羅義 王林 陳夢婕 馬琪超 王隼 應(yīng)灝 焦勤

股骨骨折是兒童不常見骨折類型，約占兒童骨折的2%，可見于各年齡階段[1]。兒童股骨骨折治療方法較多，如“人”字形石膏固定、牽引后石膏固定、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架固定等，均可獲得滿意效果。長度不穩(wěn)定型骨折包括斜型骨折和粉碎型骨折，對于長度不穩(wěn)定型兒童股骨骨折目前尚無統(tǒng)一治療方案。國外學(xué)者較多使用肌肉下橋接鋼板治療，其理由在于認為彈性髓內(nèi)釘可能引起更多的成角和旋轉(zhuǎn)畸形[2]。

為探討彈性髓內(nèi)釘在兒童長度不穩(wěn)定型股骨骨折中的應(yīng)用效果，我們對2015年1月至2017年1月上海市兒童醫(yī)院骨科收治的34例長度不穩(wěn)定型股骨骨折患者的資料進行回顧性分析，比較彈性髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定法在治療兒童長度不穩(wěn)定型股骨骨折中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①長斜型或粉碎型兒童股骨骨折；②使用彈性髓內(nèi)釘或鎖定加壓鋼板；③病史資料完整；④有2年以上隨訪記錄。排除標準：①病理性骨折或繼發(fā)于代謝疾病的股骨骨折；②開放性骨折。

依據(jù)以上標準34例患者納入研究，根據(jù)采用的不同內(nèi)固定方式進行分組：髓內(nèi)釘組患者共18例，使用彈性髓內(nèi)釘 (美國Synthes)；鋼板組患者共16例采用鎖定加壓鋼板(中國大博)。本研究回顧性分析研究對象的病史及影像學(xué)資料,根據(jù)Winquist法對所有粉碎性股骨骨折進行分度[3]。

1.2 手術(shù)方法

患者于全身麻醉下完成手術(shù)。以彈性髓內(nèi)釘固定者，術(shù)者先在C形臂X射線機透視引導(dǎo)下嘗試閉式復(fù)位，如果復(fù)位失敗，在骨折端開一輔助小切口用于復(fù)位。根據(jù)文獻[4]的方法，于術(shù)中打入可通過股骨髓腔最窄處且直徑最粗的彈性髓內(nèi)釘，釘尾切斷，留短段置于股骨遠端髁上位置。而以鎖定加壓鋼板固定者則使用傳統(tǒng)的切開鋼板內(nèi)固定術(shù)。

所有患兒術(shù)后均采用單腿“人”字形石膏固定。術(shù)后每2周隨訪1次直至骨折愈合，術(shù)后半年、1年以及2年時進行定期隨訪，每次隨訪均行股骨全長正側(cè)位X線攝片，測量矢狀位成角、冠狀位外翻以及肢體不等長數(shù)據(jù)，記錄骨折愈合時間以及可見的并發(fā)癥，如內(nèi)固定突出、疼痛及傷口感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均值±標準差表示。采用獨立樣本t檢驗比較各組間手術(shù)及術(shù)后指標的差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象情況

納入研究者34例，其中男21例，女13例；年齡(6.0±3.0)歲，體質(zhì)量(23.8±11.9) kg, 身高為(119.3±21.4) cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(15.9±3.6) kg/cm2，股骨骨干直徑為(8.5±1.8) mm。

骨折原因：41.2%(14例)為高能量創(chuàng)傷，包括機動車意外及高空墜落傷；44.1%(15例)為絆倒后摔傷；14.7% (5例)為其他原因。骨折側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)18例。骨折部位：67.6% (23例)為股骨中1/3, 20.6% (7例) 為股骨近端1/3, 11.8% (4例) 為股骨遠端1/3。骨折分型：粉碎型22例，長斜型12例。根據(jù)Winquist粉碎性股骨骨折分度：Ⅰ度12例，Ⅱ度6例，Ⅲ度和Ⅳ度各2例。

2.2 手術(shù)及隨訪情況

粉碎型骨折患者中10 例采用彈性髓內(nèi)釘治療(均為Ⅰ度或Ⅱ度粉碎性骨折)，切開復(fù)位與閉合復(fù)位各5例；其余12 例采用鎖定加壓鋼板固定。長斜型骨折患者中8例采用彈性髓內(nèi)釘治療，4例采用鎖定加壓鋼板治療。

所有患兒出院后至少隨訪2年，影像學(xué)檢查顯示股骨骨折均愈合，愈合時間為術(shù)后(2.2±0.9)個月。所有患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動均恢復(fù)正常，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)臨床可見的肢體不等長、旋轉(zhuǎn)或成角畸形。9例(26.5%)患者出現(xiàn)無需手術(shù)治療的輕度并發(fā)癥，主要為內(nèi)固定突出所致；4例(11.8%)患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要再手術(shù)治療，其中2例為原骨折部位遠端再骨折，2例為難以忍受的內(nèi)固定突出。所有患者內(nèi)固定材料取出時間為術(shù)后(8.1±3.2)個月。

鋼板組的手術(shù)時間和術(shù)中失血量均顯著大于髓內(nèi)釘組，兩組間未見其他臨床指標的差異(表1)。髓內(nèi)釘組的住院費用為(2.27±0.32)萬元，明顯小于鋼板組[(4.59±2.62)萬元,t=-3.73，P=0.001]。

典型病例見圖1。

圖1患兒男性，4歲，診斷為Ⅱ度粉碎性股骨骨折，接受彈性髓內(nèi)釘治療 a、b. 術(shù)前正側(cè)位X線片見左側(cè)股骨中段粉碎性骨折 c. 術(shù)后即刻正位X線片示2枚彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定后骨折復(fù)位滿意 d. 術(shù)后2個月X線正位片示骨痂形成，骨折塑形中e. 術(shù)后6個月內(nèi)固定取出前X線正位片見骨折逐漸塑形至愈合 f、g. 術(shù)后1年雙側(cè)股骨全長X線正位片及左側(cè)股骨X線側(cè)位片見骨折完美塑形，未見肢體不等長或成角畸形

3 討論

本研究主要目的為比較彈性髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定法治療兒童股骨骨折的效果，同時探討彈性髓內(nèi)釘能否用于治療兒童不穩(wěn)定型股骨骨折。研究結(jié)果顯示使用彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)時間更短、術(shù)中失血更少、住院費用更低；同時發(fā)現(xiàn)，在治療兒童股骨粉碎性骨折中，使用彈性髓內(nèi)釘可達到與鋼板基本一致的遠期療效。

既往研究發(fā)現(xiàn)，對于長度穩(wěn)定型骨折彈性髓內(nèi)釘固定具有很多優(yōu)點，如骨折愈合率高、可早期行走、手術(shù)創(chuàng)傷小及住院時間短等[5]；但是也容易出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，如下肢肢體不等長、畸形愈合等，尤其當患兒體質(zhì)量超過49 kg時[6-7]。對于粉碎性骨折和體質(zhì)量49 kg以上的患兒，鋼板內(nèi)固定是最常用的治療方案，此外肌肉下橋接鋼板近年也逐步被國外醫(yī)生接受[8-9]。目前，對于彈性髓內(nèi)釘治療長度不穩(wěn)定型骨折尚存爭議。

本研究中，對患者股骨骨折的治療根據(jù)主刀醫(yī)生偏好選擇不同內(nèi)固定方式，術(shù)后患者均使用髖“人”字形石膏外固定。我們發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，而其他臨床評價指標兩組間并無明顯差異。有研究顯示，彈性髓內(nèi)釘和鋼板治療兒童股骨骨折的平均手術(shù)時間分別為54 min[10]和114 min[11]，本研究結(jié)果與此基本一致。彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)中失血量明顯少于鋼板固定術(shù)，因為不少病例切開復(fù)位是不必要的，這也是與其他內(nèi)固定方式相比彈性髓內(nèi)釘具有的優(yōu)勢。同時，彈性髓內(nèi)釘固定組的住院費用也更低，約為鋼板組的一半，主要原因是彈性髓內(nèi)釘?shù)馁M用低于鋼板；但國外的研究報道兩者住院費用差異不明顯[12]。

本研究中我們特別專注于粉碎性股骨骨折的療效。根據(jù)Winquist分型，低度粉碎性骨折骨皮質(zhì)接觸更多，骨折碎片更少。由此我們認為，在低度粉碎性骨折中，借助更好的皮質(zhì)接觸，彈性髓內(nèi)釘能有效維持成角和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。在研究中，我們僅對Ⅰ度及Ⅱ度粉碎性股骨骨折者使用彈性髓內(nèi)釘，因為低度粉碎性股骨骨折至少有50%的骨皮質(zhì)保持完整，其可維持股骨軸向和長度的穩(wěn)定，這也可能是本組研究相較于文獻報道中成角旋轉(zhuǎn)畸形率較低的原因。對于Ⅲ度和Ⅳ度粉碎性股骨骨折，我們?nèi)酝扑]使用鋼板內(nèi)固定。

本研究也存在不足之處：第一，本研究為回顧性研究，術(shù)式選擇主要由主刀醫(yī)生偏好決定，以后有待開展前瞻性的隨機對照研究；第二，樣本量較少致亞組病例數(shù)較少；第三，股骨扭轉(zhuǎn)差是重要的影像學(xué)指標之一[13]，但其需要行CT檢查測量，輻射量較大，且本研究中未發(fā)現(xiàn)患兒有臨床可見的肢體不等長或旋轉(zhuǎn)、成角畸形，因此未測量該指標。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定均可用于治療兒童股骨骨折；相對于鋼板內(nèi)固定，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少及住院費用低的優(yōu)勢，尤其在治療兒童低度粉碎性股骨骨折時，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定可取得不錯的遠期愈合效果。對于治療低度粉碎性股骨骨折，本研究結(jié)果更支持使用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。