韓博強(qiáng), 石鑫,劉宏斌，韓曉鵬

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730050)

壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的、危及生命的軟組織感染，其特點(diǎn)是筋膜層及皮下組織的漸進(jìn)性壞死[1]。壞死性筋膜炎發(fā)病快、進(jìn)展迅速，全身炎癥反應(yīng)重，并很快出現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭，如果不進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，壞死性筋膜炎的死亡率甚至可達(dá)100%[2]。因此盡快診斷、及時(shí)治療顯得尤為關(guān)鍵。盡管進(jìn)行了積極干預(yù)，其死亡的個(gè)案也時(shí)有報(bào)道。目前關(guān)于腹部手術(shù)后出現(xiàn)腹壁壞死性筋膜炎有少量報(bào)道，而戳卡孔感染引起腹壁壞死性筋膜炎的報(bào)道少見(jiàn)。本例為1例56歲的男性糖尿病病人，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后戳卡孔感染并迅速發(fā)展為腹壁壞死性筋膜炎并出現(xiàn)感染性休克，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

一、入院資料

病人：男性，56歲，既往有糖尿病病史15年，長(zhǎng)期胰島素治療。于2018年9月8日因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為急性闌尾炎并急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后麥?zhǔn)宵c(diǎn)處戳卡孔周圍皮膚紅腫疼痛，范圍逐漸擴(kuò)大，并有灰色膿液流出，遂剪開(kāi)縫線并置入腹腔引流管1根，同時(shí)給以頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/d，后病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)且血糖控制不理想。遂于2018年9月13日轉(zhuǎn)入我院。病人入院當(dāng)日出現(xiàn)躁動(dòng)不安、血壓下降，體檢：體溫39 ℃，血壓86/50 mmHg，脈搏120次/min，呼吸28次/min。腹平坦，下腹部廣泛皮膚紅腫，于右側(cè)肋腹部向上延伸至右腋下，并可見(jiàn)一片狀水皰，直徑約 4 cm×3 cm。下腹壓痛陽(yáng)性，腹肌緊張及反跳痛。引流管周圍皮膚及皮下缺失，有少量膿液流出(圖 1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.1×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.4×109/L，中性粒細(xì)胞占比為0.924，血小板計(jì)數(shù)為152×109/L。C反應(yīng)蛋白為316.8 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白為42.7 mg/L。感染組合中降鈣素原為53.020 μg/L，白細(xì)胞介素6為 146.0×10-3μg/L。全腹部CT提示：右腹部皮下及筋膜明顯水腫，并可見(jiàn)散在積氣，腹腔內(nèi)闌尾區(qū)可見(jiàn)少量積液(圖2)。

二、手術(shù)處理

結(jié)合病人入院資料，明確診斷為腹壁壞死性筋膜炎合并腹腔感染。急診在全身麻醉下行腹壁膿腫切開(kāi)清創(chuàng)、腹腔黎氏管引流術(shù)。根據(jù)腹壁紅腫范圍選擇最大橫徑為切口，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹壁皮層與深筋膜廣泛分離，脂肪組織(淺筋膜)與部分深筋膜已壞死，其間可見(jiàn)灰白色膿苔及膿液(圖3)。留取膿液以作術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)，充分翻開(kāi)皮層，仔細(xì)清除所有壞死組織后1.5%過(guò)氧化氫及大量生理鹽水反復(fù)沖洗，拔除原引流管并沿戳卡孔置入滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管)[3]于闌尾區(qū)(圖4)。用紗布將腔隙填塞后包扎。

三、術(shù)后處理

術(shù)后病人未能恢復(fù)自主呼吸，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室給予積極生命支持，經(jīng)驗(yàn)性給予美羅培南抗生素，常規(guī)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持治療，并監(jiān)測(cè)血糖。術(shù)后3 d膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌與屎腸球菌(+)，真菌(+)。根據(jù)藥敏結(jié)果換用泰能(亞胺培南西司他丁鈉)加莫西沙星。每日傷口積極換藥，注意清除新出現(xiàn)的壞死組織及膿液。約5 d后病人生命體征平穩(wěn)，撤去呼吸機(jī)并轉(zhuǎn)回我科。術(shù)后1周病人傷口紅腫明顯消退，分泌物明顯減少(圖5)。又換藥1周后壞死組織清除干凈，一般情況良好。因病人皮膚情況良好，傷口兩側(cè)皮緣張力不大，遂于10月7日全身麻醉下行腹壁切開(kāi)對(duì)攏縫合術(shù)。術(shù)后觀察3 d，病情穩(wěn)定后痊愈出院。

圖1 病人入院時(shí)腹壁情況 圖2 入院時(shí)腹部CT(腹壁可見(jiàn)明顯腫脹和氣體) 圖3 病人術(shù)中皮下組織情況圖4 自制滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管) 圖5 術(shù)后1周病人傷口情況(可見(jiàn)紅腫明顯消退)

討 論

壞死性筋膜炎是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的軟組織感染，通常與細(xì)菌侵入筋膜有關(guān)，細(xì)菌可迅速擴(kuò)散至肌肉、皮下脂肪和皮膚上的區(qū)域。病人常因多器官功能衰竭而迅速死亡。關(guān)于壞死性筋膜炎的描述最早是在公元前5世紀(jì)由希波克拉底提出的[4]。

早期發(fā)現(xiàn)疑似壞死性筋膜炎是很重要的，因?yàn)樗碇饪萍敝匕Y。A組鏈球菌致壞死性筋膜炎、低血壓和器官衰竭病人的死亡率較高，分別從30%到70%不等[5]。如果出現(xiàn)：①全身毒性反應(yīng)(例如發(fā)熱、低血壓、白細(xì)胞增多或急性腎衰竭)；②與體檢不相稱的疼痛、腫塊；③皮膚壞死、緊張性水腫、組織捻發(fā)音、感覺(jué)喪失；④盡管抗生素治療病情仍進(jìn)展迅速，則懷疑為壞死性筋膜炎[6]。營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、動(dòng)脈硬化性血管疾病、靜脈功能不全、靜脈淤積、潰瘍、注射毒品[7-8]、吸煙和酗酒是常見(jiàn)的易感因素。而本文病人患有糖尿病，存在一定易感因素。

壞死性筋膜炎可由單菌感染或者多菌感染引起，而多菌感染可為厭氧/需氧的混合菌群。在Wang等[9]的115例病例報(bào)道中，61%的病例發(fā)現(xiàn)一種微生物，17%的病例發(fā)現(xiàn)多種微生物，17%的病例沒(méi)有微生物。多菌感染可包括各種細(xì)菌，例如鏈球菌種、腸桿菌科(革蘭陰性桿菌)、梭菌種、非梭菌厭氧菌、葡萄球菌種等。該病人行闌尾手術(shù)，所以病原菌應(yīng)首先考慮腸道菌群，而細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正好印證這一點(diǎn)。

壞死性筋膜炎盡早診治對(duì)預(yù)后有至關(guān)重要的意義。降鈣素原、實(shí)驗(yàn)室壞死性筋膜炎風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(LRINEC)評(píng)分[10]，以及其他炎癥血清學(xué)標(biāo)志物，可以幫助壞死性筋膜炎的早期診斷，從而獲得更早的治療和更好的結(jié)果。其中LRINEC評(píng)分是Wong等[10]根據(jù)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞、血紅蛋白、血清Na+濃度、肌酐、血糖、C反應(yīng)蛋白的值進(jìn)行評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生壞死性筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)分值≥6分時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%[11]。降鈣素原不僅是一種診斷標(biāo)志物，而且有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。因此，它是壞死性筋膜炎器官損傷、感染性休克診斷、預(yù)測(cè)死亡率的重要標(biāo)志[12-13]。有研究表明術(shù)后第1天和第2天的降鈣素原值可作為預(yù)后的重要指標(biāo)[14]。在壞死性筋膜炎診斷不明時(shí)，積極的CT檢查具有重要意義[15]。CT的敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)81%[16]。

壞死性筋膜炎通常是由與創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)的創(chuàng)口發(fā)展而來(lái)，而近年來(lái)隨著人們生活環(huán)境的改善，有關(guān)手術(shù)引起的壞死性筋膜炎報(bào)道較多。該例病人行腹腔鏡手術(shù)，CO2氣腹的建立會(huì)導(dǎo)致：①皮下組織疏松，出現(xiàn)間隙；②高碳酸血聚集、相對(duì)缺氧的環(huán)境，而壞死性筋膜炎相關(guān)病原菌可為厭氧菌或厭氧/需氧的混合菌群，筆者認(rèn)為這就為壞死性筋膜炎的產(chǎn)生與擴(kuò)散提供了相對(duì)理想的環(huán)境。再者，闌尾炎手術(shù)為感染性手術(shù)，結(jié)合筆者科室行該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如感染嚴(yán)重、腹腔膿液廣泛尤其形成膿腫時(shí)，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)殘余感染，這就為壞死性筋膜炎提供了感染源。其次戳卡孔的建立會(huì)形成腔道，腹腔內(nèi)感染源會(huì)導(dǎo)致戳卡孔的感染并順其進(jìn)入皮下筋膜層。最后腹腔鏡手術(shù)再?zèng)_洗傷口方面較開(kāi)腹手術(shù)也有不足。該病人就存在以下導(dǎo)致壞死性筋膜炎的因素：①糖尿??；②腹腔鏡手術(shù)；③感染性手術(shù)。結(jié)合以上分析，感染性手術(shù)在選擇手術(shù)方式時(shí)需要慎重，除了經(jīng)驗(yàn)的積累，積極的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查有助于做出選擇。其次如選擇腹腔鏡手術(shù)，盡可能關(guān)閉腹膜，因?yàn)楦鼓た勺鳛楦腥巨D(zhuǎn)移的天然隔絕屏障，并沖洗傷口。

對(duì)于壞死性筋膜炎的治療，廣泛清創(chuàng)所有失活組織，使用廣譜抗生素，和基礎(chǔ)疾病的管理始終是基本原則[17]。本病例在常規(guī)治療壞死性筋膜炎措施的基礎(chǔ)上結(jié)合了自制滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管)的使用[3]。黎氏管為黎介壽教授發(fā)明，已廣泛應(yīng)用于控制腹腔感染及腸瘺，與普通引流管相比其變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，且管尖封閉，不易吸附組織，引流效果更徹底。病人感染源于腹腔，經(jīng)原戳卡孔置入黎氏管引流可控制感染源，對(duì)壞死性筋膜炎的治療有積極的作用。當(dāng)前有負(fù)壓封閉引流技術(shù)在壞死性筋膜炎中的應(yīng)用的報(bào)道[18]。負(fù)壓可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、貼合、改善局部循環(huán)，加速創(chuàng)腔縮小，因此在創(chuàng)面修復(fù)上有積極意義[19]。但筆者認(rèn)為該技術(shù)的應(yīng)用是有選擇性的。如上文所說(shuō)，壞死性筋膜炎的病原菌可為多菌感染，其中包括需氧菌。所以該技術(shù)的應(yīng)用與否應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。

以上就該病例的易感因素、發(fā)病可能原因及治療進(jìn)行了分析，從中可以總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，隨著未來(lái)接觸該類病例數(shù)的增多，可以進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，歸納得出更多治療經(jīng)驗(yàn)。