1.河南省南陽市第九人民醫(yī)院 (河南 南陽 473000)

2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬 醫(yī)院 (河南 南陽 473000)

賈靜濤1 郭紅斌2 范秋來2

目前，選擇性冠脈造影術(shù)(CAG)是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryarterydisease,CAD)冠狀動脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有有創(chuàng)性、費用高、存在并發(fā)癥風(fēng)險等缺點，難以被多數(shù)患者接 受[1-2]。雙源CT(dual source computed tomography,DSCT)較以往CT影像技術(shù)上的空間和時間分辨率方面取得很大進步，具有全新、無創(chuàng)、安全性高、準(zhǔn)確率高等特點，逐漸應(yīng)用于冠狀動脈血管成像領(lǐng)域中[3]。本文現(xiàn)探討雙源CT冠狀動脈成像技術(shù)(DSCTCA)左冠狀動脈前降支(left anterior descending branch,LAD)狹窄度分級的診斷價值，進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年5月～2018年5月在本院就診的疑似CAD患者98例作為研究對象，均行DSCTA和CGA檢查(兩種檢查時間間隔2w)。98例患者中，男54例、女44例，年齡在35～75歲，平均年齡(57.25±10.59)歲，心率60～90次/min，平均心率(74.12±8.23)次/min，合并癥：高血壓28例、高膽固醇血癥16例、糖尿病8例。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查：所有患者術(shù)前注射普通肝素3000IU，應(yīng)用血管造影機。取仰臥位，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓，建立靜脈通路，消毒鋪巾后，采用1%利多卡因進行局部麻醉，于右側(cè)橈動脈入路，穿刺成功7F動脈鞘，選共用造影導(dǎo)管進行CAG檢查，左冠狀動脈選取5個投照體位(正頭30°位、右肩位、右肝位、蜘蛛位及左肩位)，右冠狀動脈選2個投照體位(左前斜45°位、正頭30°位)，將各節(jié)段冠脈血管圖像刻錄成盤進行多體位觀察，并進行冠狀動脈病變及狹窄程度評估。

1.2.2 DSCTA檢查：術(shù)前常規(guī)舌下含服硝酸甘油0.5mg，給予心率過快者倍他樂克，在心率平穩(wěn)下，指導(dǎo)患者平躺于檢查床和胸部屏氣定位，應(yīng)用DSCT掃描機進行心臟定位掃描。掃描范圍：氣管隆突下10mm到心臟膈面下10-20mm，擇升主動脈根部層面為CT感興趣區(qū)，最低觸發(fā)值：100HU，延遲7s自動增強掃描，囑患者保持屏住呼吸狀態(tài)維持在10s左右。用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4.5～5.5ml/s注流速度依次注入血管成像造影劑碘海醇50～60mL和生理鹽水60mL。經(jīng)Siemens Medical Solutions和Ssmgo Circulation處理軟件進行多平面重建、曲面重建、最大密度投影和容積再現(xiàn)技術(shù)圖像重建，擇最佳圖像進行冠狀動脈狹窄分析評估。

1.3 冠脈狹窄程度評估 根據(jù)美國心臟病協(xié)會關(guān)于冠狀動脈分段指南[4]將冠狀動脈(直徑≥1.5mm節(jié)段)分為15段，結(jié)合圖像處理軟件和目測法檢測冠狀動脈狹窄程度。

冠狀動脈狹窄分級評分標(biāo)準(zhǔn)：管徑狹窄率為100%表示管腔完全閉塞，在75%及上提示為重度狹窄，在50%～74%之間提示為中度狹窄，在小于50%提為輕度狹窄。

1.4 觀察指標(biāo) 以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估DSCTCA在診斷LAD狹窄的靈敏度、特異度、精確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，采用Kappa檢驗分析CAG和DSCTA檢查診斷結(jié)果的一致性，分析DSCTCA診斷LAD狹窄分級的符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料以個或%形式表示，采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用Kappa檢驗分析CAG和DSCTA檢查診斷結(jié)果的一致性，K＞0.7為一致性較高，0.4＜K＜0.7為一致性中等。

2 結(jié) 果

2.1 CAG和DSCTA對LAD顯著性狹窄的準(zhǔn)確性分析 所有患者均順利完成CAG和DSCTA檢查，檢查后均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。98例患者中，CAG獲得良好顯示的冠狀動脈節(jié)段有1304段，DSCTA有1256段，將CAG可評估節(jié)段而DSCTA不可評估節(jié)段排除，最終共有1256段冠狀動脈血管可供分析(左主干98段、左前降支(LAD)有282段、左回旋支182段、右冠狀動脈277段、對角支128段、回旋支分支203段、右冠遠(yuǎn)端86段)。

CAG對LAD狹窄檢出數(shù)有165段，檢出率為58.51%，DSCTA對LAD狹窄檢出數(shù)有158段，檢出率為56.03%，兩種診斷方式對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

DSCTA對LAD狹窄診斷的靈敏度為95.15%(157/165)、特異度為99.15%(116/117)、精確度為96.81%(273/282)、陽性預(yù)測值為99.37%(157/158)、陰性預(yù)測值為93.55%(116/124)(見表2)。采用Kappa檢驗分析發(fā)現(xiàn)，CAG和DSCTA檢查冠狀動脈LAD狹窄結(jié)果一致性較高(Kappa值=0.935)。

2.2 DSCTA對LAD不同狹窄程度的準(zhǔn)確性分析 DSCTA診斷LAD不同狹窄程度的符合率為90.78%(256/282)(見表2)。

3 討 論

相關(guān)研究表明，冠狀動脈主干及較大分支如左前降支極易發(fā)生重度狹窄，可引發(fā)相應(yīng)階段心肌灌注持續(xù)降低，并伴有心肌形態(tài)異常，從而引發(fā)心肌梗死，危險患者的生命健康[5]。因此，臨床對CAD進行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得十分迫切和重要。

臨床診斷CAD的診斷手段較多，其中CAG因其清晰度良好、對比高、觀察病灶全面與直觀等特點，已被視為診斷冠狀動脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。但CAG屬于有創(chuàng)性檢查手段，費用高昂，設(shè)備復(fù)雜，對專業(yè)醫(yī)師的操作要求高，重復(fù)性差，且診斷僅能顯示心外膜下大冠狀動脈管腔狹窄，醫(yī)患人員需面臨暴露X線輻射問題，綜上種種缺點，已無法滿足醫(yī)療進步需求[7]。DSCTCA以全新、安全、精確且無創(chuàng)等優(yōu)勢在CAD診療中應(yīng)用越發(fā)廣泛，其可360°全方位掃描冠狀動脈血管，時間分辨率高達(dá)83ms，且掃描時間短，能縮短患者屏氣時間，適用于肺功能較差或老年患者；同時，DSCTCA因兩束X線交疊面積在50%以上，可在2～3級冠狀動脈分支血管(直徑≥1.5mm)獲得高質(zhì)量成像和良好解剖結(jié)果顯示，從而頗受醫(yī)患青睞[8-9]。

表1 CAG和DSCTA對LAD狹窄的診斷結(jié)果對比

表2 冠狀動脈左前降支狹窄不同狹窄程度的準(zhǔn)確性分析

圖1-4 DSCTCA和CAG顯示下冠狀動脈選狹窄。圖1 患者，女，63歲，左前降支動脈病變。VR圖可明顯表現(xiàn)為左前降支近端變窄；圖2 同圖1患者，MPR圖可明顯表現(xiàn)為示左前降支管腔狹窄50%～75%；圖3 某患者，男，59歲，左前降支動脈病變。MPR圖像顯示左前降支管腔重度狹窄85%；圖4 同圖3患者CAG顯示同一部位管腔重度狹窄90%。

本文研究中，應(yīng)用DSCTCA對LAD狹窄進行診斷價值分析發(fā)現(xiàn)，其靈敏度、特異度、精確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.15%、99.15%、96.81%、99.37%和93.55%，與CAG的診斷結(jié)果一致性高，說明DSCTCA在LAD狹窄的診斷效能高，與杜紅娟 等[10]報道相似。林豪等[11]研究報道，DSCTCA在診斷LAD的靈敏度(95.23%)、特異度(91.14%)、陽性預(yù)測值(74.07%)和陰性預(yù)測值(98.63%)較其他冠狀動脈分支偏高。分析原因，DSCTCA對冠狀動脈搏動較敏感，由于回旋支和右冠脈偏橫向在房室溝內(nèi)走行，在解剖上與LAD不同，更易受到呼吸動度影響，導(dǎo)致重建圖像出現(xiàn)雙邊影，從而出現(xiàn)漏判。

其次，DSCTCA在LAD不同狹窄程度的診斷符合率為90.78%，提示DSCTCA診斷LAD不同狹窄分級的精確性較高，但仍存在一定漏診、誤診情況，分析原因，DSCT在診斷冠狀動脈細(xì)小分支的空間分辨率不如CAG，CAG更能清晰、動態(tài)、直觀反映小分支動脈病變情況，評估動脈分叉處病變的精確性較DSCT良好[12]。

綜上所述，DSCTCA屬于一種安全、無創(chuàng)、精確性高的診斷技術(shù)，診斷LAD狹窄程度與CAG的一致性較高，可作為CAD篩查和LAD不同狹窄程度評估的可靠辦法。