王龍華

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。腦卒中后吞咽障礙的早期發(fā)現(xiàn)和治療顯得至關(guān)重要。以往針對吞咽障礙的治療常采用傳統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練，可以促進(jìn)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，在一定程度上幫助患者恢復(fù)吞咽功能，但在操作上存在著局限性，依從性較低，增加治療難度[1]。電刺激治療通過神經(jīng)纖維去極化來收縮咽喉部無力的肌肉，同時(shí)可以興奮腦神經(jīng)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的控制，進(jìn)而改善患者的癥狀，且電刺激治療的局限性低及不良反應(yīng)少，受患者依賴性較低，已成為目前治療吞咽障礙常用的方法。VitalStim 電刺激作為電刺激療法中的一種，因其便攜性而被廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。本研究采用VitalStim 電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，以觀察其臨床療效，探索更優(yōu)化的臨床治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年6 月—2018 年6 月于浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦血管病診治指南與共識(shí)（2016 版）》[4]中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 確診；（2）經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)有吞咽障礙；（3）年齡40～80 歲，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙；（2）認(rèn)知功能障礙及不配合者；（3）存在嚴(yán)重疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練。常規(guī)治療主要包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、脫水等，吞咽訓(xùn)練則包含基本訓(xùn)練和直接進(jìn)食訓(xùn)練?；居?xùn)練主要針對那些與進(jìn)食-吞咽相關(guān)的器官進(jìn)行訓(xùn)練，為經(jīng)口進(jìn)食做必要的準(zhǔn)備。直接攝食訓(xùn)練是指進(jìn)食時(shí)采取的措施，包括食物攝入的環(huán)境、吞咽的體位和咽部殘留物的去除等幾個(gè)方面。治療組在常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，予以VitalStim 電刺激治療。儀器為美國Chattanooga 公司生產(chǎn)的VitalStim 電刺激儀，雙向方波，波寬700ms，固定頻率范圍為30～80Hz，波幅0～25mA，強(qiáng)度5～20mA。儀器有兩個(gè)通道，每個(gè)通道都裝有2 個(gè)放電電極，將表面電極放置在吞咽肌表面，電極放置及治療方法為：（1）治療時(shí)，將通道1的兩個(gè)電極水平放置在舌骨上方，通道2 的兩個(gè)電極置在面神經(jīng)的頰支上；（2）兩對電極沿頸部前方的中線垂直放置，放置電極后打開電源。治療時(shí)間為20min/次，1 次/天，每周5 次，總共4 周。

2.2 觀察指標(biāo) （1）洼田飲水試驗(yàn)[5]：囑患者根據(jù)習(xí)慣飲用30mL 的溫開水，觀察飲水次數(shù)和嗆咳情況。試驗(yàn)將吞咽功能分為5 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，吞咽功能障礙越嚴(yán)重。1 級(jí)：能順利地1 次將水咽下；2 級(jí)：分2次以上，將水咽下而不出現(xiàn)嗆咳；3 級(jí)：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級(jí)：分2 次以上將水咽下，但有嗆咳；5級(jí)：不能全部咽下，并出現(xiàn)頻繁嗆咳。（2）攝食-吞咽功能評分[6]：總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低，吞咽障礙的程度越重。1～3 分：重度吞咽障礙，完全依賴輔助進(jìn)食，不能經(jīng)口進(jìn)食；4～6 分：中度吞咽障礙，可經(jīng)口攝入部分營養(yǎng)，同時(shí)需要通過靜脈注射攝入部分營養(yǎng)；7～9分：輕度吞咽障礙，可經(jīng)口攝入營養(yǎng)，但需輔以代償和適應(yīng)等方法；10 分：攝食-吞咽功能完全正常。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：飲水試驗(yàn)1 級(jí)，吞咽功能正常；顯效：治療后飲水試驗(yàn)等級(jí)提高2 級(jí)；有效：治療后飲水試驗(yàn)等級(jí)進(jìn)步1 級(jí)；無效：治療前后飲水試驗(yàn)等級(jí)未發(fā)生變化。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較 兩組患者的性別、病變性質(zhì)、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較（

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較（

注：對照組予常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練；治療組在對照組基礎(chǔ)上，予以VitalStim 電刺激治療

組別治療組對照組例數(shù)30 30性別（例）（男/女）19/11 18/12病變性質(zhì)（例）（缺血/出血）21/9 20/10年齡（歲）57.34±3.47 56.67±3.58病程（天）12.09±10.21 11.58±8.02

3.2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較 治療后，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后攝食-吞咽功能評分比較 治療前，兩組患者攝食-吞咽功能評分（2.88±0.72）比（2.70±0.69）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者攝食-吞咽功能評分分均有明顯改善[治療組：（7.89±0.84）分比（2.88±0.72）分，對照組：（6.14±0.87）分比（2.70±0.69）分，P＜0.05]，且治療組評分高于對照組[（7.89±0.84）分比（6.14±0.87）分，P＜0.05]。

4 討 論

吞咽訓(xùn)練是常見的吞咽障礙治療方法之一，其包含直接攝食訓(xùn)練和間接訓(xùn)練[6]。VitalStim 電刺激作為一種特殊的神經(jīng)肌肉電刺激，其在治療吞咽障礙方面的療效顯著。研究表明，VitalStim 電刺激可以有效地改善腦卒中患者的吞咽功能[7-8]。VitalStim 電刺激可以使被抑制或處于休眠的突觸得以代償或喚醒，實(shí)現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效刺激，恢復(fù)吞咽反射的皮層控制功能，使得周圍傳入神經(jīng)把興奮傳遞到大腦的高級(jí)中樞，幫助反射弧形成重建，誘發(fā)咽部肌肉的收縮或模擬正常的自動(dòng)收縮，加速吞咽肌力量的恢復(fù)，從而改善吞咽功能[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的攝食-吞咽功能評分均有所提高，且治療組洼田飲水試驗(yàn)的總有效率及攝食-吞咽功能評分均高于對照組（P＜0.05），這表明Vitalstim 電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對改善患者吞咽功能效果更佳。