張胤 莊澄宇 葉庭均 劉敬鋒 陳毓 虞佩 王蕾

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的肩部損傷類(lèi)型，多由伸肘關(guān)節(jié)時(shí)外展肩關(guān)節(jié)暴力引起，約占肩部損傷總數(shù)的 9%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷后主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹及壓痛，傷肢前屈、外展受限。肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷在臨床上的手術(shù)治療方法主要有以下四種：克氏針張力帶固定、Bosworth 螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定、襻鋼板重建肩鎖韌帶固定。肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，前兩種治療方法為肩鎖 / 喙鎖關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)固定，由于并發(fā)癥較多，目前臨床已經(jīng)很少應(yīng)用。選用襻鋼板，還是鉤鋼板來(lái)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前還在探索中。大量臨床對(duì)照研究表明，采用襻鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位短期臨床療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，并發(fā)癥發(fā)生率較低[2-3]。國(guó)內(nèi)外均缺乏長(zhǎng)期對(duì)照研究。值得注意的是，幾乎所有的研究采用的鎖骨鉤鋼板療效評(píng)估結(jié)點(diǎn)均為內(nèi)固定術(shù)后而不是取內(nèi)固定后，此兩者間有顯著差異[4-5]。2012 年至 2016 年我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位 36 例，通過(guò)術(shù)后測(cè)量 X 線改變，評(píng)估術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)比襻鋼板及鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位長(zhǎng)期療效并分析可能造成差異的因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2012～2016 年，我院收治的急性肩鎖關(guān)節(jié)患者；( 2 ) Rockwood 分型 III、IV 和V 型患者；( 3 ) 對(duì)手術(shù)方案知情同意者；( 4 ) 在我院行一期肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并喙突骨折或喙突過(guò)窄患者；( 2 ) 開(kāi)放性骨折或鎖骨上方軟組織嚴(yán)重挫傷患者；( 3 ) 合并有鎖骨中段或遠(yuǎn)端骨折患者；( 4 ) 陳舊性關(guān)節(jié)脫位或初次治療失敗翻修患者；( 5 ) 合并肩鎖關(guān)節(jié)炎患者。

二、臨床資料

本研究共納入新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位 36 例，平均隨訪 ( 31.4±8.4 ) 個(gè)月。其中男 26 例，女 10 例，平均年齡 ( 34.5±6.0 ) 歲。其中 III 型脫位 12 例，IV 型脫位 25 例，V 型脫位 7 例。7 例行襻鋼板固定，29 例行鉤鋼板固定，3 例在術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)再次翻修。此3 例中 2 例首次手術(shù)為鉤鋼板固定，翻修手術(shù)為襻鋼板固定。1 例首次手術(shù)為鉤鋼板固定，翻修手術(shù)為鉤鋼板加克氏針固定。使用鉤鋼板治療患者術(shù)前術(shù)后拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，復(fù)查攝 X 線片，對(duì)在外院攝片者，則拍攝存檔測(cè)量。

三、手術(shù)方法

1. 鎖骨鉤鋼板 ( AO synthesis 或創(chuàng)生公司 ) 固定：患者均采用全身麻醉，沙灘椅臥位。記號(hào)筆勾繪鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰形態(tài)，膠布將頭固定為轉(zhuǎn)向健側(cè)并偏向健側(cè)。在肩鎖關(guān)節(jié)上方做 7～10 cm 橫行切口，依次剝離至骨膜，暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)。對(duì)于IV° 及 V° 肩鎖關(guān)節(jié)脫位，清理肩鎖關(guān)節(jié)間隙，去除可能影響復(fù)位的軟組織。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用克氏針臨時(shí)固定，透視見(jiàn)位置可，插入鉤鋼板，以螺釘牢固固定 ( 亦有直接插入鉤鋼板并利用下壓鉤鋼板完成復(fù)位，1 枚皮質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定后透視的手術(shù)方式 )。沖洗傷口，視情況修復(fù)斜方肌，關(guān)閉傷口。

2. 襻鋼板 ( Endobutton，Smith & Nephrew 公司；AC Tightrope，Arthrex 公司 ) 固定：如為切開(kāi)手術(shù)，采用全身麻醉，沙灘椅臥位。記號(hào)筆勾繪鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰及喙突形態(tài)。切口選擇肩關(guān)節(jié)前方縱行佩刀樣切口，或選擇肩鎖關(guān)節(jié)上方喙鎖韌帶止點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié) 3～4 cm 切口加喙突有限切開(kāi)。清理間隙后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并以克氏針臨時(shí)固定 ( 亦有直接使用襻鋼板收緊襻環(huán)完成復(fù)位手術(shù)方式 )，暴露喙突后，由上至下向喙突基底部打入 Tightrope 導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)鉆 ( 如為有限切開(kāi)，此步需使用特殊瞄準(zhǔn)器 )。使用 AC Tightrope 手柄將襻鋼板推入鎖骨和喙突上預(yù)鉆的骨道并完成翻襻。將 AC Tightrope 另一塊鋼板置于鎖骨上表面并收襻。完成收襻后打結(jié)并剪去多余縫線。沖洗傷口，視情況修復(fù)斜方肌，關(guān)閉傷口。

四、術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷術(shù)后及鎖骨鉤鋼板取內(nèi)固定，在術(shù)后 3 天、6 周、6 個(gè)月，常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片。本研究為回顧性研究，患者影像學(xué)完整獲得相對(duì)困難，默認(rèn)患者術(shù)后 6 個(gè)月如無(wú)隨訪記錄，視為無(wú)明顯影像學(xué)改變?？紤]到術(shù)后攝片缺少Zanca 位攝片，且肩關(guān)節(jié)正位片投射角度不固定，喙鎖間距離測(cè)量偏移較大。因此，術(shù)后影像學(xué)評(píng)估測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失情況時(shí)，參照 Ibrahim 的測(cè)量方式[6]，丟失高度以百分比分級(jí)評(píng)估 ( 圖 1，表 1 )。

五、術(shù)后功能評(píng)估

通過(guò)門(mén)診及電話隨訪完成患者 Constant-Murley評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，并通過(guò)照片方式測(cè)量患者術(shù)后外展活動(dòng)范圍。同時(shí)查閱電子病史，記錄兩次手術(shù) ( 包括翻修及取內(nèi)固定手術(shù) )，第二次手術(shù)前 Constant-Murley評(píng)分，查詢(xún)兩次手術(shù)原因。所有患者電話隨訪時(shí)均距最后一次手術(shù)的時(shí)間＞1 年。

表1 肩關(guān)節(jié)正位 X 線片顯示鎖骨抬高比例與肩鎖關(guān)節(jié)脫位分級(jí)關(guān)系Tab.1 Classification of acromioclavicular joint dislocation according to the elevation of distal clavicle

圖1 圖中長(zhǎng)白線為肩鎖關(guān)節(jié)高度，黑線由肩鎖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面底部引出，垂直長(zhǎng)白線。短白線平行長(zhǎng)白線，短白線為鎖骨遠(yuǎn)端脫位高度。短白線長(zhǎng)度 / 長(zhǎng)白線長(zhǎng)度為鎖骨遠(yuǎn)端脫位抬高比例Fig.1 The long white line was drawn as the height of acromioclavicular joint. The black line was drawn from the bottom of the distal acromioclavicular joint and perpendicular to the long white line. The short white line was parallel to the long white line,and connected the bottom of distal clavicle to the black line. The short white line was measured as the height of dislocation height.Short white line / long white line was used to evaluate the degree of acromioclavicular joint dislocation

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果及功能學(xué)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 36 例術(shù)后脫位的肩鎖關(guān)節(jié)均獲復(fù)位。其中 3 例接受翻修手術(shù)，29 例接受二期取出內(nèi)固定手術(shù)者均為鉤鋼板固定患者，于術(shù)后 ( 10.1±4.1 ) 個(gè)月行取出內(nèi)固定手術(shù)。取內(nèi)固定原因包括：肩關(guān)節(jié)痛11 例；彈響或異物感 2 例；遵醫(yī)囑 16 例。翻修的3 例均為鉤鋼板患者，2 例為肩關(guān)節(jié)痛，1 例為肩峰下溶骨。

一、術(shù)后復(fù)位丟失量

參照 Ibrahim 的測(cè)量方式，術(shù)后復(fù)位丟失測(cè)量，采用最后 1 次隨訪鎖骨抬高距離與術(shù)后鎖骨抬高距離差值評(píng)估。術(shù)后復(fù)位丟失，鎖骨鉤鋼板固定者( 0.28±0.70 ) 分，低于襻鋼板固定者 ( 1.29±0.49 )分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2a )。

二、術(shù)后疼痛評(píng)估

術(shù)后隨訪以 VAS 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛。鉤鋼板固定者評(píng)估 2 次，1 次為取內(nèi)固定術(shù) / 翻修術(shù)前，另 1 次為近期電話隨訪 ( 術(shù)后時(shí)間至少 6 個(gè)月 )。襻鋼板固定者評(píng)估 1 次，為近期電話隨訪 ( 術(shù)后時(shí)間至少 6 個(gè)月 )。鉤鋼板固定者，取內(nèi)固定前 ( 4.14±2.31 ) 分，取內(nèi)固定術(shù)后 ( 2.03±1.55 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。襻鋼板固定者，術(shù)后 ( 1.14±1.07 ) 分，取內(nèi)固定后鉤鋼板固定者 ( 2.03±1.55 ) 分高于襻鋼板固定者 ( 1.14±1.07 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.16 ) ( 圖 2b )。

三、術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍

隨訪中鉤鋼板固定者評(píng)估 2 次，1 次為取內(nèi)固定術(shù) / 翻修術(shù)前查體，另 1 次為近期拍照隨訪 ( 術(shù)后時(shí)間至少 6 個(gè)月 )。襻鋼板固定者評(píng)估 1 次，為近期拍照隨訪 ( 術(shù)后時(shí)間至少 6 個(gè)月 )。鉤鋼板固定者，取內(nèi)固定前肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍為 ( 123.8±21.9 ) °，低于取內(nèi)固定術(shù)后的 ( 141.0±12.9 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。襻鋼板固定者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍為 ( 170.0±10.0 ) °。鉤鋼板固定者取內(nèi)固定后，雖可明顯增加患者活動(dòng)范圍至 ( 141.0±12.9 ) °，但低于襻鋼板固定者 ( 170.0±10.0 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2c ) 。

四、術(shù)后功能評(píng)分和手術(shù)成功率

最終功能評(píng)分，術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍以Constant-Murley 評(píng)估。鉤鋼板固定者 ( 95.3±3.3 )，低于襻鋼板固定者 ( 98.9±1.7 )。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.01 ) ( 圖 2d )。鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)翻修率為10.3%，而采用襻鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)翻修率為 0%。

五、手術(shù)時(shí)間與切口長(zhǎng)度

1. 手術(shù)時(shí)間：鉤鋼板固定者 ( 41.7±4.7 ) min 少于襻鋼板固定者 ( 69.3±11.3 ) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2e )。

圖2 a：圖示鉤鋼板術(shù)后復(fù)位脫位距離顯著短于襻鋼板；b：圖示鉤鋼板術(shù)后疼痛顯著強(qiáng)于襻鋼板但取內(nèi)固定后明顯改善；c：圖示鉤鋼板術(shù)后活動(dòng)范圍顯著小于襻鋼板但取內(nèi)固定后有明顯改善但仍不如襻鋼板；d：圖示鉤鋼板術(shù)后功能評(píng)分低于襻鋼板；e：圖示鉤鋼板手術(shù)時(shí)間顯著低于襻鋼板；f：圖示鉤鋼板手術(shù)切口顯著長(zhǎng)于襻鋼板Fig.2 a: The re-dislocation distance was significantly longer in loop technique; b: Hook plate brought more post-operative pain than loop technique. The post-operative pain relived after hook plate removal; c: After hook plate removal, the ROM of the shoulder joint got marked improvement, but still lost to loop technique; d: Constant-Murley score was significantly higher in loop technique; e: Loop technique took longer operation time; f: The incision in hook plate was longer than loop technique

2. 切口長(zhǎng)度：鉤鋼板固定者 ( 10.4±0.9 ) cm，襻鋼板固定者 ( 5.4±1.1 ) cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01 ) ( 圖 2f )。

討 論

一、肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的進(jìn)展

針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前臨床上較常用的為Rockwood 分型，根據(jù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷程度不同，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷分為 6 型。其中 I 型和 II 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷，通過(guò)前臂懸吊固定保守治療即可獲得較好臨床療效。IV、V、VI 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷需要手術(shù)治療也得到公認(rèn)。而 III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷治療策略目前仍有爭(zhēng)議[7]，甚至有部分學(xué)者認(rèn)為保守治療臨床療效更佳[8-9]。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者年齡及期望作出相應(yīng)判斷選擇。對(duì)于 III° 以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的最佳選擇。傳統(tǒng)的治療方法是采用克氏針張力帶或經(jīng)皮 Bosworth 螺釘[10]固定肩鎖關(guān)節(jié)或喙鎖結(jié)構(gòu)。但是這兩種方法剛性固定了肩鎖 / 喙鎖關(guān)節(jié)，帶來(lái)很多并發(fā)癥，最典型的便是內(nèi)固定移位游走和肩關(guān)節(jié)前上方疼痛。為了改善內(nèi)固定容易松動(dòng)失效的不足，鎖骨鉤鋼板在 20 世紀(jì) 70、80 年代設(shè)計(jì)出世并傳播推廣[11]，經(jīng) Synthes 改進(jìn)后一度成為治療肩鎖關(guān)節(jié)的首選方案[12]。鎖骨鉤鋼板通過(guò)肩峰下的鉤和鎖骨上的螺釘將鎖骨高度固定。這種內(nèi)固定方式允許肩鎖關(guān)節(jié)一定微動(dòng)，避免了內(nèi)固定退出及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失的問(wèn)題，但也出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰撞擊、甚至繼發(fā)性的肩袖損傷、肩峰下骨溶解和鋼板近端或肩峰側(cè)應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥。在上肢活動(dòng)的過(guò)程中，肩鎖關(guān)節(jié)存在相對(duì)旋轉(zhuǎn)的節(jié)律運(yùn)動(dòng)。包括克氏針張力帶、Bosworth 螺釘在內(nèi)的固定方式均屬于剛性固定肩鎖關(guān)節(jié)，這使得肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)法相對(duì)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。而采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)限制微動(dòng)，并將微動(dòng)傳至肩峰下。因而在患者術(shù)后鍛煉過(guò)程中，由于患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，帶來(lái)內(nèi)固定及內(nèi)固定和骨界面的周期性載荷，引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。為了避免剛性固定帶來(lái)的種種不便，保留肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)的柔性固定在逐漸被探索和應(yīng)用。柔性固定最開(kāi)始的方式是采用愛(ài)惜邦 5#縫線，通過(guò)鎖骨鉆孔，將鎖骨遠(yuǎn)端和喙突固定在一起[13]。其后，出現(xiàn)了微型鋼板。早期的微型鋼板，由于沒(méi)有特殊的襻環(huán)材料，失敗率較高。直到 2007年，Struhl[14]首次將 Endobutton 技術(shù)應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并獲得了成功。2008 年又有了報(bào)道使用的 Tightrope 技術(shù)[15]，它通過(guò)可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度的襻環(huán)，改進(jìn)了 Endobutton 長(zhǎng)度固定導(dǎo)致的術(shù)中匹配困難這一缺陷，并使用 2 枚 Tightrope 襻鋼板，完成喙鎖韌帶中錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建。該項(xiàng)技術(shù)在2013 年至 2015 年得到廣泛推廣。

二、鎖骨鉤鋼板臨床應(yīng)用并發(fā)癥分析

采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位能帶來(lái)較為穩(wěn)定的治療結(jié)果，在臨床上被廣泛地使用。本研究結(jié)果顯示，雖然相當(dāng)一部分患者在鉤鋼板固定術(shù)后產(chǎn)生了肩關(guān)節(jié)疼痛，但在取內(nèi)固定術(shù)后疼痛都能得到明顯的緩解。最終隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比襻鋼板固定解鎖關(guān)節(jié)脫位患者較低，但 95.3 分依舊能達(dá)到令人滿(mǎn)意的臨床療效。雖然鎖骨鉤鋼板在肩峰側(cè)并沒(méi)有采用螺釘固定，但其寬大扁平的鉤和肩峰下表面貼合，限制了鉤鋼板與肩峰的相對(duì)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。由于鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端是通過(guò)螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定的，在肩關(guān)節(jié)前屈或外展時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)產(chǎn)生的微動(dòng)被聚集放大到鉤鋼板的兩側(cè)，易于引起肩峰下骨溶解和鋼板近端的應(yīng)力性骨折[16-17]。此外，鎖骨鉤鋼板的鉤在肩峰下產(chǎn)生的容積效應(yīng)，相當(dāng)于人為地造成了肩峰下骨贅[4,18]。肩峰下壓力增高，也是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，甚至肩袖損傷的重要因素之一。本組2 例鎖骨鉤鋼板固定者，術(shù)后 6 周內(nèi)疼痛無(wú)改善或加重，術(shù)后去偽影磁共振證實(shí)存在岡上肌損傷，翻修為襻鋼板后，患者疼痛有了顯著改善。因此在選用鎖骨鉤鋼板時(shí)，術(shù)前應(yīng)通過(guò) CT 或 MRI 評(píng)估患者肩峰形態(tài)。對(duì)于 II 型、III 型，尤其是 III 型肩峰合并退變性肩峰下骨贅患者，盡可能避免使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

三、襻鋼板固定后復(fù)位丟失原因

本組隨訪結(jié)果顯示，襻鋼板固定比鉤鋼板固定，既減輕了患者的疼痛，又增進(jìn)了肩關(guān)節(jié)功能，但美中不足的是，襻鋼板固定帶來(lái)了較高的復(fù)位丟失率。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果則顯示，少量的復(fù)位丟失對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能并無(wú)太大影響[19]。有研究認(rèn)為，襻固定的位置過(guò)于靠?jī)?nèi)，導(dǎo)致固定裝置力臂較小，閉合襻收到的拉力相應(yīng)增加，是引起復(fù)位丟失的原因之一。該作者也提出鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)較扁，且為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，靠外鉆孔安放鋼板容易導(dǎo)致固定強(qiáng)度不足。如出現(xiàn)內(nèi)植物切割骨皮質(zhì)，則可能引起更大程度復(fù)位丟失[20]。有研究采用 3 枚襻鋼板重建喙鎖韌帶，以此增加其強(qiáng)度。由于肩鎖關(guān)節(jié)的相對(duì)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，在肩關(guān)節(jié)不同前屈 / 外展活動(dòng)時(shí)，3 枚襻鋼板所形成的兩個(gè)襻環(huán)不可能均勻受力[2,21]。在拉應(yīng)力的作用下，襻環(huán)材料因?yàn)槿渥兌L(zhǎng)的效應(yīng)不會(huì)得到明顯改善。甚至兩個(gè)襻的不均勻受力，也可能導(dǎo)致對(duì)喙突的切割。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也顯示，單束和雙束重建喙鎖韌帶在垂直方向上穩(wěn)定性沒(méi)有顯著差異[22]。還有研究采用自體肌腱或是人工韌帶重建喙鎖韌帶。這雖然增加了連接的強(qiáng)度，但是帶來(lái)了移植物排異和感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]。同時(shí)由于中國(guó)人喙突的尺寸較小，過(guò)大的鉆孔，術(shù)中極易并發(fā)喙突骨折。

四、經(jīng)驗(yàn)及思考

本組 36 例隨訪結(jié)果顯示：襻鋼板固定可明顯提升臨床療效，以及帶來(lái)更小的切口，甚至可以在關(guān)節(jié)鏡下完成手術(shù)，但會(huì)帶來(lái)一定復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，與其他學(xué)者的結(jié)果類(lèi)似[24]。筆者認(rèn)為，盡管存在輕度的復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)，襻鋼板依舊能夠獲得更好的療效。襻鋼板的型號(hào)選擇，筆者更傾向于可調(diào)節(jié)襻環(huán)的襻鋼板，結(jié)合采用導(dǎo)向器一次性鉆孔。外移鎖骨襻鋼板固定位置，雖然可以增加力臂，但是由于喙突位置固定，外移襻環(huán)也增加了襻環(huán)和喙鎖關(guān)節(jié)受力方向的夾角，并不利于減少襻環(huán)上的應(yīng)力。外移襻鋼板或使用 3 枚襻鋼板雙束重建都可能導(dǎo)致鎖骨骨隧道與喙突骨髓道連線不在原喙鎖韌帶力線上，在肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的同時(shí)形成雨刮器效應(yīng)，引起襻環(huán)切割骨質(zhì)，導(dǎo)致隧道圓錐樣擴(kuò)大，甚至引起襻鋼板內(nèi)陷或松動(dòng)。另外，由于導(dǎo)向器的使用，有限切開(kāi)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為可能，更小的切口往往可以給患者帶來(lái)更好的主觀感受和自信心，這對(duì)提高患者滿(mǎn)意度和術(shù)后康復(fù)依從性有較明顯的意義。

本組資料顯示，襻鋼板的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于鉤鋼板，這還是建立在襻鋼板由更為高年資醫(yī)師主刀手術(shù)的基礎(chǔ)上。2013 年至 2014 年，襻鋼板使用明顯較多，近年來(lái)又逐漸減少，可能與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及喙突內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。但考慮到采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位還會(huì)帶來(lái)取內(nèi)固定手術(shù)的耗時(shí)，且采用襻鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)師培訓(xùn)解決。筆者認(rèn)為襻鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位不會(huì)明顯降低肩肘外科醫(yī)生工作效率。

總之，本組資料提示襻鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位雖然在一定程度上可能會(huì)引起復(fù)位丟失、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但手術(shù)切口長(zhǎng)度、疼痛、活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)功能等方面，顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定。綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，選用鎖骨鉤鋼板固定能夠提供較為快捷且穩(wěn)定的臨床療效，而采用襻鋼板固定可以獲得臨床療效的進(jìn)一步提升。