石磊軍 李杰

肩鎖關(guān)節(jié)是連接肩峰內(nèi)緣和鎖骨外緣重要的關(guān)節(jié)，對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要［1］。近年來隨著運動性損傷的逐漸增多，肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部損傷的12%［2］。因肩鎖關(guān)節(jié)解剖的特殊性及對上肢功能影響，根據(jù)Rockwood分型［3］，Rockwood Ⅰ～Ⅱ型可以完全保守治療［4］，對于RookwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，保守治療難以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)局部的生物力學(xué)平衡及提高病人生存質(zhì)量［5，6］。隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，RookwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法獲得了改進，經(jīng)典Endobutton鋼板修復(fù)技術(shù)由于解決了術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)位置的解剖重建，且符合生物力學(xué)原則，在臨床治療中獲得了滿意療效［7］。本研究對RookwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人給予Endobutton治療，并與改良Weaver-Dunn法進行對比研究，為臨床選擇更好手術(shù)方式完成治療及判斷愈后結(jié)果提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為15～50歲；②符合RockwoodⅢ型分型標準；③術(shù)前行肩關(guān)節(jié)MRI檢查；④術(shù)后隨訪時間≥12個月。排除標準：①年齡較大引起關(guān)節(jié)自行性退變者；②合并鎖骨、肩胛骨、肱骨骨折；③伴有嚴重內(nèi)科疾病及精神類疾病等手術(shù)禁忌者；④孕婦或哺乳期女性的病人；⑤無法接受隨訪、不配合治療者。

二、一般資料

回顧性分析我院骨科2016年1月至2017年6月收治的54例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位病人資料，根據(jù)治療方法的不同分為Endobutton組（30例）和Weaver-Dunn組（24例）。Endobutton組，男18例，女12例，年齡為（35.41±8.07）歲；Weaver-Dunn組，男14例，女10例，年齡為（36.25±8.13）歲。兩組性別、年齡、受傷部位、外傷原因、受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

三、治療方法

（一）Endobutton組

采用Endobutton鋼板修復(fù)術(shù)［8］，病人仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取肩外側(cè)喙突至鎖骨約為3 cm切口，暴露喙突基底部內(nèi)、外側(cè)緣、鎖骨上端皮質(zhì)，切除關(guān)節(jié)內(nèi)破碎關(guān)節(jié)盤，用定位導(dǎo)向器鉤住喙突底面與肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm成同一矢狀面，按照導(dǎo)向器方向向喙突基底部打入1枚2.0 mm克氏針臨時復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，空心鉆頭擴孔，鉆頭大小帶牽引線和Endobutton鋼板所帶的袢均牽拉出喙突隧道，并進一步將牽引線脫出環(huán)線，將環(huán)線繼續(xù)牽拉，使其直至拉出鎖骨隧道上口。助手上抬肩關(guān)節(jié)，鎖骨遠端加壓復(fù)位，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。將Endobutton鋼板所帶的袢向上拉出，將不帶袢的Endobutton鋼板插入袢中。先將Endobutton鋼板側(cè)放，鋼板兩個孔用線穿過，紐扣鋼板翻平，并確保鋼板貼于喙突基底部而不滑出，將線打結(jié)收緊使不帶袢鋼板固定于袢。多余的輔助環(huán)線進行剪除，喙鎖韌帶錐狀韌帶部分的重建完成后，沖洗傷口，仔細修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊，重建三角肌和斜方肌在鎖骨遠端的止點，逐層關(guān)閉切口。“C”型臂X線機透視內(nèi)固定位置良好，拔出克氏針，清洗傷口，放置引流條并縫合，無菌敷料包扎。

（二）Weaver-Dunn組

采用改良Weaver-Dunn法［9］，病人仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾，作患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)橫行切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠端、肩峰、喙突，清除斷端軟組織、血腫及關(guān)節(jié)內(nèi)破損的關(guān)節(jié)盤；沿喙突分離喙肩韌帶，于肩峰止點連帶骨塊鑿下，編織喙肩韌帶備用；咬骨鉗咬除鎖骨遠端1.0～1.5 cm骨面，顯露髓腔，電鉆開髓，于開髓邊緣約1.0 cm處由上至下鉆孔與髓腔相通，持骨鉗復(fù)位鎖骨，將肩峰骨塊放至鎖骨髓腔內(nèi)，腱性部分用可吸收線于鎖骨鉆孔處縫合并固定，取4孔鎖骨鉤鋼板于肩峰下螺釘固定鎖骨遠端，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，確定移植的喙肩韌帶緊張度合適。沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。“C”型臂機X線透視內(nèi)固定位置良好，拔出克氏針，清洗傷口，放置引流條并縫合，無菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素3 d，前臂懸吊帶輔助固定肩關(guān)節(jié)2周，3 d后肩關(guān)節(jié)漸進式“鐘擺”鍛煉，在術(shù)后4周內(nèi)肩關(guān)節(jié)被動鍛煉外展、前屈活動范圍≤90°；術(shù)后4周主動肩關(guān)節(jié)前屈、外展鍛煉。

五、觀察指標

①圍手術(shù)期參數(shù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間。②采用Constant-Murley評分［10］分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年對肩關(guān)節(jié)進行評分，主要包括以下8個方面：疼痛（15分），日?；顒樱?0分），患手最大位置（10分），患側(cè)肩外展功能、前屈功能、外旋功能、內(nèi)旋功能均為（10分）及力量測試（25分）。總分為100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。③分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分對患肩關(guān)節(jié)進行評分，并對其進行比較。④術(shù)后并發(fā)癥。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均采用均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組數(shù)據(jù)的總體分析采用兩因素重復(fù)測量方差分析。兩組間年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間、受傷至手術(shù)時間、Constant-Murley評分、VAS等計量資料采用獨立樣本t檢驗；性別、受傷部位、外傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組一般結(jié)果比較

Endobutton組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和恢復(fù)工作時間均低于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表2。

二、兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較

Endobutton組和Weaver-Dunn組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年疼痛、日?；顒?、患手最大位置、力量測試、肩外展、肩前屈、肩外旋、肩內(nèi)旋與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年Endobutton組Constant-Murley上述各項評分均優(yōu)于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表3。

三、兩組不同時間點VAS評分比較

Endobutton組和Weaver-Dunn組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年VAS評分均較術(shù)前降低（P均＜0.05）；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年Endobutton組VAS評分均低于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表4。

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、切口感染及血管損傷。Endobutton組肩峰撞擊2例，骨性關(guān)節(jié)炎3例；Weaver-Dunn組，肩峰撞擊3例，異位骨化1例，再脫位1例，骨性關(guān)節(jié)炎4例，兩組術(shù)后總并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.752，P=0.237）。典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間比較（±s）

組別Endobutton組Weaver-Dunn組t值P值例數(shù)30 24--手術(shù)時間（min）63.76±4.82 99.17±9.72 3.884 0.031術(shù)中出血量（ml）43.12±3.57 57.44±3.82 3.271 0.039住院時間（d）5.34±1.16 6.28±1.25 2.857 0.046恢復(fù)工作時間（周）9.43±1.85 11.03±1.94 3.026 0.042

表3 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后3個月比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后6個月比較，cP＜0.05

組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×?xí)r間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×?xí)r間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×?xí)r間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×?xí)r間點例數(shù)30 24--- 例數(shù)30 24--- 例數(shù)30 24--- 例數(shù)30 24---疼痛術(shù)前5.36±1.24 5.18±1.24 F=123.114，P＜0.001 F=11.201，P＜0.001 F=7.336，P＜0.001患手最大位置術(shù)前1.54±0.96 1.49±0.87 F=97.615，P＜0.001 F=9.442，P＜0.001 F=6.011，P＜0.001肩外展術(shù)前3.15±1.14 3.21±1.15 F=84.241，P＜0.001 F=7.584，P＜0.001 F=4.691，P＜0.001肩外旋術(shù)前4.12±0.85 4.31±0.71 F=86.715，P＜0.001 F=7.783，P＜0.001 F=4.807，P＜0.001術(shù)后3個月7.85±1.66a 6.49±1.38a術(shù)后3個月5.73±1.67a 4.72±1.35a術(shù)后3個月6.51±1.35a 5.44±1.29a術(shù)后3個月6.76±1.23a 6.08±1.15a術(shù)后6個月10.31±1.28ab 7.93±1.52ab術(shù)后6個月6.98±1.85ab 5.84±1.52ab術(shù)后6個月7.64±1.39ab 6.57±1.43ab術(shù)后6個月7.58±1.47ab 7.18±1.53ab術(shù)后1年12.83±2.01abc 10.75±1.84abc術(shù)后1年7.88±2.03abc 6.38±1.94abc術(shù)后1年8.01±1.53abc 7.89±1.63abc術(shù)后1年9.04±0.22abc 8.25±0.36abc日?；顒有g(shù)前3.15±1.04 3.25±1.13 F=91.653，P＜0.001 F=8.046，P＜0.001 F=5.187，P＜0.001力量測試術(shù)前8.97±1.28 9.51±1.31 F=135.618，P＜0.00 F=14.872，P＜0.001 F=10.151，P＜0.001肩前屈術(shù)前3.42±1.64 3.57±1.52 F=85.429，P＜0.001 F=8.041，P＜0.001 F=5.004，P＜0.001肩內(nèi)旋術(shù)前5.16±1.06 5.28±1.09 F=77.295，P＜0.00 F=6.331，P＜0.001 F=4.125，P＜0.001術(shù)后3個月5.42±1.27a 5.02±1.28a術(shù)后3個月14.33±2.41a 12.76±2.06a術(shù)后3個月6.72±1.58a 5.49±1.63a術(shù)后3個月7.31±1.27a 6.31±1.27a術(shù)后6個月7.04±1.66ab 6.49±1.33ab術(shù)后6個月18.57±2.83ab 16.19±2.34ab術(shù)后6個月8.73±1.21ab 7.41±1.71ab術(shù)后6個月8.97±0.62ab 8.11±0.58ab術(shù)后1年8.11±1.85abc 7.28±1.54abc術(shù)后1年21.04±2.56abc 19.20±2.43abc術(shù)后1年9.02±0.33abc 8.34±1.36abc術(shù)后1年9.89±0.01abc 8.97±0.13abc

表4 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×?xí)r間點例數(shù)30 24---術(shù)前7.25±2.36 7.33±2.41 F=103.541，P＜0.001 F=8.476，P＜0.001 F=6.552，P＜0.001術(shù)后3個月4.27±1.34*5.02±1.47*術(shù)后6個月3.02±1.08*4.19±1.14*術(shù)后1個年2.89±0.52*3.14±0.63*

討 論

一、肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)

鎖骨肩峰端和肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，為微動和滑膜關(guān)節(jié)，活動度約為20°［11］。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［12］，其穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)由動態(tài)穩(wěn)定、水平方向靜態(tài)穩(wěn)定、垂直方向靜態(tài)穩(wěn)定3部分構(gòu)成：①關(guān)節(jié)囊及加厚部分形成肩鎖韌帶從而維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向靜態(tài)穩(wěn)定；②喙鎖韌帶維持鎖骨外端垂直方向靜態(tài)穩(wěn)定，控制鎖骨前移和鎖骨外側(cè)端活動；③三角肌及斜方肌腱性附著部位維持關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定，并防止肩胛骨后移。研究證實［13，14］，喙鎖韌帶對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要。因此，基于肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)知識，重建喙鎖韌帶以恢復(fù)喙鎖韌帶的生理解剖結(jié)構(gòu)是肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的核心部分，同時恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖生理結(jié)構(gòu)、重塑關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為外科手術(shù)治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的目的。

圖1 Endobutton組病人，女，43歲，因拉傷后2周入院手術(shù)的影像圖片 a：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)正位片；b：術(shù)后3個月左肩關(guān)節(jié)正位片；c：術(shù)后1年左肩關(guān)節(jié)正位片，肩上舉160°，屈伸基本無受限

圖2 Weaver-Dunn組病人，女，45歲，因撞傷后1周入院手術(shù)的影像圖片 a：術(shù)前左肩關(guān)節(jié)正位片；b：術(shù)后3個月左肩關(guān)節(jié)正位片；c：術(shù)后1年左肩關(guān)節(jié)正位片，肩上舉160°，屈伸基本無受限

二、內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位優(yōu)勢

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)為目前臨床中治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較多的手術(shù)方式，遠端通過鎖骨鉤鋼板與肩峰下形成的杠桿原理，對遠端鎖骨產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，即起到剛性固定作用，又可微動，從而保持了肩鎖關(guān)節(jié)動靜結(jié)合的治療理念，符合解剖生物力學(xué)［15］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)［16］，由于鎖骨鉤本身的鉤結(jié)構(gòu)設(shè)計對肩峰及周圍組織產(chǎn)生不可避免的并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)撞擊、肩峰骨質(zhì)溶解、外展活動受限及內(nèi)固定取出后發(fā)生再脫位。相關(guān)研究報道［17］，該手術(shù)內(nèi)固定治療后喙鎖韌帶瘢痕組織愈合后其強度相當于原韌帶60%，且不同程度并發(fā)癥發(fā)生率高達25.5%。改良Weaver-Dunn法［18］治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在一定程度上解決了普通Weaver-Dunn法鉤鋼板治療引起的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動障礙，并降低了肩峰撞擊綜合征的發(fā)生率，但在喙鎖韌帶切除了鎖骨遠端1.0 cm，破壞了三角肌和斜方肌的附著點，使肩關(guān)節(jié)的外展肌力減弱，且手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，增加了術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、血腫吸收韌帶鈣化、肩峰下骨溶解的發(fā)生率，故在術(shù)后易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，引起慢性疼痛。

三、Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效性

Endobutton鋼板最早應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建中，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展，Endobutton鋼板重建可以使喙肩韌帶接近肩鎖關(guān)節(jié)正常生理解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)穩(wěn)定，且為非剛性固定，被廣大醫(yī)生臨床應(yīng)用［19］。研究表明［20］，Endobutton鋼板內(nèi)固定術(shù)后可以充分抬高患肩，使鎖骨上升高達35°，同時能夠進行內(nèi)收和后伸運動，更符合肩鎖關(guān)節(jié)微動特點。孫華等［21］通過帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較研究中發(fā)現(xiàn)，帶袢鋼板（Endobutton鋼板）手術(shù)創(chuàng)傷小、利于新鮮損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶的早期修復(fù)，且喙鎖間的垂直堅強彈性固定，一方面利于肩鎖關(guān)節(jié)周圍組織在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中快速愈合；另一方面又允許肩鎖關(guān)節(jié)一定范圍內(nèi)的微動，在肩關(guān)節(jié)活動度方面優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療組。本研究團隊認為Endobutton鋼板完全符合肩鎖關(guān)節(jié)解剖生理學(xué)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①牽引線的彈性固定既可以收緊后形成強大張力維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，又可以在肩關(guān)節(jié)活動時旋轉(zhuǎn)；②喙鎖韌帶解剖復(fù)位同時保留了鎖骨的微動；③手術(shù)不破壞正常肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，降低后期肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率；④所選鈦合金鋼板組織相容性高、避免二次手術(shù)。同時在治療中的注意事項有：①充分保留喙突，有利于術(shù)中打孔；②喙突打孔注意對腋動脈及臂叢神經(jīng)保護；③Endobutton袢的選用要根據(jù)鎖骨和喙突隧道之間的長度確定，嚴防過短、過長；④在符合生物力學(xué)原則的基礎(chǔ)上對喙鎖韌帶重建的同時也要對斜方韌帶進行真正的解剖重建。

通過Endobutton鋼板重建與改良Weaver-Dunn法治療RookwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較分析，可以明顯看出兩組經(jīng)治療均能夠取得較好的臨床療效，但Endobutton組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能及疼痛方面均優(yōu)于Weaver-Dunn組，更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)原則，為臨床治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供借鑒。Weaver-Dunn組1例發(fā)生再脫位，可能原因為鎖骨鉤鋼板涉及肩峰下間隙，鋼板鉤端與肩峰接觸易出現(xiàn)明顯摩擦，而導(dǎo)致肩峰脫位發(fā)生。