杜發(fā)旺，冉燕，陳丹丹，吳玥婷，王紀(jì)人，陳保林

(貴州省人民醫(yī)院，貴陽550000)

急性腎損傷(AKI)是指腎功能的急性喪失。急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)標(biāo)準(zhǔn)及改善腎臟病全球預(yù)后(KDIGO)指南將AKI定義為24 h內(nèi)血清肌酐上升 26.5 mol/L或增加超過或等于50%的百分比(比基線增加1.5倍)，伴或不伴少尿。AKI是急性心肌梗死(AMI)患者常見的并發(fā)癥，在AMI患者中存在較高的發(fā)病率及病死率[1,2]。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明，AMI患者中AKI發(fā)生率在5%～30%，即使是血肌酐濃度的微小變化也會(huì)影響AMI患者的預(yù)后[3],故早期發(fā)現(xiàn)AKI患者，更早進(jìn)行臨床干預(yù)、可改善患者預(yù)后。目前AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)仍以血肌酐和尿量為主，但通常AKI發(fā)生72 h后血肌酐水平才明顯升高,且血肌酐水平受體質(zhì)量、肌肉代謝等的影響,僅依據(jù)少尿及血肌酐水平的升高對(duì)于AKI進(jìn)行早期診斷既不敏感且缺乏特異性,因此尋找更早預(yù)測(cè)AKI的生物學(xué)標(biāo)記物尤為重要。半乳糖凝集素屬于β半乳糖苷結(jié)合蛋白家族，其中半乳糖凝集素-3(Gal-3)是惟一的嵌合型單價(jià)結(jié)構(gòu)的半乳糖凝集素，也是一種多功能蛋白，在細(xì)胞表面、細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外基質(zhì)中參與了多種生理和病理過程，如細(xì)胞生長(zhǎng)、血管生成、癌變和炎癥。在動(dòng)物模型中，Gal-3在腎臟發(fā)生缺血性和毒性損傷后急劇上調(diào)，與腎纖維化有關(guān)[4]。臨床研究[5]也發(fā)現(xiàn)，血液中Gal-3水平升高與慢性腎病(CKD)患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加和腎功能喪失相關(guān),因此，Gal-3被認(rèn)為是腎臟急性和慢性炎癥過程的標(biāo)志物,但目前尚缺乏Gal-3能否作為AMI患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生AKI的潛在生物標(biāo)志物的相關(guān)研究。本研究探討了術(shù)前血清Gal-3水平對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)效能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～9月于貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室因AMI行急診PCI的患者62例，男47例、女15例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲；符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)且需行急診PCI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史;嚴(yán)重肝腎功能衰竭(入院轉(zhuǎn)氨酶及肌酐超過正常值3倍);嚴(yán)重感染;結(jié)締組織疾病;終末期腎病;合并重要器官出血者。依據(jù)KDIGO指南中對(duì)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMI患者中發(fā)生AKI者14例(AKI組)、未發(fā)生AKI者48例(非AKI組)。AKI組男10例、女4例，年齡(67.29±9.23)歲,身高(164.17±5.83)cm，體質(zhì)量(65.67±12.32)kg，GRACE評(píng)分(評(píng)估AMI患者不良心血管事件)(179.43±21.6)分，收縮壓(110±30.54)mmHg、舒張壓(70±19.98)mmHg，血清B型利鈉肽(BNP)(460.8±593.71)pg/mL、CRP(14.11±12.34)mg/L、肌鈣蛋白I(CTNI)(48.98±65.93) g/L，隨機(jī)血糖(7.83±2.05)mmol/L、空腹血糖(7.82±4.4)mmol/L，血清低密度脂蛋白(LDL)(2.83±0.92)mmol/L，血清肌酐(97.93±21.04) mol/L，血清纖維蛋白原(2.64±1.12)mg/dL，左房?jī)?nèi)徑(LA)(31.81±5.84)mm、左室舒張末內(nèi)徑(LV)(46.71±6.44)mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)53.86%±12.01%，Gensini評(píng)分(評(píng)估冠脈病變程度)(32.00±11.63)分、門-球時(shí)間(D2B時(shí)間,從進(jìn)入急診科到開始PCI的時(shí)間)(123.07±62.42)min，造影劑用量(58.10±25.67)mL，高血壓6例(42.9%)、糖尿病6例(42.9%)、腦梗死2例(14.3%)、CKD 2例(14.3%)。非AKI組男37例、女11例，年齡(60.96±13.08)歲，身高(165.95±7.1)cm，體質(zhì)量(68.48±15.08)kg，GRACE評(píng)分(158.89±19.55)分，收縮壓(121.46±19.82)mmHg、舒張壓(76.67±16.28)mmHg，血清BNP(138.39±184.47)pg/mL、CRP(8.25±23.2)mg/L、CTNI(20.5±66.77)μg/L，隨機(jī)血糖(7.32±2.42)mmol/L、空腹血糖(7.04±3.36)mmol/L，血清LDL(3.00±0.96)mmol/L，血清肌酐(94.88±32.48)μmol/L，血清纖維蛋白原(2.63±0.79)mg/dL，LA(31.31±4.65)mm、LV(47.13±5.83)mm、LVEF 53.83%±9.6%，Gensini評(píng)分(37.53±13.29)分，D2B時(shí)間(121.88±85.29)min，造影劑用量(56.34±21.08)mL，高血壓24例(50.0%)、糖尿病4例(8.3%)、腦梗死4例(8.3%)、CKD 7例(14.6%)、支架植入史2例(4.2%)。兩組GRACE評(píng)分、血清BNP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 血清Gal-3的檢測(cè) 于入院后急診PCI前由肘靜脈抽取5 mL全血至含有EDTA的無菌試管中，迅速離心(4 ℃、3 000 r/min、15 min)，取上清液，分裝存儲(chǔ)在-80 ℃冰箱中。采用人血清 Gal-3 ELISA 試劑盒(eBioscience 公司，美國)檢測(cè)血清Gal-3。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)前血清Gal-3水平比較 AKI組、非AKI組血清Gal-3分別為(98.79±3.73)、(91.8±9.95)pg/mL，兩組比較，t=1.671，P=0.013。

2.2 PCI術(shù)前血清Gal-3水平對(duì)AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)效能 將GRACE評(píng)分、血清BNP及血清Gal-3進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，入院時(shí)血清Gal-3水平、GRACE評(píng)分均對(duì)AKI的發(fā)生有影響(見表1)。ROC曲線結(jié)果顯示，血清Gal-3預(yù)測(cè)AKI的ROC曲線下面積為0.738，最佳預(yù)測(cè)值為75.15 pg/mL，敏感度100%，特異度67%(見圖1)。

表1 預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生AKI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 血清Gal-3預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生AKI的ROC

3 討論

AKI是AMI常見的繼發(fā)性腎臟損害，是AMI患者PCI術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管在最佳急診PCI時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行了血運(yùn)重建，但仍有部分患者出現(xiàn)AKI。急診PCI患者發(fā)生AKI的原因除了造影劑腎損傷外，還有其他因素(如腎實(shí)質(zhì)性及間質(zhì)性疾病、急性腎前性及急性腎后性梗阻性腎病等)，不論AKI為腎臟本身或腎臟外來因素所致，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后相似[6,7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，急診PCI后AKI發(fā)生率為29.9%。本研究結(jié)果顯示，在AMI行急診PCI患者中，發(fā)生AKI患者14例(發(fā)生率22.58%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示在臨床工作中，應(yīng)重視AMI患者急診PCI術(shù)后AKI的預(yù)防。

目前臨床主要以肌酐水平的升高作為存在AKI的主要診斷依據(jù),但肌酐水平受多種因素的影響，包括年齡、性別、體質(zhì)量、容量負(fù)荷、肌肉代謝、蛋白攝入等諸多非腎臟因素影響,故準(zhǔn)確度較差[9]。因此,發(fā)掘新的生物標(biāo)志物，以便能早期診斷、預(yù)防PCI術(shù)后發(fā)生AKI，對(duì)于改善AMI急診PCI術(shù)后患者的預(yù)后具有重要臨床意義。

Gal-3可在各種組織和細(xì)胞中表達(dá)，在細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核、細(xì)胞表面或細(xì)胞外環(huán)境中均有表達(dá)，提示其具有多種生物功能[10～14]。在腎臟中，Gal-3具有多種功能，包括調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化，是腎纖維化的標(biāo)志物[15,16]。Gal-3可刺激巨噬細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子(如MCP-1、IL-6、IL-1B)，產(chǎn)生活性氧，增強(qiáng)腎臟的炎癥反應(yīng),直接敲除Gal-3基因或者抑制Gal-3蛋白可抑制AKI腎纖維化，減輕AKI[17,18]。有研究[19，20]表明，Gal-3水平變化可反映腎臟疾病患者的預(yù)后，在慢性腎功能不全的患者中，Gal-3水平升高與患者不良預(yù)后呈正相關(guān)。Ho等[21]研究也證實(shí)，Gal-3水平升高會(huì)導(dǎo)致CKD發(fā)生。同樣有多項(xiàng)動(dòng)物研究[22，23]表明，在因缺血和中毒性因素所致的AKI中，Gal-3表達(dá)上調(diào)，其水平與腎纖維化有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者術(shù)前血清Gal-3水平高于非AKI患者，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Gal-3及GRACE評(píng)分為AKI的獨(dú)立影響因素，提示術(shù)前血清Gal-3水平升高與AKI的發(fā)生有關(guān)。為進(jìn)一步探討術(shù)前血清Gal-3水平是否對(duì)AKI有預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積為0.738，最佳預(yù)測(cè)值為75.15 pg/mL(敏感度100%，特異度67%)。提示術(shù)前血清Gal-3水平檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)AMI行急診PCI患者是否發(fā)生AKI。

總之，術(shù)前血清Gal-3水平檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)行急診PCI的AMI患者術(shù)后是否發(fā)生AKI。考慮到單個(gè)生物標(biāo)志物可能受臨床一些復(fù)雜或多重合并癥的影響，可能除了Gal-3外，還需要結(jié)合多個(gè)生物標(biāo)志物，以準(zhǔn)確評(píng)估AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一定局限性,首先，納入的樣本量少，可能產(chǎn)生一定偏倚，還需一些大規(guī)模前瞻性研究來進(jìn)一步明確Gal-3的敏感度及特異度；再次，對(duì)AKI診斷使用了基于肌酐的定義，而肌酐水平在腎損傷后的一段時(shí)間內(nèi)可能存在相對(duì)不敏感和非特異性的缺陷。