北京大學深圳醫(yī)院醫(yī)學影像科(廣東 深圳 518036)

袁知東 石 橋 馮 飛 曾建奇 范秀松 劉紫薇 成官迅

心房顫動(房顫)是臨床上常見的心律失常，環(huán)肺靜脈線性射頻消融術是近年來主流的根治房顫的方法[1]。而左心房和肺靜脈血栓是其絕對禁忌癥，冠狀動脈疾病是房顫術后預后不良的危險因素，因此術前必須排除左心房肺靜脈血栓和確定冠狀動脈疾病情況。經(jīng)食道超聲檢查(TEE,trans-esophageal echocardiography)可明確有無左心房和肺靜脈血栓，但無法觀察冠狀動脈[2]，其操作復雜、結(jié)果依賴操作者的經(jīng)驗水平，有一定的主觀性；同時檢查過程痛苦，部分患者不能耐受，其臨床應用受到一定程度的限制。冠狀動脈CTA(CCTA,coronary CT angiography)一次掃描即可清晰顯示心臟各房室和冠脈結(jié)構(gòu)，明確有無左心房肺靜脈血栓和冠狀動脈病變。房顫患者左心房無效收縮致左心房壓力升高，左心耳代償性擴大，血液淤滯排空能力下降，對比劑充盈時間明顯延遲，常規(guī)CCTA掃描時左心耳不能完全充盈而容易被誤診為血栓形成[3]。延遲掃描增加了左心耳的充盈時間，大幅提高左心耳的充盈和顯示。本研究評估256排CT冠狀動脈成像延遲掃描診斷房顫患者左心耳血栓的準確性，證實延遲掃描的價值和必要性。

1 材料和方法

1.1 研究對象 將2017年3月至2019年2月間在北京大學深圳醫(yī)院256排CT(GE Revolution)上進行CCTA的87例房顫患者納入本研究，本研究經(jīng)北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。其中男性51例，女性36例；年齡45-83歲，平均63.2歲；持續(xù)性房顫41例，陣發(fā)性房顫46例。

1.2 CT掃描參數(shù) 使用GE Revolution 256排CT，機架旋轉(zhuǎn)時間0.28s，自動kV和智能mA技術，掃描長度12-16cm，準直層厚0.625mm，重建層厚0.625mm，前置ASIR-V 30%，噪聲指數(shù)為25HU，所有患者的CCTA掃描均在一個心動周期內(nèi)完成掃描。通過Auto-gating技術確定CCTA掃描的時相，曝光時間為0.5至0.8s(圖1)。使用Medrad Stellant高壓注射器以0.08ml/s/kg的流速注射碘帕醇(370mgI/ml)10秒后以相同流速追加注射生理鹽水10秒。使用Bolus-Tracking技術，升主動脈閾值達到300HU后延遲4秒行CCTA掃描。掃描范圍從氣管隆突至心底下1cm。

1.3 CCTA和延遲掃描流程 在CCTA掃描后，一名放射醫(yī)師立即在控制臺上查看圖像確定左心耳的充盈情況，完全充盈者結(jié)束掃描，未完全充盈者(圖4)行延遲60秒掃描延遲期。掃描時相設定為R波后250ms至550ms，曝光時間0.3s(圖2)，噪聲指數(shù)為30HU。掃描結(jié)束后采用Smart-phase分別重建0.625mm的動脈期和延遲期圖像的最佳時相的圖像，柔和算法和50% ASIR-V。記錄CCTA掃描和延遲掃描的CTDIvol和DLP。

1.4 統(tǒng)計學方法 由兩名有經(jīng)驗的放射醫(yī)師對延遲期的圖像進行雙盲法評價，根據(jù)左心耳的充盈情況判斷有無血栓形成，兩人診斷不同時討論并統(tǒng)一診斷。應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

87例CCTA掃描的患者中，左心耳充盈和不完整充盈的數(shù)量分別為34例和53例。在延遲掃描的53例患者中，22例顯示左耳充盈缺損的患者被診斷為左心耳血栓，食道超聲檢查證實其中20例血栓，另兩例CT顯示小于5mm的血栓經(jīng)食道超聲未檢出。在CCTA掃描時左心耳未完全充盈的患者比例為60.9%(53/87)，延遲期確診左心耳血栓的占全部房顫患者的比例為25.3%(22/87)，占動脈期左心耳未完全充盈的比例為41.5%(22/53)。87例患者CCTA的CTDIvol和DLP分別為(16.9±6.12)mGy和(247.33±48.36)mGy·cm，53例患者的延遲掃描CTDIvol和DLP分別為(6.1±1.95)mGy和(89.74±17.28)mGy·cm，延遲期掃描的輻射劑量是CCTA掃描的36.2%。

3 討 論

環(huán)肺靜脈線性射頻消融術是近年來主流的根治房顫的最有效的治療方法，通過在左心房及肺靜脈間實現(xiàn)電學隔離．從而達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介人性技術[4]。手術過程中容易導致血栓脫落，左心房和肺靜脈血栓是射頻消融術的絕對禁忌癥[5]。房顫患者左心房失去有效收縮導致左心房壓力升高，左心耳代償性擴大，排空能力下降血液淤滯，為血栓的形成提供了有利的條件。血栓形成是房顫患者面臨的最危險的風險因素，血栓脫落引起心腦腎等重要器官梗塞而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至導致患者死亡，術前檢出左心房、左心耳和肺靜脈血栓對房顫治療方法的選擇非常重要。而冠狀動脈疾病是房顫術后預后不良的危險因素，嚴重的冠脈異常導致患者術后不能及時恢復或癥狀加重，房顫介入治療前也需要充分了解冠脈情況并制定綜合的治療方案。因此有必要在術前完成左心房、左心耳、肺靜脈和冠脈的影像學檢查。

經(jīng)食道超聲檢查可明確有無左心房、左心耳和肺靜脈血栓，但無法觀察冠狀動脈，對肺靜脈的發(fā)育異常和先天變異不如MSCT顯示清楚和直觀。TEE檢查時間長，過程痛苦，部分患者不能耐受。其操作復雜、結(jié)果依賴操者的經(jīng)驗水平，有一定的主觀性，對于體積較小的血栓，容易造成漏診。本研究中兩例CT延遲期顯示小于5mm的血栓TEE未檢出，主要原因是血栓太小，位置靠近左心耳尖部(圖10-12)。左心耳內(nèi)豐富的梳狀肌及肌小梁使房顫患者易在此形成血栓，TEE檢查時也有可能將梳狀肌誤認為血栓或?qū)⒀ㄕ`認為梳狀肌而造成誤診和漏診。

通常情況下冠狀動脈CTA一次掃描即可清晰顯示心臟各房室結(jié)構(gòu)和冠狀動脈情況，明確有無左心房肺靜脈血栓和冠狀動脈病變(圖3)，但房顫和重度心律不齊是64排CT的相對禁忌癥，部分房顫患者無法完成檢查[6]。256排CT的探測器Z軸覆蓋范圍達到16cm，機架轉(zhuǎn)速的提高和軟件技術的應用提升了時間分辨力，One-Beat成像使房顫患者的冠狀動脈CTA在臨床上已經(jīng)成為常規(guī)[7]。利用Autogating技術根據(jù)患者心率情況調(diào)整曝光時間是患者接受的輻射劑量大幅下降。

圖1-2 房顫患者CCTA動脈期和延遲期掃描的心電圖和曝光時間窗；圖3為房顫患者的冠脈樹VR圖，三支冠脈及其分支顯示清楚；圖4-6 房顫患者動脈期顯示左心耳巨大充盈缺損，圖7-9為該患者延遲期圖像，左心耳充盈完整，其內(nèi)血栓顯示清楚。圖10-12為另一房顫患者延遲期圖像，左心耳小血栓TEE未能發(fā)現(xiàn)。

CCTA動脈期掃描可清晰顯示冠脈及其病變情況，左心耳在此時相時往往不能完全充盈而容易被誤診為血栓形成(圖4-6)。延遲掃描增加了左心耳的充盈時間，大幅提高左心耳的充盈和顯示，顯著減少因充盈時間不夠左心耳充盈不完整而誤診為左心耳血栓的情況發(fā)生。延遲期左心耳的充盈缺損診斷左心耳血栓的準確性大幅提升(圖7-9)，本研究中動脈期充盈缺損占比高達60.9%(53/87)，延遲期充盈缺損并最終確診為左心耳血栓的占比僅為25.3%(22/87)。MSCT可以進行多時相重建和多平面重組對左心耳的血栓進行定位和評價，運用三維成像技術把左心房、左心耳對比劑充盈情況立體地顯現(xiàn)出來，也有助于梳狀肌和血栓的鑒別，診斷準確率大大增加[8]。延遲期掃描時采用的低劑量絕對值窄窗曝光模式，其輻射劑量是CCTA掃描的36.2%，明顯增加了CT檢查的安全性。

256排CT冠狀動脈成像和延遲掃描在明確冠狀動脈病變情況的同時顯示肺靜脈及其分支、左心房和左心耳結(jié)構(gòu)，可成為臨床上房顫患者診斷首選的一站式影像學檢查。