許軍軍，高靈靈，馮藝△

骶骨骨盆腫瘤血供豐富，切除腫瘤過(guò)程中常伴有大量失血且難以控制，嚴(yán)重時(shí)可造成出血性休克甚至死亡。腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)的應(yīng)用可以有效控制術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)的有效性和安全性［1］。但腹主動(dòng)脈被球囊阻斷后，遠(yuǎn)端組織繼發(fā)缺血缺氧，解除阻斷后缺血組織會(huì)釋放毒性代謝產(chǎn)物，同時(shí)會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷，造成多器官功能紊亂［2-3］。動(dòng)脈血乳酸（Lac）是反映組織灌注不佳和缺氧的較為敏感的指標(biāo)，臨床上常將乳酸作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一［4-5］。目前尚鮮有研究探討應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中高乳酸血癥的影響因素。本文回顧性分析了341例患者術(shù)中高乳酸血癥的影響因素，并觀察這部分患者術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床評(píng)估患者和優(yōu)化圍術(shù)期管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月3日—2018年5月3日在北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者345例，因4例患者腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間不詳，故納入分析的患者為341例，其中男181例，女160例，年齡11～81歲，平均（43.56±15.75）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)高乳酸血癥者。（2）術(shù)前肝腎功能衰竭者。（3）長(zhǎng)期服用二甲雙胍者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，通氣模式均相同，呼吸參數(shù)設(shè)置基本一致，麻醉用藥均采用臨床常規(guī)用藥。所有患者均放置低位腹主動(dòng)脈球囊，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中適時(shí)進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷以利于手術(shù)操作并減少出血，球囊阻斷時(shí)間長(zhǎng)短由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)進(jìn)程決定。根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與臨床判斷，于氣管插管后、腹主動(dòng)脈球囊阻斷后、解除腹主動(dòng)脈球囊阻斷后行血?dú)夥治鰴z查。

1.2.2 收集指標(biāo) 收集患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)資料，包括年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量、腹主動(dòng)脈球囊阻斷的總時(shí)間、術(shù)中血?dú)夥治鲋械娜樗嶂?，并收集患者術(shù)后心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的情況以及術(shù)后傷口感染的情況。

1.2.3 高乳酸血癥的診斷及患者分組 根據(jù)高乳酸血癥的定義，將術(shù)中乳酸最高值＞2.0 mmol/L的患者界定為術(shù)中高乳酸血癥組，術(shù)中乳酸最高值≤2.0 mmol/L的患者為對(duì)照組。341例患者中，有71例發(fā)生術(shù)中高乳酸血癥（高乳酸血癥組），270例患者未發(fā)生術(shù)中高乳酸血癥（對(duì)照組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)分析軟件包（SAS Proprietary software 9.4，Licensed to PEKING UNIVERSITY HEALTH SCIENCE CENTER,Site 11202165）進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。對(duì)于可能影響腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)輔助下行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中高乳酸血癥的危險(xiǎn)因素，采用單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本組患者中ASAⅠ級(jí)95例，Ⅱ級(jí)228例，Ⅲ級(jí)18例。術(shù)前血紅蛋白68.00～168.00 g/L，平均（129.20±20.95）g/L，術(shù)前白蛋白26.00～52.50 g/L，平均（41.60±0.28）g/L，手術(shù)時(shí)間1.52～19.78 h，平均（4.75±2.06）h，術(shù)中 出 血 量100.00～10 550.00 mL，平均（2 088.94±1 552.84）mL，球囊總阻斷時(shí)間 18.00～300.00 min，平均（88.60±42.35）min，尿量200.00～8 700.00 mL，平均（1 343.46±938.78）mL。術(shù)中高乳酸血癥的發(fā)生率為20.82%（71/341）。

2.2 單因素Logistic回歸分析 對(duì)患者術(shù)前及術(shù)中的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)中高乳酸血癥的主要影響因素有術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、球囊阻斷總時(shí)間、尿量（P＜0.05），年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、術(shù)前血紅蛋白等指標(biāo)與患者術(shù)中高乳酸血癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 篩選出單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，考慮到手術(shù)時(shí)間與球囊阻斷時(shí)間存在較大相關(guān)性，因此將術(shù)前白蛋白、術(shù)中出血量（≤2 000 mL=0，2 001～4 000 mL=1，4 001～6 000 mL=2，＞6 000 mL=3）、球囊阻斷總時(shí)間（≤60 min=0，61～120 min=1，＞120min=2）和尿量（≤1 000 mL=1，1 001～2 000 mL=2，＞2 000 mL=3）納入分析。結(jié)果表明，球囊阻斷總時(shí)間（＞60 min）和術(shù)中出血量（＞4 000 mL）是該類患者術(shù)中發(fā)生高乳酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

Tab.1 Univariate Logistic regression analysis of intraoperative hyperlactacidemia in patients with surgical excision of pelvic and sacrum tumors assisted by abdominal aortic balloon occlusion表1 應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)中高乳酸血癥的單因素Logistic回歸分析

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of intraoperative hyperlactacidemia in patients with surgical excision of pelvic and sacrum tumors assisted by abdominal aortic balloon occlusion表2 應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)中高乳酸血癥的多因素Logistic回歸分析

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 341例患者術(shù)后發(fā)生心臟并發(fā)癥7例（2.1%），其中心律失常3例（0.9%），非ST段抬高型心肌梗死3例（0.9%），急性左心衰1例（0.3%）。肺部并發(fā)癥63例（18.5%），其中肺部感染48例（14.1%），肺膨脹不全/肺不張13例（3.8%），胸腔積液25例（7.3%），肺水腫1例（0.3%），低氧血癥/呼吸功能衰竭3例（0.9%）。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3例（0.9%），其中譫妄2例（0.6%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例（0.3%）。術(shù)后傷口感染47例（13.8%）。無(wú)死亡病例。與術(shù)中未發(fā)生高乳酸血癥的患者相比，術(shù)中發(fā)生高乳酸血癥的患者伴有術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高（P＜0.05），2組患者術(shù)后心臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及傷口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 乳酸在多種休克類型中均具有評(píng)估預(yù)后的作用 乳酸是由于細(xì)胞氧供不足所致細(xì)胞無(wú)氧代謝的產(chǎn)物。當(dāng)出現(xiàn)全身或嚴(yán)重的局部低灌注或休克狀態(tài)時(shí)，血乳酸水平即升高。在多種休克類型中，如感染中毒性休克［4］、心源性休克［6］、嚴(yán)重?zé)齻?］以及創(chuàng)傷［8］患者中，血乳酸水平均被視為評(píng)估預(yù)后的良好指標(biāo)。應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者，由于大量及快速失血所致的血壓降低和組織灌注不良，以及腹主動(dòng)脈球囊阻斷過(guò)程中引起遠(yuǎn)端組織缺血缺氧，術(shù)中往往也伴有血乳酸水平的升高。本研究是首次對(duì)這類患者術(shù)中高乳酸血癥的發(fā)生率、影響因素以及與術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況的關(guān)系進(jìn)行探討。

Tab.3 Comparison of postoperative complications between two groups表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 例（%）

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間影響血乳酸水平 既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腹主動(dòng)脈球囊阻斷30 min，解除阻斷后各時(shí)間點(diǎn)的血乳酸水平與基線值相比無(wú)顯著差異；球囊阻斷60 min，解除阻斷后10 min的乳酸水平與基線值相比顯著升高，但10 min之后各時(shí)點(diǎn)的乳酸水平即與基線值無(wú)顯著差異；而球囊阻斷120 min，解除阻斷后10 min、1 h、2 h、3 h的血乳酸水平與基線值相比均有顯著升高，3 h后的血乳酸水平即與基線值無(wú)顯著差異［9］。該動(dòng)物模型只是單純探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷所致的缺血再灌注損傷，而對(duì)于應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者，失血所致組織低灌注也加重了乳酸的升高。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)中高乳酸血癥的發(fā)生率高達(dá)20.82%，出血量大于4 000 mL以及球囊阻斷總時(shí)間大于60 min是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于這類手術(shù)中最適宜的球囊阻斷時(shí)間尚無(wú)定論，也沒(méi)有明確的指標(biāo)作為參考。現(xiàn)有研究一般建議將單次持續(xù)球囊阻斷時(shí)間限定在60 min以內(nèi)［10-11］，如需二次阻斷需間隔10～15 min后再次充盈球囊［11］，以避免引起動(dòng)脈壁損傷、遠(yuǎn)端肢體缺血壞死及器官損傷或多器官功能障礙；也有研究認(rèn)為單次阻斷時(shí)間可達(dá)90 min［12］，甚至有研究提出首次阻斷最長(zhǎng)可達(dá) 3 h［1］。由于乳酸是反映細(xì)胞缺氧的敏感指標(biāo)，因此其能否作為判斷這類手術(shù)適宜球囊阻斷時(shí)間的生物指標(biāo)值得進(jìn)一步研究。

3.3 術(shù)中發(fā)生高乳酸血癥的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高 本文探討了高乳酸血癥與術(shù)后各類并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果顯示，應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率由高至低依次為肺部并發(fā)癥（18.5%）、傷口感染（13.8%）、心臟并發(fā)癥（2.1%）和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（0.9%）。這類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，因而機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、短時(shí)間大量輸血輸液有關(guān)。另外，解除腹主動(dòng)脈阻斷后的缺血再灌注肺損傷因素也不容忽視。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷30、60和120 min后繼發(fā)的缺血再灌注損傷，研究表明，球囊阻斷120 min組與基線相比，吸氣峰壓顯著升高，且3組肺組織活檢均顯示肺泡充血和肺不張［9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中高乳酸血癥患者伴有術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，但由于本研究為回顧性研究，未完整采集術(shù)畢即刻及術(shù)后的乳酸值，也無(wú)法進(jìn)行乳酸清除率方面的研究，今后可進(jìn)一步行前瞻性研究探討乳酸值及乳酸清除率是否可作為術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)行骶骨骨盆腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)中高乳酸血癥的發(fā)生率高，出血量大于4 000 mL以及球囊阻斷總時(shí)間大于60 min是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中高乳酸血癥患者伴有術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，未來(lái)可采用前瞻性研究進(jìn)一步探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷對(duì)患者高乳酸血癥的影響，以及乳酸值是否可以預(yù)測(cè)該類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及長(zhǎng)期預(yù)后。