高元平 郝衛(wèi)剛 王軼佳 李紹軍

四川省眉山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(620020)

背景：內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷可抑制紅細(xì)胞免疫功能，并激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，但這一影響在不同術(shù)式間存在一定差異。目的：探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)對(duì)胃腸道息肉患者紅細(xì)胞免疫功能和炎性細(xì)胞因子的影響。方法：2011年1月—2016年12月眉山市人民醫(yī)院收治的315例胃腸道息肉患者隨機(jī)進(jìn)入EMR組(n=160)和對(duì)照組(n=155)，分別接受EMR和常規(guī)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)治療。觀察兩組息肉切除情況以及術(shù)后紅細(xì)胞免疫功能[外周血紅細(xì)胞膜補(bǔ)體3b受體花環(huán)率(C3bRR)、免疫復(fù)合物花環(huán)率(ICR)、CD58、CD59]和血清炎性細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-12]水平。結(jié)果：兩組患者胃腸道息肉均完整切除，EMR組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(3.1%對(duì)20.0%, P<0.05)，術(shù)后紅細(xì)胞膜C3bRR、CD58、CD59水平高于對(duì)照組(P<0.05)，ICR和血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：EMR治療胃腸道息肉效果確切，術(shù)中并發(fā)癥少，并可保護(hù)患者的紅細(xì)胞免疫功能，手術(shù)相關(guān)炎癥反應(yīng)亦較輕。

胃腸道息肉是由胃腸道內(nèi)局部黏膜上皮增生而逐步發(fā)展形成的隆起型病變，臨床治療多采取內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)。該術(shù)式雖可有效切除息肉且操作簡(jiǎn)便，但切除深度較難掌握，對(duì)于平坦型息肉，如操作者未能熟練掌握切除深度，極易導(dǎo)致病變切除不徹底或引起消化道穿孔等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)在胃腸道息肉治療中的應(yīng)用日益普及，該技術(shù)將黏膜下注射與電凝切除術(shù)相結(jié)合，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、設(shè)備簡(jiǎn)單、適合在基層醫(yī)院開(kāi)展的優(yōu)勢(shì)，成為治療胃腸道無(wú)蒂、平坦型息肉的主要方法之一[1-3]。

紅細(xì)胞免疫是一種重要的機(jī)體免疫機(jī)制，已知手術(shù)創(chuàng)傷可引起暫時(shí)性的紅細(xì)胞免疫功能低下[4]，并在一定程度上激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，但這一影響在不同內(nèi)鏡術(shù)式間存在一定差異。本研究旨在探討EMR對(duì)胃腸道息肉患者紅細(xì)胞免疫功能和炎性細(xì)胞因子的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2011年1月—2016年12月四川省眉山市人民醫(yī)院收治的胃腸道息肉樣病變患者315例，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)入EMR組(n=160)和對(duì)照組(n=155)，分別接受EMR和常規(guī)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為胃腸道息肉樣病變；②息肉直徑>5 mm且≤20 mm；③無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①表達(dá)障礙、意識(shí)不清；②合并心、肺、肝、腎功能不全；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)κ中g(shù)相關(guān)藥物過(guò)敏。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、內(nèi)鏡手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)接受胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，以及血型、心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，并常規(guī)行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查前準(zhǔn)備。

2. 對(duì)照組：內(nèi)鏡下確定息肉位置后，于距息肉邊緣2 mm處采用高頻電刀切除息肉，盡可能切至黏膜下層。

3. EMR組：內(nèi)鏡下確定息肉位置后，選擇病變肛側(cè)或口側(cè)邊緣為注射點(diǎn)，針尖插入至黏膜下層為宜，于息肉底部黏膜下層注射0.9% NaCl溶液，根據(jù)病灶大小決定注射量，待病變充分隆起后拔除注射針，插入圈套器，將息肉完全套住后收緊并通電，采用混合電流切除息肉。

4. 術(shù)中、術(shù)后處理：息肉切除后如創(chuàng)面有少量滲血，可噴灑0.8%去甲腎上腺素溶液，創(chuàng)面較深或出血較多者可使用鈦夾夾閉。切除的息肉送病理檢查。術(shù)畢抽出胃腸道內(nèi)氣體，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、便血等情況。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后2 h采集兩組患者外周血，行紅細(xì)胞免疫功能和血清炎性細(xì)胞因子水平檢測(cè)。

1. 紅細(xì)胞免疫功能：采用紅細(xì)胞酵母花環(huán)法進(jìn)行檢測(cè)[5]，具體指標(biāo)包括紅細(xì)胞膜補(bǔ)體3b(complement 3b, C3b)受體花環(huán)率(C3b receptor rosette, C3bRR)、免疫復(fù)合物花環(huán)率(immune complex rosette, ICR)，同時(shí)采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)紅細(xì)胞膜CD58/淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3(LFA-3)、CD59水平。

2. 血清炎性細(xì)胞因子：采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，具體指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-12。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料和息肉切除情況

315例胃腸道息肉患者共成功切除338枚息肉，其中EMR組171枚，對(duì)照組167枚。EMR組男性81例，女性79例，年齡34～79歲，平均(54.5±7.4)歲。息肉部位：胃息肉69例72枚，包括幽門(mén)12枚，胃竇23枚，胃底16枚，胃體21枚；結(jié)直腸息肉91例99枚，包括升結(jié)腸6枚，橫結(jié)腸7枚，降結(jié)腸46枚，乙狀結(jié)腸25枚，直腸15枚。對(duì)照組男性79例，女性76例，年齡35～76歲，平均(53.6±7.6)歲。息肉部位：胃息肉67例75枚，包括幽門(mén)13枚，胃竇25枚，胃底18枚，胃體19枚；結(jié)直腸息肉88例92枚，包括升結(jié)腸5枚，橫結(jié)腸5枚，降結(jié)腸44枚，乙狀結(jié)腸24枚，直腸14枚。兩組間性別、年齡、息肉部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者息肉均完整切除(圖1、圖2)。EMR組出現(xiàn)術(shù)中出血3例，黏膜肌層損傷2例；對(duì)照組出現(xiàn)穿孔9例，出血14例(出血量較大)，黏膜肌層損傷8例。EMR組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.1%對(duì)20.0%, χ2=22.148,P=0.000)。

二、兩組術(shù)后紅細(xì)胞免疫功能比較

EMR組術(shù)后外周血紅細(xì)胞膜C3bRR、CD58/LFA-3、CD59水平明顯高于對(duì)照組，ICR明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

三、兩組術(shù)后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

EMR組術(shù)后血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

A：電凝切除前；B：電凝切除后

A：EMR切除前；B、C：黏膜下注射后病變充分隆起；D：EMR切除后

表1 兩組術(shù)后紅細(xì)胞免疫功能和血清炎性細(xì)胞因子水平比較

討 論

胃腸道息肉在消化系統(tǒng)疾病中屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人群。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下切除術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃腸道息肉的治療。EMR系通過(guò)黏膜下注射分離息肉，再以圈套器圈套隆起的病變并切除，病變完整切除率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)，息肉復(fù)發(fā)率亦較低[6-7]。本研究中接受EMR和傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的胃腸道息肉患者息肉均完整切除，但EMR組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實(shí)了該技術(shù)在胃腸道息肉治療中的優(yōu)勢(shì)。

Siegel等[8]于1981年首次提出了紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)的概念。紅細(xì)胞除攜帶氧、參與組織呼吸功能外，還可發(fā)揮免疫功能，包括識(shí)別和存儲(chǔ)抗原、清除循環(huán)中的免疫復(fù)合物、增強(qiáng)T細(xì)胞依賴性反應(yīng)、促進(jìn)吞噬作用等，是機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分[9-10]。上述免疫功能的生理學(xué)基礎(chǔ)為紅細(xì)胞的免疫黏附作用。人體血液循環(huán)中約95%的C3b受體定位于紅細(xì)胞膜，其為紅細(xì)胞免疫中最重要的免疫分子，可介導(dǎo)紅細(xì)胞黏附于抗原-抗體-補(bǔ)體復(fù)合物，從而有效清除循環(huán)中的免疫復(fù)合物；紅細(xì)胞與自體胸腺細(xì)胞和T細(xì)胞的黏附則提示其可發(fā)揮抗原識(shí)別和呈遞作用[8-9]。紅細(xì)胞膜上的C3b受體可與補(bǔ)體致敏的酵母菌黏附形成花環(huán)，而紅細(xì)胞膜上黏附的免疫復(fù)合物中的C3b分子可與未致敏的酵母菌酵母多糖黏附形成花環(huán)，C3bRR和ICR是反映紅細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。除C3b受體外，紅細(xì)胞表面的天然免疫分子還包括CD44、CD55、CD58、CD59、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)增強(qiáng)因子、趨化因子受體等，其中CD58、CD59可與T細(xì)胞CD2受體結(jié)合，激活調(diào)控T細(xì)胞的適應(yīng)性免疫反應(yīng)[10]。

研究[4]顯示手術(shù)創(chuàng)傷可抑制紅細(xì)胞免疫功能，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下，表現(xiàn)為術(shù)后72 h內(nèi)C3bRR降低，ICR升高。本研究比較了接受EMR治療和常規(guī)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)治療胃腸道息肉患者的外周血紅細(xì)胞膜C3bRR、ICR以及CD58、CD59水平，結(jié)果顯示EMR對(duì)紅細(xì)胞免疫功能的抑制作用明顯小于常規(guī)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)。此外。內(nèi)鏡治療損傷胃腸道黏膜可上調(diào)組織內(nèi)炎性因子表達(dá)，進(jìn)而激活相關(guān)信號(hào)通路，引起大量炎性細(xì)胞因子分泌并進(jìn)入血液循環(huán)；紅細(xì)胞免疫功能減弱亦會(huì)對(duì)淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子表達(dá)產(chǎn)生影響。本研究進(jìn)一步檢測(cè)了兩組患者的術(shù)后血清炎性細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)EMR組IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12水平均顯著低于對(duì)照組，表明與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)相比，EMR引起的炎癥反應(yīng)較輕。

綜上所述，EMR治療胃腸道息肉效果確切，術(shù)中并發(fā)癥少，并可保護(hù)患者的紅細(xì)胞免疫功能，手術(shù)相關(guān)炎癥反應(yīng)亦較輕，可作為臨床治療胃腸道息肉的主要手段推廣應(yīng)用。