羊小華 何 煒 鄭 彬 謝忠羅 黃正國

基因重組人生長激素（recombinant human growth hormone，rhGH）的成功合成使得生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）的治療狀況大為改善[1]。目前，rhGH 替代治療已成為GHD 的首選治療措施，對改善GHD 患兒的終身高具有肯定作用[2]。國內(nèi)研究表明，生長激素（growth hormone，GH）對心功能、糖代謝以及胃腸道激素具有一定程度的影響，但GH 作用下的維生素D3 以及鈣磷鋅代謝影響的研究尚未引起廣泛關(guān)注[3]。本研究通過檢測GHD 兒童應(yīng)用國產(chǎn)rhGH 治療前后維生素D3 以及鈣磷鋅代謝水平分析其可能機制?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月—2018 年3 月期間于杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院兒科門診收治的40例GHD 患兒作為GHD 組。隨機抽取同期40 例健康兒童作為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患兒家長均已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 GHD 組納入標準：患兒身高低于同年齡同性別正常兒童至少2 個標準差、生長速率＜4m/年、骨齡落后實際年齡2 歲以上；2 種藥物（精氨酸與左旋多巴）激發(fā)下，血清GH 峰值低于10μg/L[4]；甲狀腺功能正常；處于青春發(fā)育前期。排除標準：遺傳代謝性疾病和染色體畸變；合并其他先天性代謝疾病。

2 方 法

2.1 治療方法 GHD 組所有患兒均接受rhGH 治療，由長春金賽藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，劑型為水劑，30IU/10mg/3mL/瓶，批號201604085、201710067，使用劑量為0.10～0.15IU·kg-1·d-1?；純核澳氈芑蛘叽竽_外側(cè)皮下注射，由患兒家長協(xié)助完成注射，每次注射更換部位，離上次注射部位至少2cm。rhGH 治療療程6 個月，GHD 患者治療前后分別進行血維生素D3 和鈣、磷、鋅的檢測，對照組不作任何治療，抽取血樣品進行維生素D3 和鈣磷鋅的檢測。

2.2 觀測指標 （1）25-羥基維生素D3 水平的測定：患兒前一天晚上10 點后禁食，于早晨8 點抽取空腹外周靜脈血1mL，超低溫冰箱保存。由德國西門子公司CentuarXP 化學發(fā)光儀及其配套試劑進行檢測，采用化學發(fā)光法測定。（2）鈣、磷、鋅的測定：患兒前一天晚上10 點后禁食，于早晨8 點抽取空腹外周靜脈血1mL，超低溫冰箱保存。采用全自動生化分析儀測定血磷；采用原子吸收光譜法測定血鈣和血鋅，（儀器是Thermos2 型）。（3）生長發(fā)育指標：比較GHD患兒治療前后及對照組的生長速率變化。生長速率（cm/年）=6 個月凈增長身高量（cm）÷0.5（年）

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（s） 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 GHD 組與健康兒童組一般情況比較 GHD 組男22 例、女18 例；年齡5～13 歲，平均年齡（9.36±3.01）歲。對照組男24 例、女16 例；年齡4～13 歲，平均年齡（8.63±2.96）歲。兩組性別年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 GHD 組患兒治療前后維生素D3 變化及與對照組比較 GHD 組患兒治療前25-羥基維生素D3 低于對照組（P＜0.05）；治療6 個月后GHD 組患兒的25-羥基維生素D3 明顯升高，且高于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.3 GHD 組患兒治療前后鈣磷鋅代謝變化及與對照組比較 GHD 組患兒治療前血清鈣、血清磷、血清鋅與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 個月后GHD 組患兒的血清鈣水平無明顯變化，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，GHD 組患兒磷水平明顯降低，血清鋅水平升高（P＜0.05）。見表2。

表1 生長激素缺乏癥患兒治療前后維生素D3與同期健康兒童比較（nmol/L，

表1 生長激素缺乏癥患兒治療前后維生素D3與同期健康兒童比較（nmol/L，

注：與對照組比較，*P＜0.05；與GHD 組治療前比較，△P＜0.05；GHD：小兒生長激素缺乏癥；對照組：健康兒童

組別對照組GHD 組治療前治療后例數(shù)40 40 25-羥基維生素D3 84.012±19.391 71.831±16.503*86.474±15.575△

表2 生長激素缺乏癥患兒治療前后鈣磷鋅代謝變化與同期健康兒童比較（

表2 生長激素缺乏癥患兒治療前后鈣磷鋅代謝變化與同期健康兒童比較（

注：與對照組比較，*P＜0.05；與GHD 組治療前比較，△P＜0.05；GHD：小兒生長激素缺乏癥；對照組：健康兒童

組別對照組GHD 組治療前治療后例數(shù)40 40鈣（mmol/L）1.584±0.066磷（mmol/L）1.577±0.150鋅（μmol/L）81.642±9.078 1.582±0.087 1.569±0.078 1.603±0.146 1.500±0.154*△77.633±6.689 86.168±6.923*△

3.4 GHD 組患兒治療前后生長速率的變化及與對照組比較 GHD 組患兒治療前生長速率低于對照組（P＜0.05）；治療6 個月后GHD 組患兒生長速率明顯升高，且高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 生長激素缺乏癥患兒rhGH 治療前后生長速率與同期健康兒童比較（cm/年，

表3 生長激素缺乏癥患兒rhGH 治療前后生長速率與同期健康兒童比較（cm/年，

注：與對照組比較，*P＜0.05；與GHD 組治療前比較，△P＜0.05；GHD：生長激素缺乏癥；rhGH：基因重組生長激素；對照組：健康兒童

組別對照組GHD 組治療前治療后例數(shù)40 40生長速率7.10±1.45 3.37±0.83*10.16±1.57*△

4 討 論

在兒童期，由垂體前葉分泌的GH 對兒童的發(fā)育有著關(guān)鍵作用。當人體下丘腦、垂體前葉功能障礙導(dǎo)致GH 分泌不足時，即可導(dǎo)致GHD。GHD 可導(dǎo)致患兒成年后身材矮小、心血管疾病發(fā)病率升高，是影響兒童健康生長發(fā)育的重要危險因素[5]。rhGH 是目前臨床治療GHD 的常用方法，被譽為GHD 臨床最理想的治療方案。大量臨床實驗證明，rhGH 能顯著改善GHD 患兒的終身高[6-7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rhGH 使用后，GHD 患兒治療前生長速率（3.37±0.83）cm/年，治療6 個月后為（10.16±1.57）cm/年，生長速率明顯提高。

維生素D 是一種多種功能的類固醇激素，25-羥基維生素D3 是其主要貯存形式，其生物活性相對較高。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，25-二羥基維生素D3 能增加GHD患兒的血清骨鈣蛋白水平，推測GH 可通過25-羥基維生素D 對骨細胞發(fā)揮促進作用[8]。本研究中，治療前GHD 患兒25-羥基維生素D3 較健康兒童偏低，治療6 個月后GHD 組患兒的25-羥基維生素D3 明顯升高，且高于對照組。表明GHD 患兒機體內(nèi)維生素D3 水平偏低，注射rhGH 能提高GHD 患兒機體內(nèi)維生素D3 水平。因此，分析GH 可刺激維生素D3的作用機制可能為（1）rhGH 能影響物質(zhì)代謝促進各器官的發(fā)育和功能，有助于增加細胞對維生素D 的吸收、運輸和轉(zhuǎn)化功能；（2）rhGH 能通過多種核信號傳導(dǎo)途徑刺激肝臟基因表達的活化，強肝臟中線粒體的-P450 的生物活性和胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）的合成分泌，促進維生素D3 水平升高[9]。曾燕等[10]研究中觀察rhGH 對GHD 患兒發(fā)育及代謝指標方面的短期改善效果，證實rhGH 短期內(nèi)能夠明顯改善GHD 兒童的發(fā)育指標和內(nèi)分泌狀態(tài)，提高維生素D3 水平。

rhGH 通過提高25-羥基維生素D3 水平，能顯著促進腸道和腎小管對鈣離子和磷離子的吸收，加快機體骨形成和骨礦化[11]。其次，rhGH 治療在短期內(nèi)能迅速改變GHD 患兒的內(nèi)分泌狀態(tài)，降低甲狀旁腺素的分泌，增加維生素D 和降鈣素等激素的合成，使得機體內(nèi)鈣、磷代謝加快。本研究中GHD 組患兒的血清鈣水平無明顯變化，血清磷水平明顯降低，表明GHD 患者rhGH 治療期間骨形成要優(yōu)于骨吸收，GHD 患兒rhGH 短期治療后血清鈣和血清磷水平略有降低，建議在rhGH 治療GHD 早期給予患兒鈣、磷制劑補充[12]。鋅能促進DAN 和NRA 的合成及細胞的分化，近年來不斷有研究顯示鋅與骨發(fā)育、代謝及功能關(guān)系密切，鋅缺乏可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩。本研究中治療后GHD 患兒血清鋅水平明顯上升，考慮與GHD 患兒生長發(fā)育緩慢，對鋅的需要量較少，鋅處于代謝平衡狀態(tài)有關(guān)。使用rhGH 治療后胃腸道組織細胞的生長和分泌受到影響，促進腸粘膜細胞產(chǎn)生IGF-1 增加腸道系統(tǒng)對微量元素鋅的吸收[13]。但到目前為止，rhGH 影響GHD 患兒微量元素鋅的具體機制仍未明確，有待進一步研究。

綜上所述，GHD 患兒使用rhGH 能顯著促進維生素D 代謝使機體內(nèi)維生素D3 水平升高，對改善患兒的發(fā)育指標有重要意義。但rhGH 治療同時會對GHD 患兒鈣磷鋅代謝產(chǎn)生造成影響，導(dǎo)致血清磷鋅代謝紊亂。[本文受杭州市富陽區(qū)科技發(fā)展計劃項目（No.2016SK029）資助]