朱姝 劉亭亭 余凱 牛小媛
腦出血亦稱出血性卒中,指非外傷性腦實質出血。據統(tǒng)計2016年,全球腦卒中罹患風險為24.9%,中國的風險最高(39.3%)[1]。2015年我國腦出血出院人數為435256例,相比2010年增長了23.2%[2]。農村和城市的腦出血發(fā)病率均在逐年升高,農村增勢尤猛,農村的發(fā)病率已經高于城市[3]。中國卒中在地理分布上呈由南向北的遞增趨勢,北部地區(qū)的總體卒中負擔最大[2]。而國內對于北方居民腦出血危險因素的大型研究相對較少。因此,獲得中國北方居民腦出血危險因素的分布和人口學特征,評估中國北方城鄉(xiāng)腦出血危險因素的差異,從而為北方城鄉(xiāng)腦出血提供精準預防。
1.1 研究對象利用整群抽樣法在我國北方13個省、市或自治區(qū),抽取分布合理的城鄉(xiāng)篩查點,實際篩查人群覆蓋該社區(qū)85%的≥40歲(1976年12月31日前出生)常住居民,每個篩查點要求篩查人數≥2000人。
調查對象納入標準:①年齡≥40歲的當地常住居民(年居住時間≥6個月);②自愿參加本次研究。排除標準:①有嚴重心、肺、肝或其他系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者;②其他身體、精神或因各種原因導致無法完成篩查者;③不能配合者。
腦出血選擇標準:滿足以上納入和排除標準;有檔案記錄(二級及以上醫(yī)院)的出血性卒中史[4]或現場提供的腦部影像學資料 (發(fā)病時有神經功能缺損癥狀);腫瘤、中毒、外傷性卒中除外。
對照組選擇標準:滿足以上納入和排除標準;分別在城、鄉(xiāng)非腦出血人群中隨機篩選,對地區(qū)(匹配到地級市)、性別、年齡(相差不超過1歲)進行匹配,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究根據“赫爾辛基宣言”指導方針進行,獲得山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 研究指標和判定標準糖尿病、高血壓的診斷標準分別按照 《中國糖尿病防治指南2011版》、《中國高血壓防治指南2010版》,其中既往診斷糖尿病、高血壓者亦記錄在內。吸煙包括:正在吸煙,每天吸煙連續(xù)6個月以上;戒煙,指每天吸煙連續(xù)至少6個月,但在調查時已不再吸煙者。大量飲酒:白酒≥3次/周,每次≥100 g。明顯超重:按《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》,將BMI≥26 kg/m2定義為明顯超重(BMI=體重/身高2)。食鹽攝入量(g/d)以家庭為單位計算食鹽攝入量(g/月),再除以家庭就餐人數及天數。高鹽飲食定義為平均每人鹽攝入量>6 g/d。運動情況以每周運動≥3次、每次中等強度及以上運動≥30 min或從事中重度體力勞動者視為經常有體育鍛煉,不符合上述經常運動標準者視為缺乏體育鍛煉。腦卒中家族史:被調查者一級親屬中至少有1人有腦卒中病史。教育程度:初中及以下被認為是中低等教育水平。經濟水平以家庭為單位,按人均年收入計算,人均收入<1萬元認為是較低收入水平。
1.3 調查方法和質量控制調查方法:按2016年國家衛(wèi)生計生委疾病預防控制局及腦卒中防治工程委員會工作方案要求,采用整群抽樣和橫斷面觀察法,運用《2016年度心腦血管病危險因素社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群綜合干預調查表》(限于篇幅,如有需要,可與作者聯系),在2016年9月10日至2017年5月31日期間對指定城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40歲人群進行面對面篩查和基本信息的收集,并進行網絡直報,從中篩選出資料完整的城鄉(xiāng)腦出血患者和對照組,對其患病特點和危險因素暴露情況及差異進行描述分析。質量控制:調查人員需經過專業(yè)培訓并考察合格;國家衛(wèi)生計生委疾控局、腦卒中防治工程委員會等單位組織專家進行督導檢查。
1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數資料用計數及百分比進行描述,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。城鄉(xiāng)腦出血各自與危險因素之間的分析采用條件logistic回歸分析,P<0.10的關聯性變量納入多因素logistic回歸模型,α=0.05。
2.1 一般資料經過數據整理后,共191625人接受篩查,包括城市居民93704(48.90%)人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民 97921(51.10%)人。其中男 89944 (46.94%)人,女101681(53.06%)人。腦卒中患者5961(3.11%)人,腦出血患者559(0.29%)人,占總卒中患者的9.38%。腦出血患者中男284(50.81%)人,女275(49.19%)人;城市 251(44.90%)人,鄉(xiāng)鎮(zhèn) 308(55.10%)人;腦出血患者平均年齡(64.50±9.26)歲,40~64歲腦出血人數264(47.23%)人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)女性腦出血患病率明顯高于城市,差異有統(tǒng)計學意義( χ2=8.08,P<0.05),見表 1。
2.2 城鄉(xiāng)居民腦出血患者與對照組(按1:2條件匹配)危險因素分布情況缺乏運動、卒中家族史、高血壓病、糖尿病、明顯超重在城鄉(xiāng)腦出血患者中的暴露率均高于對照組(P<0.05),其中高血壓、缺乏運動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血影響作用更強,卒中家族史、糖尿病、明顯超重對城市腦出血作用更明顯;鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者吸煙、中低教育水平的暴露率均高于對照組(P<0.05),見表 2,3。
表1 城鄉(xiāng)居民腦出血情況比較(例)
表2 城市居民腦出血危險單因素條件logistic分析
多因素回歸分析,城鄉(xiāng)腦出血患者中的高血壓、卒中家族史暴露率均高于對照組,此外,明顯超重暴露率城市腦出血組明顯高于對照組,缺乏運動暴露率鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血組明顯高于對照組 (P<0.05),見表 4。
表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民腦出血危險單因素條件logistic分析
2.3 城鄉(xiāng)腦出血患者伴隨危險因素暴露情況城市男性、血脂異常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)(P<0.05),鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者食鹽量較高,經濟收入及文化水平普遍偏低(P<0.05),見表 5。
3.1 腦出血的流行現狀篩查覆蓋中國北方13個省市,入選191625例的40歲及以上人群,男性占46.94%。城市人口48.90%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口51.10%,與“第六次全國人口普查”數據(49.68%vs.50.32%)比較,本篩查城鄉(xiāng)人口比例符合自然分布。篩查出腦卒中患者共596例,城市2488例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)3473例,平均年齡(65.66±9.01)歲,與最新調查結果66.4歲相近[3]。腦出血患病率2.92‰,占卒中人群的9.38%。在腦出血人群中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群腦出血患病率高于城市(3.15‰vs.2.68‰),進一步說明農村地區(qū)腦出血發(fā)病率高于城市地區(qū)[2]。
3.2 高血壓、高鹽飲食本研究腦出血合并高血壓的發(fā)生率為79.07%,是腦出血的主要危險因素。我國人群對高血壓的認知、治療、控制明顯不足[5]。血壓很容易被藥物和非藥物方法控制[6],提高對高血壓的知曉率、控制率能顯著減少腦出血的發(fā)生。
表4 城鄉(xiāng)腦出血人群危險因素的logistic多因素分析
表5 城鄉(xiāng)腦出血人群伴隨危險因素暴露情況分析
鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者高血壓的風險比值明顯高于城市患者 (9.07vs.7.67),且腦出血患者合并高血壓的發(fā)生率鄉(xiāng)鎮(zhèn)(80.2%)高于城市(77.7%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者平均食鹽量 (7.64 g/d)明顯高于城市患者(6.60 g/d)??紤]高鹽飲食可引起血壓升高,降低鹽的攝入可以降低高血壓患者的血壓[7-8],因此,對于高血壓患者應大力宣傳低鹽飲食的重要性,尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群,應改變不良飲食習慣。
3.3 糖尿病糖尿病與腦出血密切相關[9-10],是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素,本研究發(fā)現城市糖尿病的風險比值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者(2.41vs.1.98,),腦出血患者中,城市組伴發(fā)糖尿病者明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)組(22.7%vs.11.7%,P<0.05),且城市腦出血患者空腹血糖明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者(P<0.05),與既往研究城市人群糖尿病患者更多相符[11],因此城市人群更應加強糖尿病的預防與控制。
3.4 血脂本次篩查血脂采用 《中國成人血脂異常防治指南2007版》,將血脂升高定義為血脂異常,但與缺血性卒中相反,低血脂是腦出血的危險因素[12],所以暫不將血脂異常納入研究。檢測提示城鄉(xiāng)腦出血患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的均值低于 《中國成人血脂異常防治指南(2016修訂版)》動脈粥樣硬化性心血管疾病的適合水平,提示腦出血患者血脂水平整體偏低?!吨袊X出血診治指南(2014)》未對血脂做進一步治療,因此對于腦出血患者并不建議特意降脂治療。腦出血患者中,城市低密度脂蛋白值高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者(P<0.05),與多數研究結果相似[13-14],可能和城市生活習慣有關。
3.5 缺乏運動規(guī)律的運動能對血管有獨立的保護作用,能降低腦出血的發(fā)病率與死亡率[15]。規(guī)律運動通過控制血管危險因素來降低腦出血風險,降低靜息時血壓,高血壓患者血壓降低幅度更明顯[16],運動能減少糖尿病的發(fā)病[17]。研究顯示缺乏運動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)作用腦出血作用更強 (2.18vs.1.89),因此,隨著經濟社會的發(fā)展,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群更趨于缺乏體力鍛煉。
3.6 超重或肥胖明顯超重是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素,BMI值增高是腦血管病的獨立危險因素[18-19],腦出血患者中城市患者BMI值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者(P<0.05)。因此,應加強體重對腦出血影響的宣傳,尤其是城市地區(qū)。
中國北方≥40歲人群腦出血患病率為2.92‰,占總卒中人群的9.38%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)腦出血患病率高于城市地區(qū)(3.15‰vs.2.68‰)。
高血壓、卒中家族史、糖尿病、明顯超重、缺乏運動是城鄉(xiāng)腦出血的危險因素,高血壓、缺乏運動對鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血作用更強,糖尿病、明顯超重對城市腦出血作用更明顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血危險因素亦包括吸煙及中低教育水平。
在腦出血患者中,城市組男性、血脂異常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群及鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦出血患者食鹽量較高,經濟收入及文化水平普遍偏低。
該研究根據“赫爾辛基宣言”指導方針進行,獲得山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準。