沙漠 康兩奇 丁真奇 洪海森 王雷 石玲玲 王藝敏 林得志

下肢肉瘤的發(fā)病率很低，隨著輔助化療和外科技術(shù)的進步，其保肢率已經(jīng)達到90%，在手術(shù)治療方案選擇上，腫瘤假體置換儼然成為保肢治療的金標準［1］。但是由于一部分患兒及廣泛軟組織累及的病人，假體存在反復翻修、功能差的缺點，所以旋轉(zhuǎn)成形也是一部分病人有價值的選擇［2］。

旋轉(zhuǎn)成形是一項古老而不被重視的手術(shù)，需要將小腿翻轉(zhuǎn)180°與髖關(guān)節(jié)相連，踝關(guān)節(jié)替代膝關(guān)節(jié)。由于外觀的怪異和病人可能導致的心理問題，旋轉(zhuǎn)成形很少成為醫(yī)生和病人的首選方案，但近些年的研究顯示［3，4］，和截肢相比，旋轉(zhuǎn)成形顯示了更好的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量，和腫瘤型假體相比，功能結(jié)果和生活質(zhì)量沒有明顯差異，而旋轉(zhuǎn)成形的病人顯示更高的活動量及美國骨腫瘤學會評分系統(tǒng)（Musculoskeletal Tumor Society 93,MSTS 93）、多倫多下肢功能量表（Toronto extremity salvage score,TESS）評分［5］。

Borggreve在1930年首次報道了采用旋轉(zhuǎn)成形術(shù)治療1例12歲的結(jié)核性膝關(guān)節(jié)感染患兒［6］，Winkelmann［7］在1986年提出了旋轉(zhuǎn)成形的分型，將切除膝關(guān)節(jié)歸為A型，切除髖關(guān)節(jié)歸為B型。最為復雜的BⅢ型為全股骨切除，將脛骨與骨盆固定（BⅢa型）或行髖關(guān)節(jié)假體置換（BⅢb型）。2002年，Gosheger等［8］報道了1例BⅢb型的翻修手術(shù)，但文中并未對手術(shù)細節(jié)及病人的功能作更多細節(jié)的描述。近兩年來，我科對于2例軟組織廣泛受累的股骨肉瘤病人，成功完成BⅢb型旋轉(zhuǎn)成形術(shù)，病人獲得滿意的功能結(jié)果。

資料與方法

一、一般資料

病例1，男，47歲，左大腿疼痛、活動障礙1年余。2011年12月在外院因左股骨血管內(nèi)皮瘤行手術(shù)切除，2011至2012年之間行放療30余次（具體劑量不詳）。2014年5月出現(xiàn)放療后股骨骨折，分別于2014年5月、2014年11月外院行鋼板、髓內(nèi)針治療，2016年1月再次因髓內(nèi)針斷裂、傷口感染行外固定架治療，1年余傷口持續(xù)流膿（圖1 a），當?shù)蒯t(yī)院建議髖離斷，病人拒絕。2017年我院門診以“左大腿血管內(nèi)皮瘤放療術(shù)后股骨感染性骨不連（圖1 b）”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，擬行BⅢb型旋轉(zhuǎn)成形術(shù)，術(shù)前行雙下肢全長X線片了解全股骨及脛骨長度，盡量保證術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)和對側(cè)膝關(guān)節(jié)在同一平面。圍手術(shù)期由骨科醫(yī)師、?？谱o士、假肢制作專家及康復醫(yī)師和病人及家屬進行詳細溝通，使其了解術(shù)后外觀、功能及優(yōu)缺點。

圖1 男，47歲，左大腿血管內(nèi)皮瘤放療術(shù)后股骨感染性骨不連 a：病人肢體放療后皮革樣外觀；b：X線片提示股骨中上段不愈合，外固定在位；c：CT提示斷端廣泛水腫、積膿；d：術(shù)前設(shè)計切口；e：雙下肢全長X線片提示假體在位滿意，大粗隆骨塊采用螺釘固定位置良好；f：前屈；g：外展；h：后伸；i：步態(tài)

病例2，女，61歲，左大腿腫痛3月余，2018年4月我院門診以“左大腿腫塊性質(zhì)待定”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，行超聲引導下穿刺診斷為“左大腿脂肪肉瘤”，MRI顯示腫瘤上方累及大粗隆，包繞大腿血管，股血管顯示不清，大腿后方肌群累及，坐骨神經(jīng)未累及（圖2 a、b）。

二、手術(shù)方法

病例1，手術(shù)在全身麻醉下進行，由骨腫瘤專科醫(yī)師和顯微外科醫(yī)師聯(lián)合完成。由于該病人大粗隆未有累及，故我們保留了大粗?。▓D1 c），我們采用的手術(shù)切口（圖1 d），保留了病人內(nèi)側(cè)相對正常的皮膚及半腱半膜肌，伴隨股血管并結(jié)扎相應的沿途分支，分離坐骨神經(jīng)，依次切除股骨遠近段關(guān)節(jié)囊及相應的肌肉。形成一個帶皮膚、肌肉、坐骨神經(jīng)和股血管的窄條組織瓣。采用一個雙極頭假體進行了髖關(guān)節(jié)的置換。將殘留的關(guān)節(jié)囊包裹雙極頭進行荷包縫合防止脫位。將組織瓣環(huán)繞假體進行縫合，確認血管通常無彎折及局部壓迫。將脛骨平臺內(nèi)側(cè)面使用擺鋸打出一個粗糙面進行大粗隆的固定，并保證一定的張力以維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時將殘留的內(nèi)收肌腱與腓骨小頭的股二頭肌腱縫合，髂腰肌腱與腓腸肌縫合，臀大肌與髕腱縫合，進一步增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？p合傷口后放置4條粗大多孔引流管。術(shù)后密切觀察病人肢體血運及神經(jīng)功能，肢體腫脹及引流情況。術(shù)后第1天即進行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以改善靜脈循環(huán)并防止踝關(guān)節(jié)僵硬。此外，早期運動將刺激大腦的可塑性，從而控制不同肌肉群的新功能。術(shù)后第2天傷口引流管持續(xù)負壓吸引防止深部積液。

圖2 女，61歲，左大腿脂肪肉瘤 a：腫瘤廣泛包繞股血管和股神經(jīng)，前群肌肉廣泛累及，后群肌肉少量累及，坐骨神經(jīng)未累及；b：腫瘤累及全股骨，上至大粗??；c：完整切除全股骨僅保留坐骨神經(jīng)；d：雙下肢全長X線片提示假體在位滿意；e：病人功能滿意

病例2，排除手術(shù)禁忌后于全身麻醉下行“左大腿腫瘤切除+旋轉(zhuǎn)成形術(shù)”，由于血管被腫瘤包繞，此例病人我們分離出坐骨神經(jīng)后，將腫瘤聯(lián)合血管進行了整塊切除（圖2 c）。由顯微外科團隊進行了血管的重新吻合。由于此例病人沒有保留大粗隆，我們單純將外展肌腱和鵝足腱吻合，剩下的處理方法同病例1。術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶處出現(xiàn)2 cm×1 cm左右的皮膚壞死，換藥1月余后愈合。術(shù)后6周進行髖關(guān)節(jié)被動及主動功能鍛煉，3個月后安裝假肢進行輔助下負重訓練。

三、評價標準

采用MSTS 93評分系統(tǒng)對肢體功能進行評估，采用功能性活動評估（functional mobility assessment,FMA）測量并描述病人的軀體活動功能，使用TESS測量并描述病人的日常生活活動功能，使用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）描述病人的生活質(zhì)量并分析病人功能狀況對其生活質(zhì)量的影響。

結(jié) 果

病例1手術(shù)時間為5.5 h，術(shù)中失血量為4 000 ml，術(shù)中輸血為3 660 ml。術(shù)后2周拆線，無淺表感染及深部積液。術(shù)后支具固定3周防止脫位。3周后在康復醫(yī)師指導下進行髖關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉，術(shù)后3個月安裝假體（德林公司，中國臺灣），進行輔助保護下行走訓練。術(shù)后2年隨訪，病人主觀功能滿意，F(xiàn)MA評分為53分，TESS評分為93分，SF-36量表為56分，MSTS 93評分為72分（圖1 f～i）。

病例2手術(shù)時間為4.25 h，術(shù)中失血量為2 500 ml，術(shù)中輸血為2 050 ml。術(shù)后處理同例1，術(shù)后1年隨訪FMA評分為47分，TESS評分為88分，SF-36量表為52分，MSTS 93評分為63分。

討 論

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)在國內(nèi)外均有不少文獻報道［2-4，7-20］，但由于BⅢb型文獻極為罕見，不僅涉及病變的切除、血管的重建和軟組織覆蓋，還會涉及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，目前國內(nèi)外尚無報道BⅢb型髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建方面的功能結(jié)果及手術(shù)技巧。由于髖關(guān)節(jié)完全破壞，穩(wěn)定性完全喪失，如何保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性在這一型病人的治療中是一個很大的挑戰(zhàn)。本研究中的2例病人獲得良好功能主要得益于我們既往在股骨近端腫瘤中的手術(shù)經(jīng)驗。髖關(guān)節(jié)腫瘤型假體的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是髖關(guān)節(jié)囊，在這2例中都有保留，病人在術(shù)中和術(shù)后均顯示了良好的靜態(tài)穩(wěn)定性。第二是外展肌肉的重建。第1例病人我們保留了病人的大粗隆部分，和宿主的脛骨平臺內(nèi)側(cè)進行了固定，保持了髖外展肌良好的張力，該病人遠期隨訪顯示了更好的髖關(guān)節(jié)各項功能。第2例病人由于腫瘤累及大粗隆，該部位骨組織未能保留，單純將外展肌腱和鵝足腱吻合。病人髖關(guān)節(jié)外展功能略遜于腱骨愈合功能。第三級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)就是周圍肌肉的重建，包括內(nèi)收肌腱與股二頭肌腱縫合、髂腰肌腱與腓腸肌縫合、臀大肌與髕腱縫合。但是由于廣泛的軟組織切除，此處的肌肉多為肌腹部分，因此較難保證較大的張力。因此，我們認為，對于髖關(guān)節(jié)囊及大粗隆骨性止點均不能保留的病人，不建議采用重建髖關(guān)節(jié)的BⅢb型，推薦采用BⅢa型，即脛骨與髖臼融合手術(shù)保證其穩(wěn)定性。

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)手術(shù)中還需注意保持踝關(guān)節(jié)與對側(cè)膝關(guān)節(jié)在一個平面，誤差盡量控制在3 cm以內(nèi)［16］，避免病人行走時及坐位時外觀明顯異常。本研究2例病人盡量采用較長的假體，但是第2例病人由于脛骨較短，一側(cè)膝關(guān)節(jié)仍較對側(cè)高4 cm。同時術(shù)中重建時需要注意患肢的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)畸形會引起明顯的步態(tài)異常甚至需要再次手術(shù)糾正［6］。對于需要進行髖關(guān)節(jié)重建的病人尤為重要，插入假體時需要通過踝關(guān)節(jié)活動確定假體安裝的前傾角，其次通過軟組織重建來維持前傾角穩(wěn)定。第1例病人通過重建外展肌的骨性止點固定了前傾角，第2例沒有重建骨性止點，只有通過單純將外展肌腱和鵝足腱吻合保持穩(wěn)定，而鵝足腱偏后，反轉(zhuǎn)180°后偏前，導致縫合后前傾角易偏大，因此我們將外展肌的前半部分與鵝足腱進行了吻合。關(guān)于血管的處理目前有切斷重新吻合與保留血管完整局部纏繞兩種方式，文獻對照研究并沒有顯示兩種手術(shù)方式有明顯統(tǒng)計學差異［12］。這2例分別采用以上兩種處理方式并沒有出現(xiàn)血管方面的并發(fā)癥。

旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)需要多學科合作［14］，其圍手術(shù)期需要骨科醫(yī)師、?？谱o士、假肢制作專家、康復醫(yī)師以及心理咨詢師的相互配合，手術(shù)需要骨腫瘤科醫(yī)師和顯微外科醫(yī)師的配合。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師和專科護士需要和病人及其家屬討論手術(shù)的優(yōu)點、缺點及并發(fā)癥，展示以往類似病人的外觀和功能，最重要的是讓病人術(shù)前了解并接受該術(shù)式的外觀?？祻歪t(yī)師和假肢醫(yī)師需要在術(shù)后詳細指導其康復訓練計劃。多學科團隊的合作才能保證手術(shù)的順利完成以及病人良好的術(shù)后功能。

旋轉(zhuǎn)成形［15］目前可以用于股骨先天缺無，股骨及脛骨近端惡性腫瘤，失敗的保肢手術(shù)，腫瘤假體感染［20］等手術(shù)，也有醫(yī)生將其應用于嚴重下肢創(chuàng)傷［13］，相比于膝上截肢的病人，顯示了更好的功能和步態(tài)，其最大的問題就是病人對于肢體外觀的接受程度。其禁忌證包括：坐骨神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)僵硬、小腿肌肉的失神經(jīng)支配。相對禁忌證包括：心理不能接受的病人、高年齡、雙側(cè)先天股骨缺失病人、動脈閉塞性脈管炎、靜脈血栓形成。

本研究采用的旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)是一個需要多學科合作的手術(shù)［14，17］，良好的多學科團隊可以讓病人獲得良好的術(shù)后功能。BⅢb型旋轉(zhuǎn)成形雖然完全破壞了髖關(guān)節(jié)，但是經(jīng)過精確的術(shù)前設(shè)計和術(shù)中理想的軟組織重建，可以獲得良好的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能。