秦紅平，李亞麗，李偉文*，呂愛霞，王玲

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730050；2.中國人民解放軍第一醫(yī)院，蘭州 730030)

精索靜脈曲張是一種在泌尿外科中較為常見的疾病，與男性的睪酮水平、生育能力以及青少年發(fā)育情況息息相關(guān)[1]。該疾病目前已知的致病因素較多，嚴(yán)重時可引起少弱畸精子癥，導(dǎo)致男性不育。目前治療方式有藥物保守治療及手術(shù)治療。手術(shù)方式較多，其中顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療有其獨特優(yōu)勢：借助顯微鏡可以清楚地辨別淋巴管、精索內(nèi)動靜脈、輸精管，從而降低了術(shù)后水腫、睪丸萎縮的風(fēng)險[2]。最初常采用單純手術(shù)治療，為增加治療效果，我們采用聯(lián)合治療方式，以達(dá)到對精索靜脈曲張所致少弱畸精子癥的最佳治療效果。本文分析總結(jié)了精索靜脈曲張合并少弱畸精子癥患者在藥物治療的同時聯(lián)合顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的治療效果。

一、資料與方法

1.研究對象：2016年2月至2017年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院收納治療的精索靜脈曲張合并少弱畸精子癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方無分居6個月，性生活正常規(guī)律，根據(jù)癥狀、體征、生殖系統(tǒng)超聲檢查，明確診斷為中、重度精索靜脈曲張；②精液檢測：按照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)符合少弱畸精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③手術(shù)指征符合2014版中國泌尿外科診治指南制定標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用過抗腫瘤、抗癲癇等有阻礙睪丸生精的用藥者；②患有前列腺炎、精囊炎及其他導(dǎo)致少弱畸精子癥疾病患者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，隨機(jī)分為對照組(31例)和聯(lián)合組(32例)。所有入組患者均簽署臨床研究知情同意書。本臨床研究項目獲醫(yī)院倫理委員會討論通過。

2.治療方法：(1)藥物治療：兩組患者均給予左卡尼汀(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥)1～3克，每天3次，口服；邁之靈片(禮達(dá)，德國)300 mg，每天2次，口服，連續(xù)治療3月[3]。(2)手術(shù)治療：聯(lián)合組32例均行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，手術(shù)于入院第3日進(jìn)行。于左側(cè)腹股溝區(qū)皮下環(huán)下方取一長約3.5 cm弧形切口，逐層分開[4]，將睪丸附睪由切口推出，術(shù)中探查到睪丸引帶靜脈曲張，依次結(jié)扎曲張引帶靜脈，徹底止血并填塞可吸收止血紗布，回納睪丸附睪后，打開精索鞘膜及提睪肌，在15倍顯微鏡下觀察并依次分離出輸精管、精索動脈、精索靜脈及精索靜脈伴行淋巴管，使用細(xì)絲線將其套上保護(hù)，將迂曲擴(kuò)張明顯的精索靜脈分別結(jié)扎后并切斷，保留淋巴管以及搏動動脈，同時保留提睪肌動脈，切口縫合[5]。

3.觀察指標(biāo)：兩組患者均于治療前及服藥3個月后禁欲2～7 d，采用計算機(jī)輔助精液質(zhì)量分析(CASA，北京賽司精子質(zhì)量分析系統(tǒng))法行精液質(zhì)量分析；并采用巴氏染色法，以兩位經(jīng)驗豐富的檢驗師對比染色結(jié)果行精子形態(tài)學(xué)分析。參考WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者治療后精液質(zhì)量的改善情況，包括精子濃度、液化時間、總活動率以及精子正常形態(tài)比率。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：共納入63例患者，對照組31例，聯(lián)合組32例。研究過程中共脫落3例，其中對照組失訪1例，聯(lián)合組不按時復(fù)診2例(術(shù)后3月未隨訪復(fù)查)；最終共60例患者按照要求完成整個研究。

對照組年齡為22～43歲，平均年齡為(27.12±3.18)歲，其中14例輕度少弱畸精子癥、16例中度弱畸精子癥；聯(lián)合組年齡為21～40歲，平均年齡為(28.23±4.27)歲，13例輕度少弱畸精子癥、17例中度弱畸精子癥。兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、生活環(huán)境、曲張部位/曲張程度等基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

2.治療效果：兩組60例患者均按劑量足療程服用藥物治療，聯(lián)合組在服用藥物治療的基礎(chǔ)上全部接受手術(shù)治療，術(shù)后患者均無并發(fā)癥。

治療前兩組患者間精液質(zhì)量參數(shù)(包括液化時間、精子濃度、總活動率、正常形態(tài)率)均無顯著差異(P>0.05)；對照組治療后精子總活動率、正常形態(tài)率較治療前顯著改善(P<0.05)，聯(lián)合組治療后各項精液質(zhì)量參數(shù)均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且顯著優(yōu)于對照組治療效果(P<0.05)(表2)。

組 別病例數(shù)年齡BMI(kg/m2)電離輻射接觸史(例)曲張程度(例數(shù))曲張部位(例數(shù))中度重度左側(cè) 雙側(cè)聯(lián)合組3028.23±4.2721.7±3.662010264對照組3027.12±3.1822.3±3.95219273

組 別例數(shù)精子濃度(×106/ml)液化時間 (min)總活動率(%)正常形態(tài)率(%)聯(lián)合組 治療前3014.51±2.5932.50±2.5932.85±8.522.55±1.76 治療后3021.80±1.78?#25.46±2.15?#59.64±5.74?#4.56±2.70?#對照組 治療前3014.54±2.7032.33±2.6332.50±2.642.56±1.82 治療后3016.65±2.5931.22±2.8037.48±2.77?3.83±1.91?

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

三、討論

WHO將精索靜脈曲張列為男性不育中最為主要的病因，男性不育與精索靜脈曲張存在密切聯(lián)系[5]。精索靜脈曲張為少弱畸精子癥的病因之一，可能與以下因素有關(guān)[6]：(1)精索靜脈內(nèi)血液滯留，影響睪丸的血液循環(huán)，使睪丸局部溫度升高以及睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，均影響精子的發(fā)生；(2)因兩側(cè)睪丸間交通靜脈支豐富，從而左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生；(3)左側(cè)精索靜脈反流來的腎靜脈血液，代謝產(chǎn)物如兒茶酚胺、類固醇、5羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早脫落。少弱畸精子癥與精索靜脈曲張存在密切聯(lián)系[7]，在少弱畸精子癥導(dǎo)致男性不育的人群中，精索靜脈曲張高達(dá)21%～41%。

目前少弱畸精子癥的藥物治療多為經(jīng)驗性治療，藥物種類較多，療效說法不一[8]。左卡尼汀是較為常用的治療少弱畸精子癥的藥物，其組成成分中的左旋肉毒堿可使得精子能量增加及運動加快，同時還可使得脂肪酸β-氧化顯著加快，還具有抗精子凋零以及對精子細(xì)胞膜起到穩(wěn)定的作用；邁之靈片主要成分是七葉皂苷素，通過抑制血液中蛋白酶的作用，保護(hù)靜脈壁的膠原纖維，恢復(fù)靜脈壁強(qiáng)度和張力，增加靜脈回流，減輕靜脈淤血[9]，常用于精索靜脈曲張患者的一種藥物治療。顯微鏡下行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，可以準(zhǔn)確地找到曲張的精索內(nèi)靜脈[10]，能夠更好地保護(hù)動脈和淋巴管，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，安全性高[9-11]。手術(shù)通過結(jié)扎曲張的精索靜脈阻止血液返流，改善睪丸支持細(xì)胞及曲細(xì)精管的微環(huán)境而達(dá)到治療作用。據(jù)以上臨床資料得出，使用藥物治療的同時聯(lián)合顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)治療，改善患者精液質(zhì)量較單純藥物治療的效果更顯著，可改善患者的生育力[12-16]，從而使得受孕概率提高。

本研究對于精索靜脈曲張所致少弱畸精子癥患者行不同的治療方案，兩種方案均取得了不錯的療效，且聯(lián)合組效果更著。數(shù)據(jù)結(jié)果與文獻(xiàn)報告保持一致性[17]，具有一定的參考意義。

總而言之，對于精索靜脈曲張所致少弱畸精子癥患者行顯微鏡下精索靜脈曲張手術(shù)聯(lián)合藥物治療后取得更為顯著療效，在治療此類患者中具有一定的參考意義。本研究為單中心研究，樣本量少，數(shù)量有限，存在一定的局限性，有待于后續(xù)進(jìn)一步多中心研究。