陳杰，李政焰，季剛，王士祺，白檳，趙青川

(1.第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化外科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，陜西 西安710032；2.中國人民解放軍77675部隊50分隊，西藏 林芝 860000)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，2018年在全球范圍內新發(fā)癌癥中發(fā)病率占第5位、死亡率占第3位，在新增1 810萬癌癥病例中，亞洲病人占據(jù)近50%，960萬癌癥死亡病人中，亞洲病人占近70%[1]。外科手術仍是臨床上唯一可能治愈胃癌的醫(yī)療手段。

體質量指數(shù)(body mass index，BMI)是結合身高和體重來判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)[2]，臨床上常用來評估病人的營養(yǎng)狀況，對患有腫瘤、糖尿病等伴有代謝相關癥候疾病的病人具有尤為重要的參考價值。目前WHO 將30 kg/m2>BMI≥25 kg/m2定義為超重，BMI≥30 kg/m2定義為肥胖[3]。我國成人BMI的界值[4-5]：BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

目前關于BMI和胃癌術后遠期生存的研究較少，現(xiàn)有研究多來源于歐美和韓國、日本，且結論不一。我國現(xiàn)有對BMI與胃癌術后遠期生存情況的研究多以WHO定義的標準，將正常體重與超重以及超重與肥胖分界值分別設置為25 kg/m2及30 kg/m2。然而由于人種差異，這一分界值并不適用于我國，同時現(xiàn)有研究存在樣本量較小，隨訪時間短等缺點。因此，本研究回顧性分析1 973例施行胃癌根治術病人的臨床病理資料及隨訪情況，旨在探討術前BMI對胃癌根治術后遠期預后的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2009年6月至2013年7月在第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化外科行胃癌根治術1 973例病人的臨床資料，所有病人均行根治性胃切除術。進展期病人術后行常規(guī)化療。腫瘤TNM分期依據(jù)第8版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期標準[6]，手術醫(yī)師切除標本后對切除標本、清掃淋巴結并進行分類，送病理科檢測，術后進展期胃癌病人在依據(jù)病人病理分期、全身狀況、器官功能在術后3～4周開始接受以氟尿嘧啶為基礎的輔助化療方案。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，術前所有病人均已簽署書面知情同意書。

納入標準：①原發(fā)性胃癌；②年齡20～75歲；③接受根治性胃癌切除手術。排除標準：①姑息性及探查手術治療者；②病人合并其他部位惡性病變者手術或者術后1個月內死亡者；③胃癌術后復發(fā)、殘胃癌；④上皮內瘤變者、胃間質瘤、胃潰瘍等良性病變者；⑤胃內淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤等惡性病變者；⑥術前接受放化療的病人；⑦術后失訪的病人、資料不全影響判斷者。

分組：根據(jù)中國成人BMI界值分為4組，體重過低組(BMI<18.5 kg/m2)， 體重正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)，超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)，肥胖組(BMI≥28 kg/m2)。最終共有1 973例病人納入研究，其中男性1 478例(74.9%)，女性495例(25.1%)，年齡(58.3±9.4)歲；體重過低組190例(9.6%)、體重正常組1 205例(61.1%)，超重組490例(24.8%)，肥胖組88例(4.5%)。病人年齡、性別、吸煙史、術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、手術方式、胃切除范圍、消化道重建方式、腫瘤細胞分化程度在4組間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)，但病理分期、腫瘤長徑在各組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。如表1所示，體重過低組相比其他3組腫瘤長徑長、腫瘤處于Ⅲ期者比例高。

二、評價方法

主要評價術后5年生存情況：由專人負責術后隨訪，采用門診復查、電話、信件等方式進行?？偵鏁r間(overall survival，OS)計算方式為從手術到病人以任何原因死亡或末次隨訪日期，本研究末次隨訪時間為2018年7月，終止日期為2018年7月31日。無進展生存期(progress free survival，PFS)以手術時間到首次記錄到胃癌復發(fā)或者轉移、死亡或末次隨訪評估的日期。生存時間的計算以月為單位，超過1個月不足2個月記錄為1個月。術后2年內每3個月隨訪1次，第2年至第5年每6個月隨訪1次，術后生存超過5年的病人每1年隨訪一次。

表1 病人一般資料統(tǒng)計

注：表中各項目，除腫瘤長徑外 ,余單位均為“例(%)”；近端(吻合方式)包括雙通道吻合、食管殘胃吻合、空腸間置吻合

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS(24.0版)統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用交叉表檢驗或單因素ANOVA檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法進行分析，生存曲線的比較采用Log-rank趨勢檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。危險因素的單因素分析采用交叉表法進行分析，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各組病人術后5年生存情況比較

體重過低組病人術后5年生存率明顯低于其他各組(P<0.01)；體重正常組5年生存率低于肥胖組(P=0.042)，見圖1，體重正常組與超重組、超重組與肥胖組兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義。術后5年PFS與OS結果相似(圖2)。相比于其他組，體重過低組病人在術后5年總體死亡率最高，術后5年PFS率也最差，總體生存情況見表2。

二、遠期預后的單因素分析及多因素分析

本研究的中位隨訪時間為64個月(1～113個月)，單因素分析結果顯示年齡、ASA評分、胃切除范圍、腫瘤長徑、腫瘤分化程度、BMI、術后化療、腫瘤TNM分期與胃癌遠期預后相關。多因素分析顯示，年齡≥60歲、ASA評分≥3分、腫瘤長徑≥10 cm、腫瘤印戒黏液未分化、全胃切除、BMI<18.5 kg/m2、腫瘤TNM分期為Ⅲ期是胃癌遠期預后的獨立危險因素。見表3。

三、亞組分析

按TNM分期對各組病人進行亞組分析。結果顯示Ⅰ期病人5年生存率為92.4%，Ⅱ期為66.2%，Ⅲ期為36.6%，見圖3。各亞組中體重過低組病人5年生存率均顯著低于正常體重組、超重組、肥胖組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖4～圖6。

圖1 按BMI分組術后5年總體生存情況 圖2 按BMI分組術后5年無進展生存情況 圖3 按TNM分期術后5年總體生存情況 圖4 TNM分期Ⅰ期病人術后5年生存情況 圖5 TNM分期Ⅱ期病人術后5年生存情況 圖6 TNM分期Ⅲ期病人術后5年生存情況

變量總數(shù)(1 973例)體重過低組(190例)體重正常組(1 205例)超重組(490例)肥胖組(88例)5年內進展 否1 082(54.8)66(34.7)675(56.0)285(58.2)56(63.6) 是891(45.2)124(65.3)530(44.0)205(41.8)32(36.4)5年內死亡 否1 169(59.2)72(37.9)732(60.7)303(61.6)63(71.6) 是804(40.8)118(62.1)473(39.3)188(38.4)25(28.4)

表3 胃癌術后5年生存的危險因素的單因素和多因素分析

注：HR.風險比

討 論

胃癌是中國癌癥總體發(fā)病率第2位、死亡率第3位的惡性腫瘤[7]，由于腫瘤位置的特殊性、機械因素(梗阻等)、心理社會因素、手術與化療等醫(yī)療等相關因素共同作用，胃癌對病人營養(yǎng)狀況的影響在各類腫瘤中尤為突出[8]。超重和肥胖是正逐漸成為一個全球性、社會性問題[9]。通常人們會認為肥胖對健康不利，會導致嚴重的健康后果。過高的BMI可引起多種慢性疾病[10-12]，如心血管疾病、糖尿病、骨關節(jié)炎發(fā)病風險增加，某些癌癥[13-16]如：結腸癌、腎細胞癌、子宮內膜癌、乳腺癌等。BMI是通過體重與身高的平方的比值來評估人體營養(yǎng)狀況的一種指標。BMI過低提示營養(yǎng)不良，而BMI過高則會因為腹壁過厚、脂肪過多導致胃癌手術難度增加[17]。

目前研究多集中于BMI對手術近期療效的影響，受樣本量、種族差異、經(jīng)濟醫(yī)療條件等因素的影響，BMI與胃癌病人遠期預后的相關性仍存爭議。Bickenbach等[18]研究認為，高BMI(BMI>25 kg/m2)是胃癌術后并發(fā)癥增加的預測因素但不是遠期生存的預測因素。Dhar等[19]對787例胃癌病人研究認為高BMI不利于胃癌淋巴結清除，進而影響病人預后，高BMI的病人胃癌復發(fā)的風險是低BMI病人的1.85倍，認為BMI是術后復發(fā)的獨立危險因素。Tokunaga等[20]的研究結果顯示BMI≥25 kg/m2的進展期胃癌病人5年生存率明顯高于BMI<25 kg/m2病人(81.5% 比74.1%)。Kruhlikava等[21]研究認為BMI>30 kg/m2或者BMI<18.5 kg/m2并不影響食管胃結合部癌病人遠期生存情況。Chen等[22]的1 249例胃癌病人單中心隊列研究顯示BMI≥25 kg/m2病人術后5年生存率最高為60.7%，正常BMI(18.5 kg/m2

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，由于腫瘤消耗、攝入減少等因素影響，易導致體重減輕，胃切除術由于胃容量減少和激素變化而進一步導致體重減輕[25]。Kiyama等[26]研究顯示胃癌術后病人體重通常會下降5%至19%，胃切除術后6～18個月左右BMI變化值達到最低，進而趨于穩(wěn)定或增長[27]。Arques等[28]的研究認為術前高BMI的病人的營養(yǎng)狀況較低BMI病人好。本研究顯示術前低BMI病人TNM分期較晚，術后可能隨著BMI進一步降低，出現(xiàn)營養(yǎng)狀況進一步下降，進而影響病人預后。

韓國學者 Lee等[29]近期一項大樣本回顧性研究顯示低BMI組(<18.5 kg/m2)病人遠期生存率顯著低于正常BMI組(18.5 kg/m2≤BMI<23 kg/m2)。此外，其研究發(fā)現(xiàn)超重組(23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)，輕度肥胖組(25 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)，中度肥胖組(28 kg/m2≤BMI<30 kg/m2)遠期生存率高于正常BMI組。本研究結果顯示：術前體重過低組病人的5年生存率顯著低于體重正常組，這一結論也與 Lee等的結論一致。然而，本研究中并未發(fā)現(xiàn)超重及肥胖組與正常體重組病人的生存差異。與其他研究不同，本研究按照中國成人BMI界值進行分組，發(fā)現(xiàn)術前低BMI是胃癌根治術病人遠期預后不良的危險因素。但本研究結果顯示超重或者肥胖病人與體重正常病人5年生存率差異無統(tǒng)計學意義，并不能得出高BMI是術后遠期生存的保護性因素的結論。從疾病角度來看，低BMI是疾病發(fā)展的果而不是因，病人術前低BMI提示病人因腫瘤消耗而導致營養(yǎng)狀態(tài)不佳，應考慮積極給予營養(yǎng)支持，以期改善其預后。

這項研究也存在一些不足之處：第一，未將術前3個月至1年以及術后1年BMI變化納入研究，不能得出完整的BMI變化對胃癌根治術病人遠期預后的影響；第二，研究為單中心研究，納入的病例數(shù)量有限，結論仍需多中心、大樣本研究進一步證實；第三，本研究分析了術前BMI對胃癌根治術病人遠期預后的影響，但由于腫瘤消耗帶來的肌肉減少的狀況廣泛存在，單純的BMI不足以準確判斷病人營養(yǎng)狀況，需進一步探究身體肌肉含量對胃癌根治術病人遠期預后的影響。

綜上所述，術前低BMI是胃癌病人遠期預后不良的獨立危險因素，即使相同的TNM分期亦有此規(guī)律。低BMI病人圍手術期應予以充分營養(yǎng)支持以改善病人遠期預后。