李煥，鄧浩，趙軍，馬文敏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院生殖中心，佛山 528000)

夫精宮腔內(nèi)人工授精(Artificial insemination with homologous，AIH)是在女方排卵期將處理后的男方精子注入女方子宮腔內(nèi)，使精卵結(jié)合達(dá)到妊娠的一種輔助生殖技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。影響其結(jié)局的女方因素的相關(guān)研究目前已比較深入并已形成一些共識(shí)。而影響其結(jié)局的男方因素相關(guān)研究目前主要基于精液分析的基礎(chǔ)之上，如男方精子數(shù)量、活動(dòng)力、畸形率等。精索靜脈曲張(Varicocele)是引起男性不育的最常見(jiàn)原因之一，普通男性人群中發(fā)病率約為10%～15%[1]。研究表明，精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)量減少、活動(dòng)力下降，對(duì)于嚴(yán)重或引起不育的精索靜脈曲張患者，通常建議采取手術(shù)治療，行手術(shù)治療后可以提高精液質(zhì)量及妊娠率[2-4]。手術(shù)方式有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式(如外環(huán)口切口、經(jīng)腹股溝切口、Palomo術(shù)式)、腹腔鏡術(shù)式、顯微鏡術(shù)式等。我院生殖中心男科自2012年3月開(kāi)始使用顯微鏡進(jìn)行保留動(dòng)脈的Palomo手術(shù)治療精索靜脈曲張?，F(xiàn)回顧性分析精索靜脈曲張患者行保留動(dòng)脈的Palomo術(shù)后精液質(zhì)量變化情況及AIH結(jié)局。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

收集2012年9月至2015年1月在本院輔助生殖中心門(mén)診就診的60對(duì)不孕不育夫婦為研究對(duì)象，共127個(gè)AIH周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：男方符合《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》所制定的臨床型精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床觸診陽(yáng)性，彩超檢查提示精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑≥2.2 mm，且Valsalva動(dòng)作可見(jiàn)血液反流[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性精索靜脈曲張；(2)復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張；(3)無(wú)精子癥患者；(4)女方年齡>38歲；(5)女方存在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥等。所有夫妻行AIH治療前均已告知各種方案優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者夫妻的意見(jiàn)決定治療方案并簽署知情告知書(shū)和手術(shù)同意書(shū)，同時(shí)符合輔助生殖相關(guān)倫理。

根據(jù)男方是否行保留動(dòng)脈Palomo術(shù)分為手術(shù)組及觀察組。手術(shù)組：29對(duì)夫妻，共59個(gè)AIH治療周期，男方行保留動(dòng)脈Palomo術(shù)，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始行AIH治療。觀察組：31對(duì)夫妻，共68個(gè)AIH治療周期，男方未行手術(shù)治療，予左卡尼汀聯(lián)合維生素E口服3個(gè)月后行AIH治療。

二、研究方法

1.手術(shù)方式：所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用保留動(dòng)脈的Palomo術(shù)，即采用內(nèi)環(huán)口橫切口長(zhǎng)約2～4 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜后可見(jiàn)腹膜外脂肪，用拉鉤將腹膜向內(nèi)側(cè)推開(kāi)，暴露精索，直角鉗或靜脈拉鉤將精索拉出切口外。采用頭戴顯微鏡(德國(guó)HEIZ，4×)，在顯微鏡下一般可見(jiàn)2～5支靜脈，動(dòng)脈周邊多伴行有小靜脈，用顯微器械集束結(jié)扎除精索動(dòng)脈以外的精索其余結(jié)構(gòu)。剪開(kāi)曲張靜脈，排出睪丸端淤積的靜脈血，關(guān)閉靜脈排血口，縮短精索3～8 cm不等。術(shù)中如見(jiàn)膨大透亮的淋巴管，予顯微剪刀剪開(kāi)淋巴管行淋巴管開(kāi)窗術(shù)，可見(jiàn)清亮淋巴液流出，膨大的淋巴管腔扁塌、變細(xì)。檢查精索及各層無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)閉切口。

2.AIH方式：女方根據(jù)月經(jīng)周期第3～5天的血性激素水平選擇自然周期或促排卵周期的AIH方案[5]。B超下監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況以及子宮內(nèi)膜情況，在卵泡直徑14 mm左右開(kāi)始監(jiān)測(cè)血或尿LH水平，出現(xiàn)血或尿LH峰后24～48 h之間行AIH，如果優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，未出現(xiàn)LH峰，予HCG(雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U注射，并于注射后24～48 h之間行AIH。AIH術(shù)當(dāng)天男方取精，取出精液經(jīng)密度梯度離心法處理后行AIH術(shù)。

3.計(jì)算機(jī)輔助CASA精液分析：采用美國(guó)Hamilton公司精液分析儀，嚴(yán)格按照《WHO人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(第5版)進(jìn)行精液分析操作。

4.精索靜脈曲張的臨床分度：臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無(wú)異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsava試驗(yàn))時(shí)可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅱ度：陰囊觸診時(shí)可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅲ度：視診可以看見(jiàn)陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊，陰囊觸診時(shí)可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)。

5.觀察指標(biāo)：手術(shù)組分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行精液常規(guī)分析，檢測(cè)精子濃度、存活率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率等。女方AIH術(shù)后14 d檢測(cè)血β-HCG，如β-HCG≥50 U/L確認(rèn)生化妊娠，6周時(shí)B超下能清晰看見(jiàn)孕囊確認(rèn)臨床妊娠。計(jì)算周期妊娠率(臨床妊娠數(shù)/周期數(shù))及累計(jì)妊娠率(臨床妊娠數(shù)/例數(shù))。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

研究納入的60對(duì)不育夫婦中，原發(fā)不育29例(共46個(gè)AIH周期，占比36.22%，46/127)，繼發(fā)不育31例(共81個(gè)AIH周期，占比63.78%，81/127)；男方年齡25～42歲，女方年齡24～38歲，不孕年限1～8年。其中臨床I度7例，Ⅱ 度35例，Ⅲ 度18例。兩組患者的一般資料比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、手術(shù)組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量比較

29例精索靜脈曲張患者行保留動(dòng)脈Palomo術(shù)后3月，精子濃度、存活率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；精液體積與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者AIH結(jié)局比較

手術(shù)組共13對(duì)夫妻獲得臨床妊娠，觀察組8對(duì)夫妻獲得臨床妊娠。手術(shù)組的周期妊娠率(22.03%)顯著高于觀察組(11.76%)(P<0.05)，累計(jì)妊娠率(44.83%)亦顯著高于觀察組(25.81%)(P<0.05)(表3)。

組 別例數(shù)男方年齡女方年齡不育年限原發(fā)不育繼發(fā)不育精索靜脈曲張分度I度Ⅱ度Ⅲ度手術(shù)組2930.25±6.9128.23±4.771.96±1.2513(44.83)16(55.17)3(10.34)16(55.17)10(34.48)觀察組3131.37±5.5927.82±5.132.07±1.8316(51.61)15(48.39)4(12.90)19(61.29)8(25.80)

組 別例數(shù)精液體積(ml)精子濃度(×106/ml)存活率(%)前向運(yùn)動(dòng)百分率(%)術(shù)前292.25±0.3642.35±23.4149.98±10.3336.28±13.19術(shù)后292.37±0.5163.89±27.12?68.59±13.73?59.89±15.50?

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組患者AIH結(jié)局比較(%)

注：與觀察組比較，*P<0.05

討 論

目前AIH技術(shù)作為人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的重要組成部分，已廣泛應(yīng)用于臨床，如何提高其成功率是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，女方因素對(duì)AIH成功率的影響已開(kāi)展許多研究并已取得一些共識(shí)。男方因素對(duì)AIH成功率影響的研究通常是在精液常規(guī)分析的基礎(chǔ)上開(kāi)展，然而常規(guī)精液分析提供的信息非常有限，臨床上仍然存在部分患者精子數(shù)量、活動(dòng)力、形態(tài)等常規(guī)精液參數(shù)在正常范圍或僅輕度異常，但行多個(gè)AIH周期仍然未能妊娠的情況。

精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性不育的最常見(jiàn)原因之一。普通男性人群中發(fā)病率為10%～15%，原發(fā)性男性不育人群中發(fā)病率高達(dá)30%～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69%～81%[1]。有研究表明，精索靜脈曲張患者會(huì)出現(xiàn)睪丸生精細(xì)胞脫落、間質(zhì)血管病變等睪丸組織學(xué)異常的表現(xiàn)，從而導(dǎo)致精子數(shù)量減少、精子活力降低、不成熟的精子增多等[6-7]。也有研究表明，精索靜脈曲張會(huì)引起附睪管管腔變細(xì)、附睪上皮細(xì)胞凋亡增多、溶酶體變大增多、中性α-葡萄糖苷酶活性下降等諸多病理改變，導(dǎo)致附睪結(jié)構(gòu)功能紊亂，影響精液質(zhì)量[8-9]。但精索靜脈曲張引起男性不育的確切機(jī)制尚未完全清楚。

對(duì)于引起不育的精索靜脈曲張患者，推薦采用手術(shù)治療，目前精索靜脈曲張的手術(shù)方式包括外環(huán)口切口、經(jīng)腹股溝切口、Palomo術(shù)式、腹腔鏡術(shù)式、顯微鏡術(shù)式等[10]。傳統(tǒng)的Palomo術(shù)，難以解剖游離精索動(dòng)脈以及淋巴管，多數(shù)將二者連同靜脈一并結(jié)扎，術(shù)后可能導(dǎo)致睪丸缺血缺氧，引起淋巴水腫，睪丸生精功能難以獲得最大程度的恢復(fù)。本中心在傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)(Palomo術(shù)式)基礎(chǔ)上，使用4倍顯微鏡進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中可以清晰保留睪丸動(dòng)脈，并對(duì)該位置所有精索靜脈及其分支、交通支進(jìn)行解剖辨認(rèn)，進(jìn)行精細(xì)結(jié)扎。在使用顯微鏡進(jìn)行Palomo手術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，誤扎的淋巴管由于淋巴液回流受阻而明顯膨大，直徑可達(dá)2 mm甚至以上，肉眼清晰可見(jiàn)。此時(shí)剪開(kāi)結(jié)扎線再進(jìn)行淋巴管鏡下分離難度較大，且容易造成精索血管出血甚至誤傷動(dòng)脈。術(shù)中應(yīng)用顯微剪刀在膨大透亮的淋巴管壁剪開(kāi)一個(gè)小口，可見(jiàn)清亮無(wú)色透明的淋巴液流出。通過(guò)對(duì)淋巴管開(kāi)窗術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，我們發(fā)現(xiàn)淋巴水腫發(fā)生率較低，明顯低于傳統(tǒng)Palomo術(shù)，可能與淋巴管開(kāi)窗后，淋巴液流出至腹膜后被吸收有關(guān)。通過(guò)比較手術(shù)前后精子濃度、存活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率等，可以發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張患者行保留動(dòng)脈Palomo術(shù)后可以顯著提高精子質(zhì)量。這可能與手術(shù)改善精索靜脈返流、血流淤滯和睪丸的缺氧狀態(tài)，減少了兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素等毒性物質(zhì)的返流對(duì)睪丸的損害，恢復(fù)了糖代謝過(guò)程中相關(guān)酶的活性，降低了蔓狀靜脈叢的壓力，糾正了睪丸中碳水化合物和能量代謝紊亂，睪丸的生精功能得到改善，附睪結(jié)構(gòu)功能得到恢復(fù)等因素有關(guān)[11-13]。

有相關(guān)研究表明，精索靜脈曲張術(shù)后可以提高自然妊娠率[14-16]。術(shù)后再行輔助生殖，可提高輔助生育的成功率[17-19]。對(duì)本中心精索靜脈曲張術(shù)后的1 300余名患者隨訪，其自然妊娠率可達(dá)40%。本研究中，通過(guò)對(duì)手術(shù)組及觀察組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者行保留動(dòng)脈Palomo術(shù)后，其周期妊娠率、累計(jì)妊娠率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。提示通過(guò)手術(shù)治療精索靜脈曲張能夠有效改善患者的生育力，使患者夫婦行輔助生殖助孕治療后獲得成功妊娠的可能性大大增加。

綜上所述，精索靜脈曲張與AIH妊娠結(jié)局密切相關(guān)，保留動(dòng)脈Palomo術(shù)可以提高精索靜脈曲張患者AIH成功率。對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)入AIH周期的夫婦，如男方患精索靜脈曲張，可考慮先行手術(shù)治療精索靜脈曲張后再進(jìn)入周期，可以提高AIH妊娠率。