見的惡性腫瘤之一，較多文獻顯示我國原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升、年輕化的趨勢，且不同地域存在差異，因早期原發(fā)性肝細胞癌患者臨床癥狀不明顯，易被患者忽略，至出現(xiàn)明顯臨床癥狀就診時多為中晚期，相對于其他惡性腫瘤，肝癌病情進展速度更快，這也與肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血液供應相關[7-9]。原發(fā)性肝癌患者正常肝臟組織主要以門靜脈供血為主，癌組織則以肝動脈供血為主，隨血液循環(huán)，肝內多出現(xiàn)有分散的癌灶或者存在動-靜脈短路、門靜脈-肝靜脈短路，通過血行轉移、器官浸潤轉移等多途徑加速癌細胞的擴散[10-14]。對比正常肝臟組織，多數(shù)肝癌病灶密度較低，而多層螺旋CT可直觀反映該情況。本研究67例原發(fā)性肝癌患者中主要以單發(fā)性病灶較多見，病灶分布情況主要集中于肝左內葉與肝右后葉，因其生長方式為膨脹性生長，肝癌患者易形成假包膜，在影像學表達中以可見“透亮圈”形容包膜情況，諸多學者認為，單一CT平掃無法對病灶性質進行判斷，受機架旋轉、呼吸運動偽影等影響較大，誤診率高，往往需要結合增強掃描，共同評估病灶血供、強化方式情況以進行鑒別診斷[15-17]。

表1 不同組別AFP表達水平比較情況(±s)

表1 不同組別AFP表達水平比較情況(±s)

注：a與慢性肝炎組相比，P＜0.05；b與肝硬化組相比，P＜0.05

組別 總例數(shù) AFP(μg/L)慢性肝炎組 60 80.16±23.46肝硬化組 60 119.69±47.12a肝癌組 67 366.36±33.25ab F - 443.51 P - ＜0.001

表2 不同檢查方式對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率比較

圖1-5 圖1 CT平掃示肝右后葉下段見類圓形低密度灶，直徑約20mm。圖2 CT動脈期增強掃描示病灶明顯不均勻強化。圖3 CT靜脈期增強掃描示病灶出現(xiàn)強化程度下降。圖4 延遲期病灶呈現(xiàn)相對低密度改變。圖5 延遲期病灶強化程度持續(xù)下降。

腫瘤標記物通過檢測腫瘤細胞分泌、脫落到體液或組織中的物質成分，評估腫瘤細胞惡性發(fā)展過程中不同階段的細胞表型及基因型，是臨床常用的評估手段之一[18]。AFP在早期原發(fā)性肝癌診斷中靈敏度較高，張淑琴[19]等學者文獻研究報道，血清AFP對原發(fā)性肝癌確診率達73%，鄭海倫[20]等學者發(fā)現(xiàn)血清AFP對診斷原發(fā)性肝癌敏感度、特異度分別77.1%及76.7%，但在陽性預測中表現(xiàn)不佳，僅為60.7%，與本組研究結果相似。本組研究AFP對原發(fā)性肝癌的陽性檢出率為55.22%，明顯低于AFP聯(lián)合CT平掃及CT增強檢查，進一步表明聯(lián)合檢查的可提高陽性檢出率。三期增強掃描中，病灶密度多呈現(xiàn)“高-低-低”變化，即進入門脈期后，動脈期強化明顯，門靜脈期病灶密度迅速下降，延遲期呈現(xiàn)持續(xù)下降密度改變，符合臨床中原發(fā)性肝癌典型“快進快出”的影像學特點。浸潤性腫瘤影像學中邊緣模糊，多呈現(xiàn)無包膜或不完整包膜情況，而其病理學中肝癌細胞產生的AFP具有促進腫瘤細胞生長、抑制免疫系統(tǒng)作用，兩者均可反應腫瘤生長情況，更有利提高診斷效能。

綜上所述，相對于單一血清AFP檢測、CT平掃或CT增強檢查，多層螺旋CT掃描結合血清AFP檢查對原發(fā)性肝癌陽性檢出率更高。