吳家文 曹勇 黃玉良 段春岳 王德加 陳錦標(biāo) 仝國(guó)強(qiáng) 尹生云

胸椎黃韌帶骨化癥（thoracic ossification of the ligamentum flavum,TOLF）是胸段脊髓病的罕見(jiàn)病因［1］，在日本人群中多發(fā)，在韓國(guó)和中國(guó)也均有報(bào)道［2，3］。TOLF具有遺傳易感性，并受到外界力學(xué)微環(huán)境影響。相對(duì)于頸椎和腰椎而言，胸椎的運(yùn)動(dòng)是有限的，導(dǎo)致TOLF生物力學(xué)機(jī)制在本質(zhì)上有別于過(guò)度活動(dòng)而導(dǎo)致的頸椎和腰椎的退變過(guò)程［4，5］。然而，TOLF確切的病理生理學(xué)機(jī)制至今尚未被闡明。TOLF常累及下胸段（T9～T12），其典型病理學(xué)特征為黃韌帶肥厚和纖維組織的骨化，可導(dǎo)致胸椎管狹窄，臨床表現(xiàn)為功能步態(tài)喪失和痙攣性麻痹等癥狀［6］，且會(huì)隨著脊髓受壓的程度加重呈現(xiàn)漸進(jìn)性的發(fā)展。

TOLF是一種進(jìn)展緩慢的疾病，不過(guò)一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，進(jìn)展則較為迅速，需盡快進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，手術(shù)治療時(shí)間的延遲是導(dǎo)致TOLF手術(shù)不良結(jié)局的關(guān)鍵因素［7］，常見(jiàn)的手術(shù)治療方式包括后路的全椎板切除術(shù)、椎板開(kāi)窗成形術(shù)、半椎板切除術(shù)等［7-9］，但由于患病率較低，目前研究報(bào)道較少，不同手術(shù)技術(shù)治療TOLF繼發(fā)性胸椎脊髓病的安全性和有效性尚不清楚；同時(shí)，硬膜撕裂伴腦脊液漏形成等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率較高［10］。

相較于孤立的TOLF，跳躍性及連續(xù)性多節(jié)段TOLF則更為罕見(jiàn)［4］。2013年1月至2018年3月，我們采用超聲骨刀聯(lián)合帶弧度顯微剪進(jìn)行“分段揭蓋式”全椎板切除術(shù)治療了15例多節(jié)段TOLF并硬膜粘連病人，并與同期行尖刀片分離手術(shù)的15例多節(jié)段TOLF并硬膜粘連病人比較，探討兩種手術(shù)方式的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸椎X線片、MRI和（或）CT掃描證實(shí)為T(mén)OLF診斷；②3個(gè)及以上節(jié)段受累；③伴有硬膜粘連；④采用超聲骨刀聯(lián)合帶弧度顯微剪或尖刀片分離進(jìn)行“分段揭蓋式”全椎板切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱腫瘤；②強(qiáng)直性脊柱炎；③感染；④胸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）及胸椎間盤(pán)突出病史；⑤既往脊柱手術(shù)病史。

二、一般資料

惠州市中心人民醫(yī)院收治的30例多節(jié)段TOLF病人納入研究，TOLF主要累及節(jié)段分布在T3～T12水平。按手術(shù)操作程序分為尖刀片組和弧度顯微剪組，均進(jìn)行“分段揭蓋式”全椎板切除術(shù)。尖刀片組15例，男6例，女9例；年齡為（55.4±3.2）歲?；《蕊@微剪組15例，男5例，女10例；年齡為（54.2±2.9）歲。兩組病人術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 30例病人術(shù)前的一般資料

三、手術(shù)操作

30例病人均在脊髓神經(jīng)電生理檢測(cè)下行分段全椎板切除術(shù)。手術(shù)采用俯臥位，置于弓形架上。在關(guān)節(jié)突與椎板交界處暴露靶板以及位于靶節(jié)附近尾側(cè)和頭側(cè)的單層椎板，先行后路椎弓根螺釘固定，在尾椎板下緣和上緣均行棘上和棘間韌帶切除，確定切除椎板左右界（關(guān)節(jié)內(nèi)1/3連線）及上下界（椎板結(jié)合部），采用超聲骨刀進(jìn)行分段椎板切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜通常附著在已骨化的黃韌帶上，黃韌帶與硬腦膜粘連嚴(yán)重。

為了避免硬膜撕裂，尖刀片組采用尖刀片進(jìn)行分離，弧度顯微剪組采用帶弧度顯微剪分離粘連的骨化的黃韌帶和硬膜，采用分段揭蓋法將椎板進(jìn)行揭蓋（圖1）。如出現(xiàn)硬膜撕裂，則用硬腦膜片進(jìn)行硬腦膜缺損的修補(bǔ)，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口并進(jìn)行縫合。

四、影像學(xué)評(píng)估和臨床療效評(píng)估

記錄并比較兩組病人的實(shí)際受累節(jié)段及減壓范圍、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

每位病人在手術(shù)前后都接受了CT掃描和MRI檢查。采用單盲法，兩名獨(dú)立的專業(yè)放射科醫(yī)生通過(guò)術(shù)后影像學(xué)資料評(píng)估兩組病人脊髓減壓的效果。

采用改良的日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)分評(píng)估病人術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，神經(jīng)功能恢復(fù)率=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（11-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。神經(jīng)功能恢復(fù)率為75%～100%者為優(yōu)，50%～74%者為良，25%～49%者為中，小于25%者為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、JOA評(píng)分的組內(nèi)比較或組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，腦脊液漏發(fā)生率的組間比較采用皮爾森的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均獲得了隨訪。尖刀片組隨訪（13.2±1.4）個(gè)月，弧度顯微剪組隨訪（12.8±2.4）個(gè)月。

共有132節(jié)段胸椎被累及，其中尖刀片組63例，弧度顯微剪組69例；72.7%（96/132）的受累節(jié)段位于下胸段，其中尖刀片組為71.4%（45/63），弧度顯微剪組為73.9%（51/69）（圖2）。尖刀片組的減壓范圍為3～6個(gè)節(jié)段，平均4.8個(gè)節(jié)段；弧度顯微剪組的減壓范圍為3～7個(gè)節(jié)段，平均5.1個(gè)節(jié)段。

圖1 弧度顯微剪“分段揭蓋式”全椎板切除術(shù)操作流程 a：操作示意圖；b：術(shù)前CT可見(jiàn)多節(jié)段不連續(xù)TOLF；c：分段揭蓋法分離的椎板和黃韌帶復(fù)合體

圖2 兩組病人累及胸椎節(jié)段的分布情況

尖刀片組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為（261±45）min、（563±201）ml，顯著高于弧度顯微剪組的（203±38）min、（493±139）ml，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.161，P＜0.001；t=6.817，P＜0.001）。所有病例手術(shù)結(jié)束后均未出現(xiàn)早發(fā)或遲發(fā)神經(jīng)功能惡化。尖刀片組發(fā)生腦脊液滲漏6例，術(shù)后留置傷口引流管至腦脊液引流清亮，術(shù)后5 d拔管，引流管口閉合；弧度顯微剪組腦脊液滲漏1例，兩組的腦脊液漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.658，P=0.031）。所有病人切口均愈合，無(wú)傷口深部感染發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，兩組的JOA評(píng)分均較術(shù)前有所恢復(fù)，末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分進(jìn)一步提升，但兩組病人術(shù)前JOA、末次隨訪JOA及神經(jīng)恢復(fù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。典型病例資料見(jiàn)圖3。

討 論

TOLF的特點(diǎn)表現(xiàn)為成熟的黃韌帶發(fā)生異位骨化，其具體機(jī)制不明。成骨因素和機(jī)械應(yīng)力被認(rèn)為與TOLF韌帶骨化有關(guān)［11，12］，黃韌帶和硬腦膜壓縮之間的機(jī)械應(yīng)力是引起骨化的原因。隨著脊柱的屈曲和伸展，硬化黃韌帶與硬腦膜之間的摩擦導(dǎo)致了局部炎癥，進(jìn)一步引起硬膜骨化［12-14］。

表2 兩組病人術(shù)后的功能恢復(fù)情況

圖3 女，61歲，采用“分段揭蓋式”全體椎板切除術(shù)治療TOLF a～d：術(shù)前胸椎T2加權(quán)矢狀位和橫斷面磁共振和CT圖像顯示脊髓狹窄，椎管容積急劇減少，脊髓受壓，表現(xiàn)為多節(jié)段TOLF；e～h：術(shù)后正側(cè)位X線片、MRI矢狀位和CT橫斷面可見(jiàn)手術(shù)減壓后的內(nèi)固定在位，椎管容積通暢

TOLF常導(dǎo)致胸段脊髓病變，骨化塊的進(jìn)展可加重神經(jīng)功能的惡化，脊髓壓迫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)越差。同時(shí)，TOLF通常累及范圍較廣，使得定位診斷困難大，很難準(zhǔn)確判定責(zé)任節(jié)段及各節(jié)段分別引起的癥狀［15，16］。椎板切除減壓手術(shù)是TOLF合并胸段脊髓病變的最佳治療方案。按切除方法分為分段椎板切除術(shù)和整塊椎板切除術(shù)。蠶食法碎片椎板切除術(shù)曾在TOLF中得以廣泛應(yīng)用，其平均神經(jīng)功能恢復(fù)率可達(dá)50%及以上［17］，然而由于槍鉗反復(fù)進(jìn)入胸椎椎管，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)大出血、硬膜撕裂、神經(jīng)功能惡化以及創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)。椎板開(kāi)窗成形術(shù)可以有效減少對(duì)椎管內(nèi)的干擾，但無(wú)法避免椎板對(duì)脊髓的切割以及脊髓疝的形成，同時(shí)殘留的骨化黃韌帶有進(jìn)一步進(jìn)展的可能［9，17］。

椎板切除術(shù)治療TOLF并硬膜粘連病人，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是分離減壓過(guò)程中導(dǎo)致硬膜撕裂、形成腦脊液漏，發(fā)生率高達(dá)60%［18］。術(shù)中硬膜撕裂傷導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的腦脊液持續(xù)滲漏、腦膜炎及傷口裂開(kāi)的發(fā)生率也相應(yīng)增加。Wang等［19］描述了一種接近硬膜骨化的技術(shù)，在黏附點(diǎn)留下一片黃韌帶碎片漂浮，然后用高速鉆頭研磨這片自由碎片，使其變薄。這種技術(shù)可以避免硬腦膜撕裂，同時(shí)將緊緊附著的硬腦膜與硬腦膜分離。然而，代價(jià)是脊椎減壓的程度較低，其近期效果尚可，遠(yuǎn)期效果不良。

超聲骨刀具有更高的切割精度和安全性，是安全切除椎板和骨化塊的有力工具［20］；其冷卻系統(tǒng)在連續(xù)使用時(shí)也可以防止脊髓受熱導(dǎo)致的損傷；超聲提供氣-血空化效應(yīng)，有助于減少手術(shù)區(qū)域出血，其清晰的手術(shù)視野可以保證手術(shù)的安全性［21］。采用超聲骨刀進(jìn)行椎板整體切除可以降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免脊髓疝的發(fā)生［22］。當(dāng)TOLF的病灶向外側(cè)蔓延時(shí)，采用超聲骨刀可以將其減壓寬度擴(kuò)充，包繞至少三分之一的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)避免對(duì)硬膜的損傷。

對(duì)于嚴(yán)重粘連的病人，我們采用帶弧度顯微剪分離硬膜。從正常側(cè)向病變側(cè)進(jìn)行分離，病變輕的一側(cè)向重的一側(cè)分離，進(jìn)行分段揭蓋去除全椎板和粘連骨化的黃韌帶。與尖刀片分離相比，該手術(shù)方式可以有效減少硬膜撕裂的發(fā)生，大幅降低感染及神經(jīng)功能遲發(fā)性惡化的風(fēng)險(xiǎn)，保證了手術(shù)的安全性。同時(shí)，術(shù)中脊髓神經(jīng)電生理檢測(cè)可進(jìn)一步提升手術(shù)的安全性，有效監(jiān)測(cè)術(shù)中減壓對(duì)脊髓活動(dòng)的影響，降低術(shù)中脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

硬脊膜修補(bǔ)對(duì)于預(yù)防術(shù)后腦脊液滲漏及相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要，可以使用筋膜、肌肉、脂肪、人造硬腦膜、明膠海綿、纖維蛋白膠等材料進(jìn)行修補(bǔ)。手術(shù)中，我們采用人工硬腦膜修復(fù)缺損部位，并利用硬脊膜縫合線進(jìn)行密閉縫合，關(guān)閉椎旁肌、深筋膜和皮膚，有效防止腦脊液滲漏，促進(jìn)硬膜缺損的閉合。

對(duì)于多節(jié)段TOLF并硬膜粘連的病人，采用超聲骨刀聯(lián)合帶弧度顯微剪進(jìn)行“分段揭蓋”式全椎板切除術(shù)可以取得滿意的臨床療效，與尖刀片分離的方式相比，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并可以降低硬膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生率。