沈 狄 何維英 童培建

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種臨床常見(jiàn)的進(jìn)行性自身免疫性疾病，以外周小關(guān)節(jié)受累致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能受限為特征[1]。RA 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前治療目標(biāo)是控制患者病情進(jìn)展，使其能夠長(zhǎng)期控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平[2]。臨床上多采用抗風(fēng)濕藥物或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等治療效果不理想。研究表明，針灸治療RA 療效明確[3]。筆者采用齊刺結(jié)合滯針針?lè)ㄖ委烺A，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年10 月—2018 年8 月諸暨市人民醫(yī)院、諸暨市中醫(yī)醫(yī)院骨科、針灸科門診RA 患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例、對(duì)照組30 例。本研究經(jīng)過(guò)單位倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2010 年度美國(guó)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）受累關(guān)節(jié)計(jì)分：小于2 個(gè)大關(guān)節(jié)計(jì)0 分；2-10 個(gè)大關(guān)節(jié)為1 分；1-3個(gè)小關(guān)節(jié)為2 分；4-10 個(gè)小關(guān)節(jié)為3 分；超過(guò)10 個(gè)小關(guān)節(jié)計(jì)5 分；（2）血清學(xué)檢測(cè)計(jì)分：類風(fēng)濕因子（RF）及抗瓜氨酸合成蛋白抗體（ACPA）均為陰性計(jì)0 分；兩項(xiàng)中至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性計(jì)2 分；兩項(xiàng)至少有1 項(xiàng)高滴度陽(yáng)性計(jì)為3 分；（3）感染指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）均正常計(jì)0 分；兩項(xiàng)中一項(xiàng)異常計(jì)1 分；（4）癥狀持續(xù)時(shí)間：＜6 周計(jì)為0 分；≥6 周計(jì)為1 分。以上各項(xiàng)相加，總得分大于≥6 分即可以診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2010 年度美國(guó)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并同時(shí)符合以下條件：（1）年齡在18～75 歲，性別不限；（2）近3 個(gè)月未曾服用抗類風(fēng)濕藥物；（3）同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）針灸禁忌癥；（2）近3 個(gè)月接受非甾體抗炎藥或激素治療者；（3）RA 晚期患者，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變者。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組：（1）取穴：風(fēng)池、大椎、身柱、至陽(yáng)、脾俞、腎俞、秩邊、曲池、陽(yáng)池、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、犢鼻?？梢酝礊殡颍鶕?jù)癥狀選取局部阿是穴。（2）操作：穴位正中直刺一針（蘇州醫(yī)療用品有限公司；0.25mm×40mm），并在該穴位上下0.5～1 寸處各刺一針，三針同刺，后兩針針尖齊朝第一針處，得氣后留針15min。在患者最疼痛處的阿是穴同樣采用三針齊刺法，針刺得氣后，單方向旋轉(zhuǎn)毫針，使之形成滯針，再行提拉、搖擺法后反向旋轉(zhuǎn)針體，使之順利退出。滯針操作前告知患者取得配合。對(duì)照組：取相同穴位，行常規(guī)針刺手法，得氣后留針15min，平補(bǔ)評(píng)瀉。兩組均為隔日治療1 次，4 周為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）關(guān)節(jié)腫脹、壓痛評(píng)價(jià)：計(jì)算兩組患者在接受治療前后關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分?jǐn)?shù)，做差異性分析。（2）患者健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）[5]：兩組RA患者在治療前后參加健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）調(diào)查，計(jì)算每組患者前后HAQ 評(píng)分差異，從而了解RA 患者治療前后的功能改善情況。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)兩組患者在接受治療前后抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP 抗體）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），血沉（ESR）指標(biāo)，觀察針灸治療前后炎癥反應(yīng)情況。（4）掌指關(guān)節(jié)及趾跖關(guān)節(jié)高頻超聲檢查：RA 最早侵犯掌指關(guān)節(jié)及近端指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)滑膜炎與RA 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查具有顯著的相關(guān)性，滑膜增生的程度一定程度上反應(yīng)了RA 病情的活動(dòng)性[6]。試驗(yàn)中我們采用Mylab30CV 型彩色超聲儀（意大利百勝公司），利用灰階超聲觀察RA 患者掌指關(guān)節(jié)（背面）、近端指尖關(guān)節(jié)（掌面）、趾跖關(guān)節(jié)（背面）的滑膜炎[7]。超聲改變參考國(guó)際共識(shí)[8]。評(píng)分參照Szkudlarek M 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：①0 分：滑膜無(wú)增厚；②1 分：滑膜增厚隆起處高于周圍兩個(gè)骨頂部的連線；③2 分：在1 分基礎(chǔ)上滑膜繼續(xù)增厚延伸至另一個(gè)骨干；④3 分：在2 分基礎(chǔ)上滑膜繼續(xù)增厚延伸至另一個(gè)骨干。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)[4]標(biāo)準(zhǔn)，在試驗(yàn)中，我們采用ACR20 和ACR50 標(biāo)準(zhǔn)，分別表示總體病情有20%和50%的改善。（1）ACR20：關(guān)節(jié)壓痛及腫脹數(shù)下降20%，及下列5 項(xiàng)中有3 項(xiàng)以上達(dá)到20%以上的改善，包括患者對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)、患者對(duì)目前疾病總體狀況的自我評(píng)價(jià)、醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況的評(píng)分、健康評(píng)估問(wèn)卷、急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）；（2）ACR50：ACR20 的各項(xiàng)基礎(chǔ)上，改善率達(dá)到50%以上；（3）無(wú)效，低于ACR20，改善率＜20%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（示，正態(tài)分布的計(jì)量資料t 檢驗(yàn)，采用計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比表示，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男9 例，女21例，年齡40～75 歲，平均（58.25±5.35）歲，病程6～67個(gè)月，平均（36.45±5.64）個(gè)月。對(duì)照組男10 例，女20例，年齡43～72 歲，平均（56.58±5.32）歲；病程7～65個(gè)月，平均（33.62±6.45）個(gè)月。兩組患者在性別，病程等一般資料比較，及SJC(關(guān)節(jié)腫脹數(shù))，TCJ（關(guān)節(jié)壓痛數(shù)）、VSA（疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分）、HAQ（健康評(píng)估得分）、滑膜炎得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療過(guò)程中，觀察組有1 例、對(duì)照組2 例因試驗(yàn)過(guò)程中服用藥物剔除。最終病例數(shù)為：觀察組29 例，對(duì)照組28 例。

3.2 兩組患者療效比較 治療后，兩組SJC、TCJ、VSA、HAQ 及滑膜炎比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。觀察組中抗CCP 抗體較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRP 及ESR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1-2。

表1 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療后臨床療效評(píng)價(jià)（

表1 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療后臨床療效評(píng)價(jià)（

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；SJC：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)；TCJ：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)；VSA：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；HAQ：健康評(píng)估得分；對(duì)照組：常規(guī)針刺；觀察組：齊刺聯(lián)合滯針

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)29 28 SJC（個(gè)）3.83±1.37*4.76±1.65 TCJ（個(gè)）2.38±1.68*3.25±2.05 VSA（分）4.5±2.35*5.9±2.34 HAQ（分）0.50±0.23*0.88±0.45滑膜炎（分）5.38±1.76*5.71±1.65

3.3 兩組患者ACR20、ACR50 臨床總療效評(píng)價(jià) 觀察組ACR20 達(dá)標(biāo)率（62.09%）高于對(duì)照組（35.71%）。觀察組ACR50 達(dá)標(biāo)率（20.69%） 高于對(duì)照組（3.57%）。見(jiàn)表3。

表2 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（

表2 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；對(duì)照組：常規(guī)針刺；觀察組：齊刺聯(lián)合滯針

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)29 28抗CCP 抗體（U/mL）426.88±156.01*454.68±151.19 CRP（mg/L）12.33±16.08 16.23±22.35 ESR（mm/H）35.17±16.54 43.66±17.23

表3 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者療效評(píng)價(jià)比較[例（%）]

4 討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，初起因體虛邪氣痹阻經(jīng)脈，日久則致瘀血痹阻，關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，耗傷氣血，損及肝腎。齊刺療法是一種和傳統(tǒng)針灸不同的療法，《靈樞.官針》云：“齊刺者或曰三刺，三刺者治痹氣小深者也。”既往研究表明，針刺可以有效抑制RA 患者外周血和關(guān)節(jié)組織中炎性物質(zhì)分泌，減輕炎性物質(zhì)介導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生的炎癥反應(yīng)，起到抗炎、減輕骨破壞的作用，從而改善RA患者的局部?jī)?nèi)環(huán)境[10]。且針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能夠促使肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生組胺和P 物質(zhì)，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起到鎮(zhèn)痛作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，齊刺結(jié)合滯針和普通針刺均能一定程度上控制類風(fēng)關(guān)炎癥反應(yīng)，改善類風(fēng)關(guān)患者的臨床癥狀，且齊刺結(jié)合滯針在RA 中的治療效果優(yōu)于普通針刺。三針齊刺者可以增強(qiáng)病所局部的針感和針刺的刺激量，放大針感強(qiáng)度。而在近病變關(guān)節(jié)處通過(guò)滯針操作，針體提拉粘連的組織適當(dāng)行提插，搖擺手法，使粘連的肌肉組織得到一定的松解，也可以增強(qiáng)針感。通過(guò)齊刺和滯針的操作手法，從整體與局部治療著手，增強(qiáng)針刺的效果，從而提高病變局部、穴位組織氣血的運(yùn)行速度，以達(dá)到促進(jìn)疏通經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛的作用，在四肢關(guān)節(jié)病變處采用滯針操作取經(jīng)筋病灶點(diǎn)，松解組織粘連，通絡(luò)止痛，進(jìn)而通利關(guān)節(jié)。