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        孟如教授診治紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

        2019-08-27 04:05:07張春艷王建明孟如
        云南中醫(yī)中藥雜志 2019年7期
        關(guān)鍵詞:臨床經(jīng)驗(yàn)

        張春艷 王建明 孟如

        摘要:孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎唯氣、唯血,總屬內(nèi)外合邪致病,為本虛標(biāo)實(shí)之證,正虛為本(陰虛常見),熱邪為標(biāo)。早期熱傷血絡(luò)為主,后期為脾腎虛損為主,同時多兼有瘀血。辨證分為7型,其中4型常見。

        關(guān)鍵詞:紫癜性腎炎;孟如;臨床經(jīng)驗(yàn)

        中圖分類號:R692.3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A ? 文章編號:1007-2349(2019)07-0004-02

        孟如教授是全國名中醫(yī),云南中醫(yī)學(xué)院教授、全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)近60年,善用中醫(yī)藥診治各種疑難雜癥?,F(xiàn)對孟老師以中醫(yī)診治紫癜性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)介紹如下。

        紫癜性腎炎(HSPN)是指繼發(fā)于過敏性紫癜的腎臟損害。臨床腎臟損害表現(xiàn)主要為蛋白尿、血尿,嚴(yán)重的可以出現(xiàn)腎功能衰竭,病理以壞死性小血管炎為基本病變,伴 IgA免疫球蛋白復(fù)合物于腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下沉著。根據(jù)臨床特征歸屬為“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇。HSPN 雖然多發(fā)生于兒童,但成人也并非少見。西醫(yī)以抗組胺藥 、糖皮質(zhì)激素治療副作用較多,經(jīng)常復(fù)發(fā),且治療藥物可能導(dǎo)致二次傷害。中藥治療紫癜性腎炎療效較好,未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用,患者病情緩解后不易復(fù)發(fā)。如配合西藥使用可較少其不良反應(yīng),增強(qiáng)療效。

        1 病因病機(jī)及辨證論治

        《金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病》“熱在下焦者,則尿血”提示尿血以熱為主,病在下焦?!夺t(yī)學(xué)入門》“凡溺血純血全不痛,暴熱實(shí)熱利之宜,虛損房勞兼日久,滋陰補(bǔ)腎更無疑”,提出尿血有實(shí)熱和虛證,虛證以腎陰不足為主?!兜は姆ā分赋觥皾嶂鳚駸幔刑涤刑摗?,孟老師認(rèn)為蛋白尿可歸屬為尿濁,腎主藏精,腎主攝納,腎虛攝納失職、精關(guān)不利,腎精(尿蛋白)下泄發(fā)為尿濁?!秲?nèi)經(jīng)》有“勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎”。孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎唯氣、唯血,總屬內(nèi)外合邪致病。內(nèi)因與患者體質(zhì)有關(guān),如先天稟賦不足或素體熱盛、素體肝旺,在外因(風(fēng)熱、濕毒、藥毒)或飲食失節(jié)誘發(fā)下發(fā)病,內(nèi)外合邪則循經(jīng)入里,引動肝火,熱入血分,迫血妄行,血不循經(jīng)溢于脈外,發(fā)于肌膚即為紫癜,損傷腎絡(luò),血溢膀胱發(fā)為尿血??傊静楸咎摌?biāo)實(shí)之證,正虛為本(陰虛常見),熱邪為標(biāo)。早期熱傷血絡(luò)為主,后期為脾腎虛損為主。同時孟如教授認(rèn)為紫癜性腎炎多兼有瘀血。血滯脈中或離經(jīng)之血、瘀滯不行發(fā)為瘀血,瘀阻脈道加重出血。瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素貫穿疾病始終。風(fēng)、 熱、濕、毒、瘀、虛為本病的主要病機(jī)。臨床急性期以陽證、熱證、實(shí)證為主要表現(xiàn),但久病表現(xiàn)以虛為主。因而可辨證為7型:風(fēng)熱搏結(jié)、肝經(jīng)郁熱、熱傷血絡(luò)、瘀熱壅滯、陰虛火旺、脾腎氣虛、氣陰兩虛[1],臨床常見以下4型。

        1.1 風(fēng)熱搏結(jié) 本型因外感風(fēng)熱,熱傷血絡(luò)引起。臨床外感癥見發(fā)熱惡風(fēng)、咽喉腫痛、咳嗽,腎臟表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?,肉眼血尿或鏡下血尿,無或少量蛋白尿,皮膚紫癜、或關(guān)節(jié)疼痛、腹痛,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)。 治予疏風(fēng)清熱涼血、止血,桑菊銀翹散加減。

        1.2 肝經(jīng)郁熱 本型素體肝旺,或肝經(jīng)郁熱,或肝火內(nèi)盛,復(fù)加風(fēng)熱、濕毒、藥毒等外邪侵襲,或飲食失節(jié),飲食魚蝦、辛辣等生風(fēng)動血之物引動內(nèi)熱而發(fā)病。臨床以肉眼血尿或尿檢鏡下血尿?yàn)橹?,伴有小便紅赤,口苦咽干,頭昏,心煩易怒,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃、脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、涼血止血,過敏煎加減。

        1.3 熱傷血絡(luò) 本型為下焦?jié)駸幔瑥?fù)因濕毒、藥毒、飲食加重?zé)嵝?,濕熱下注膀胱?dǎo)致。臨床以肉眼血尿,可伴有口干喜冷飲,腹痛便血,高熱煩躁,夜寐不安,甚則神昏譫語,皮膚紫癜,舌質(zhì)紅絳,苔黃,脈數(shù)。治以清熱解毒、涼血散瘀,犀角地黃湯合小薊飲子、八正散加減(重水牛角)。

        1.4 陰虛火旺 本型為素體腎陰不足,復(fù)因外邪、飲食陰精損傷,陰虛生內(nèi)熱所致。臨床見血尿,和或蛋白尿,手足心熱、腰酸膝軟、頭暈耳鳴、尿黃赤,大便干結(jié),舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)或沉數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎、降火涼血,知柏地黃湯合大補(bǔ)陰丸加減。

        1.5 氣陰兩虛 本型為患病日久,熱邪耗氣傷陰導(dǎo)致。臨床見血尿蛋白尿均可見且時間較長、面色少華、體倦乏力、氣短心悸、腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱。舌質(zhì)淡或偏紅、苔白或少苔、脈細(xì)數(shù)或弱。治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)攝固精,生脈飲合六味地黃丸加減。

        2 典型病案

        解某,女,51歲。紫癜性腎炎1年余,2010年9月初診,尿中有紅細(xì)胞、蛋白,曾予激素治療,之后因肝功損害停用。皮疹消退未再出現(xiàn)。尿化驗(yàn)無好轉(zhuǎn),并時因生氣導(dǎo)致尿化驗(yàn)加重。癥見:小便紅赤,口苦咽干,頭昏,時太息,心煩,時有脅痛,納眠差,舌質(zhì)紅,苔薄白、脈弦。尿化驗(yàn):RBC 3+。中醫(yī)診斷:尿血(肝經(jīng)郁熱),予過敏煎加減(柴胡15 g,黃芩10 g,甘草3 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,烏梅15 g,麥冬15 g,白茅根30 g,板藍(lán)根15 g,蓮子心15 g,梔子10 g,麥芽15 g等)。上方加減2月諸癥不顯;尿化驗(yàn):陰性。至今未再復(fù)發(fā)。

        趙某,男,20歲。皮膚紫癜、肉眼血尿反復(fù)發(fā)作8月。2010年3月初診。吃竹蟲后四肢出現(xiàn)紫癜,色紅瘙癢,小便色紅,大便帶血,以強(qiáng)的松治療皮疹可以消退,停藥后反復(fù)發(fā)生。后雖一直服用強(qiáng)的松,勞累反復(fù)發(fā)作2次。診見:雙下肢紫癜色紫紅、咽喉干癢痛,口干喜冷飲,關(guān)節(jié)痛,心煩,手足心熱,舌質(zhì)紅絳,苔薄黃,脈數(shù)。腎功:Scr 122μmol/L↑;尿化驗(yàn):RCB 3+,Pr 2+。中醫(yī)診斷:尿血(瘀熱互結(jié))。治以犀角地黃湯合小薊飲子加減。處方:水牛角50 g,生地20 g,赤芍20 g,丹皮15 g,小薊20 g,藕節(jié)20 g,蒲黃炭15 g,連翹15 g,梔子10 g,茜草15 g,白茅根30 g,淡竹葉10 g,六月雪30 g,麥芽15 g)。21劑后皮疹消退,咽干、手足心熱未在好轉(zhuǎn),出現(xiàn)腰部酸痛,舌紅少苔、脈細(xì),尿化驗(yàn):RCB++,Pr-??紤]患者實(shí)熱已清,病久傷腎,腎陰不足,目前中醫(yī)辨證應(yīng)為陰虛火旺,治法:滋陰補(bǔ)腎、降火涼血;方以知柏地黃湯合大補(bǔ)陰丸加減(知母10 g,黃柏10 g,生地15 g,山茱萸15 g,山藥30 g,澤瀉15 g,丹皮15 g,茯苓20 g,茜草15 g,郁金15 g,龜板20 g,旱蓮草15 g,白術(shù)10 g,神曲15 g);第2方加減鞏固治療3月后腎功:Scr67μmol/L;尿化驗(yàn):陰性。

        李某,女,33歲,反復(fù)發(fā)作血尿1年余。2010年5月初診。診見:氣短乏力、腰膝酸軟、口干咽燥、手足心熱、大便干結(jié)。舌質(zhì)淡、少苔、脈細(xì)。尿常規(guī):紅細(xì)胞2+,蛋白+。中醫(yī)診斷:尿血(氣陰兩虛)。治以生脈飲合六味地黃丸加減。處方:女貞子30 g,旱蓮草20 g,生地15 g,山茱萸10 g,山藥20 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,烏梅15 g,丹皮15 g,白茅根20 g,石斛20 g,甘草5 g,神曲10 g。上方隨證加減治療6月患者無不適,納眠可,舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。尿常規(guī):陰性。后患者自行每年上方斷續(xù)服用1月,至今未在復(fù)發(fā)。

        3 小結(jié)

        孟如教授診治紫癜性腎炎在辨證治療的基礎(chǔ)上,同時重視健脾胃,在方劑的基礎(chǔ)上加用麥芽、神曲、白術(shù)等顧護(hù)脾胃之品。同時因紫癜性腎炎和過敏有關(guān),故認(rèn)為本病的重在預(yù)防,平時忌食高蛋白飲食,尤其是竹蟲、蜂蛹、螞蚱等,要吃新鮮肉食,同時限制食用量。避免接觸可能過敏的食物、藥物、場所(花多、潮濕、粉塵大、正在裝修的的地方),甚至洗滌用品也要注意。發(fā)病之后無論虛實(shí)都要注意用藥治療不要傷正,如果患者邪盛正虛,孟如教授會予雙處方治療。一方祛邪為主,一方扶正為主,交替使用,起到事半功倍之效。

        參考文獻(xiàn):

        [1]吉勤,張春艷.紫癜性腎炎的中醫(yī)辨證論治.中國中醫(yī)藥咨詢,2012,4(3),326.

        (收稿日期:2019-03-25)

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