趙成志，孫玉菡，盧深濤，雷麗，劉明博，劉祿斌

腹腔鏡下的盆底手術(shù)具有暴露清晰、操作可靠的優(yōu)點(diǎn)。糾正中盆腔缺陷有已成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù)，糾正前盆腔缺陷方面有確切效果的腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù)，但對(duì)于后盆腔缺陷，腹腔鏡的治療術(shù)式卻鮮有報(bào)道。雖然采用“Y”型網(wǎng)片的陰道骶骨固定可以彌補(bǔ)一部分后盆腔缺陷，但網(wǎng)片后葉難以深入到后壁下段，糾正陰道后壁中下段膨出效果不明顯，且難以縫合平整，因此通常經(jīng)陰道補(bǔ)行后壁修補(bǔ)。重慶市婦幼保健院婦科盆底與腫瘤科經(jīng)過(guò)探索，設(shè)計(jì)了一種腹腔鏡下后盆底重建術(shù)，能將網(wǎng)片完整平鋪到整個(gè)直腸陰道間隙，且上下兩端均能有效固定。

1 病例報(bào)告

1.1 病例資料 患者50歲，絕經(jīng)3年，孕1產(chǎn)1；因捫及陰道脫出腫物1年余，于2019年1月24日入院，入院前1年余捫及陰道脫出一腫物，站立或腹壓增大時(shí)加重，平臥時(shí)能回納，平素大便干燥，伴有便秘及便不凈感，盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）評(píng)分：Aa-3，Ba-3，C+2，Ap+3，Bp+3，D+1。無(wú)高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，既往無(wú)手術(shù)史。診斷：子宮脫垂Ⅲ度，直腸膨出Ⅲ度。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前B型超聲（B超）檢查排除子宮附件病變，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）及陰道鏡檢查排除宮頸病變，術(shù)前2 d行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前1 d口服緩瀉劑，并予清潔灌腸，術(shù)前同時(shí)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，圍手術(shù)期頭孢呋辛+奧硝唑預(yù)防感染。

1.3 材料 網(wǎng)片為美國(guó)強(qiáng)生公司提供的Artisyn-Y型網(wǎng)片，如圖1所示穿刺錐由劉祿斌醫(yī)生自行設(shè)計(jì)制作，該套裝可完成所有盆底手術(shù)操作，本病中選擇后者完成穿刺。

1.4 手術(shù)步驟 包括腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)+腹腔鏡下后盆重建兩部分。在骶岬處打開(kāi)后腹膜，分離骶1椎體前筋膜；于右側(cè)輸尿管下方盆側(cè)腹膜下分離疏松腹膜間隙，上達(dá)骶骨胛水平，下方達(dá)到右側(cè)子宮骶韌帶；沿右骶韌帶打開(kāi)后腹膜，直至子宮后方兩側(cè)峽部，打開(kāi)前方子宮膀胱腹膜返折，向兩側(cè)至闊韌帶無(wú)血管區(qū)下推膀胱，在子宮峽部?jī)蓚?cè)打洞；打開(kāi)子宮直腸及陰道直腸間隙至膨出的下方放置網(wǎng)片（可達(dá)會(huì)陰體），暴露部分坐骨直腸窩；將補(bǔ)片修剪成型[見(jiàn)圖2、圖3（見(jiàn)后插一）]，肛門(mén)口外下3 cm處作一0.4 cm切口，用穿刺錐在切開(kāi)處向盆腔內(nèi)穿刺，途徑肛提肌及坐骨直腸窩（見(jiàn)圖4，見(jiàn)后插一），陰道內(nèi)2～3 cm左右穿出肛提肌，腹腔鏡下掛線(xiàn)牽引出網(wǎng)片左、右兩側(cè)直腸支（見(jiàn)圖5，見(jiàn)后插一）；將補(bǔ)片圍繞宮頸一圈，用1/0不可吸收線(xiàn)縫合固定于子宮頸前方，2/0可吸收線(xiàn)關(guān)閉子宮膀胱腹膜返折及盆壁腹膜。將長(zhǎng)臂向上提拉，將子宮提拉到合適的位置；根據(jù)后壁的膨出程度調(diào)整直腸兩支至后壁重建至滿(mǎn)意程度（見(jiàn)圖6，見(jiàn)后插一）。用愛(ài)惜邦不可吸收縫線(xiàn)將補(bǔ)片固定于骶1椎體前縱韌帶上，將子宮懸吊于合適位置，術(shù)中陰道檢查C點(diǎn)POP-Q評(píng)分-5。關(guān)閉腹膜，腹部切口，陰道內(nèi)填塞碘伏紗布2張，手術(shù)結(jié)束。

圖1 穿刺錐示意圖

圖2 術(shù)前網(wǎng)片及裁剪示意圖

1.5 圍手術(shù)期管理 術(shù)后予以頭孢呋辛+奧硝唑預(yù)防感染，術(shù)后48 h取出陰道紗布一張，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，預(yù)防感染，肢體氣壓治療預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后5 d順利出院。

2 討論

后盆腔缺陷主要指直腸膨出、小腸疝和會(huì)陰體膨出[1]，直腸膨出可引起便秘，而便秘因腹壓增加又會(huì)引起或加重直腸膨出，形成惡性循環(huán)。手術(shù)是治療后盆腔缺陷的主要方式，手術(shù)可選擇的途徑包括經(jīng)肛門(mén)入路的直腸疝囊切除、經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)以及經(jīng)陰道的后盆底重建術(shù)，以修補(bǔ)組織缺損，消滅薄弱區(qū)，恢復(fù)盆底功能，從而達(dá)到矯正或重建的手術(shù)目的[2]，其中采用網(wǎng)片加固的后盆底重建術(shù)復(fù)發(fā)率最低，但該患者較年輕，有性生活需求，不適合該患者，因此采用腹腔鏡糾正中盆腔缺陷的同時(shí)糾正后盆腔缺陷是對(duì)患者生活質(zhì)量影響最小的方式。而對(duì)于腹腔鏡入路的后盆重建較少報(bào)道[3-5]，文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)方式包括直腸骶骨岬固定術(shù)、直腸折疊懸吊固定術(shù)、改良網(wǎng)帶直腸固定術(shù)等術(shù)式[6]。

腹腔鏡下子宮骶骨固定時(shí)錨定點(diǎn)位于第一骶骨的前縱韌帶[7]，而陰道生理軸向指向骶3～4椎體，術(shù)后會(huì)一定程度上導(dǎo)致陰道軸向的改變，導(dǎo)致腹腔壓力向后腔室傳導(dǎo)，從而出現(xiàn)陰道后壁代償性膨出，這是腹腔鏡下骶骨固定術(shù)后需要注意的問(wèn)題。而對(duì)于中盆腔缺陷為主，同時(shí)伴有后壁膨出的患者，我們采用該術(shù)式能夠較好地解決上述問(wèn)題。首先，網(wǎng)面在直腸陰道間隙能夠達(dá)到完全的平整平鋪，能起到很好的修補(bǔ)缺損及薄弱區(qū)、加固直腸陰道筋膜的作用，因網(wǎng)片平整，發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)更小，術(shù)后患者性生活影響較小；其次，因自裁的網(wǎng)片具有2支直腸支，在網(wǎng)片緊張程度及平整程度上具有可調(diào)節(jié)性，操作靈活；最后，穿刺途經(jīng)坐骨直腸窩及肛提肌，該途徑為后盆底重建手術(shù)的常用穿刺部位及途徑，具有可操作性及安全性，且該術(shù)式恢復(fù)了肛管直腸的角度，可以緩解及治療患者便秘、便不凈感，同時(shí)可以預(yù)防子宮骶骨固定術(shù)后代償性的后壁膨出，術(shù)中無(wú)需對(duì)后路網(wǎng)片進(jìn)行縫合，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。該術(shù)式存在上述優(yōu)點(diǎn)和一定的創(chuàng)新性，但該手術(shù)需要充分了解盆底解剖，具有較強(qiáng)的腹腔鏡基礎(chǔ)，穿刺時(shí)需注意手指在直腸及陰道內(nèi)引導(dǎo)，同時(shí)在腹腔鏡下監(jiān)視以避免損傷腸管及穿透陰道壁，且患者術(shù)后便秘癥狀能否改善仍需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，能否更加簡(jiǎn)化手術(shù)步驟也需更多病例研究。