賀志權(quán)，袁春，崔寧，黃學(xué)勇，杜燕華，李懿，蘇佳，許汴利，郭萬申△

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是一種新發(fā)的傳染性疾病，由發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTSV）引起，該病毒為布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一個新成員［1］。SFTS以發(fā)熱、白細胞下降、血小板減少為臨床特征，并伴有胃腸道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［2］，病死率高達12%～30%。截至2016年，我國約23個省份報告了關(guān)于SFTS的病例，主要集中在河南、山東、湖北等地，其中確診的病例超過5 000例［3-5］，而信陽市位于大別山麓的丘陵地帶，在全省、全國都屬于SFTS的高發(fā)流行區(qū)［6］?，F(xiàn)將該地區(qū)收集的確診SFTS患者臨床資料進行回顧性分析，以期提高對該病的認(rèn)識，為臨床診療提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年8月—2018年8月河南省信陽市解放軍第一五四中心醫(yī)院感染科收治的確診SFTS住院患者。患者確診依據(jù)《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》［7］（以下簡稱《指南》）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有蜱蟲叮咬史）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）和實驗室檢測（所有患者的血液樣本均采用熒光定量PCR技術(shù)檢測SFTSV）結(jié)果進行診斷。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表設(shè)計與內(nèi)容 參照《指南》中的流行病學(xué)調(diào)查方案，設(shè)計《發(fā)熱伴血小板減少綜合征住院病人調(diào)查表》。調(diào)查表內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、家庭居住地、職業(yè)、婚姻狀況等基線資料。

1.2.2 資料收集 將確診的SFTS患者進行編號后，通過查閱病歷收集確診患者的流行病學(xué)史、全身癥狀（如酸痛，乏力，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐）、神經(jīng)癥狀（頭痛、頭昏）、呼吸道癥狀（咽痛、咳嗽）等進行分類記錄；同時對患者住院期間白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、血尿素氮（BUN）等實驗室檢查結(jié)果進行記錄。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)文獻將病情程度分為輕型、普通型、重型、危重型4型［8］或輕型和重型2型［9］。本研究將納入患者按照入院時實際病情分為輕癥組：體溫不超過39℃、輕度乏力、全身不適、出現(xiàn)肌肉酸痛、有明顯的惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、WBC高于50×109/L、AST和ALT低于5倍正常參考值上限（ULN）；重癥組：體溫超過39℃、極度乏力、食欲不振、精神萎靡、具有嗜睡、神志恍惚等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血小板計數(shù)低于50×109/L、AST和ALT高于5倍ULN、合并呼吸衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。比較2組指標(biāo)的差異，并將有差異的指標(biāo)進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SAS 9.1軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，并采用獨立樣本秩和檢驗統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。二分類Logistic回歸分析分析影響疾病嚴(yán)重程度的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料 門診收治疑似SFTS患者共87例，通過診斷標(biāo)準(zhǔn)，74例患者被確診為SFTS。其中男32例、女42例，平均年齡（63.76±11.88）歲。農(nóng)民所占比例較大，為98.65%（73/74）。此外，有9例患者2周內(nèi)被蜱蟲叮咬，有4例患者表示曾經(jīng)和SFTS患者密切接觸。

2.2 臨床表現(xiàn) 74例患者中輕癥組58例，重癥組16例。重癥組納差、腹瀉、神志不清、胸悶氣喘的發(fā)生率高于輕癥組，2組間其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 74例患者主要表現(xiàn)為WBC和PLT降低，AST、ALT、CK、LDH、BUN升高。輕癥組和重癥組中WBC和PLT降低比例以及PLT、AST、ALT、LDH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），重癥組患者CK與BUN水平高于輕癥組（P＜0.05）。見表2。

2.4 多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以納差（無=0，有=1）、腹瀉（無=0，有=1）、神志不清（無=0，有=1）、胸悶氣喘（無=0，有=1）、CK［＜正常參考值上限（200 U/L）=0，≥200 U/L=1］、BUN［＜正常參考值上限（7.14 mmol/L）=0，≥7.14 mmol/L=1］進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示有納差、CK≥200 U/L是導(dǎo)致病情加重的危險因素。見表3。

3 討論

本研究從發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行了回顧性分析。74例確診患者多為老年人，以女性農(nóng)民居多，可能是因為信陽市處于丘陵地帶，當(dāng)?shù)刂饕圆刹铻橹?，青壯年主要從事工業(yè)勞動［10］。有研究顯示蜱蟲叮咬是SFTS傳播的主要途徑［3，11］，也有研究表明與SFTS患者密切接觸可以導(dǎo)致該病的發(fā)生［12］。本研究中9例患者表示發(fā)病近2周曾被蜱蟲叮咬，4例患者表示密切接觸過患者，因此醫(yī)護人員及家屬在看護病人的過程中要做好個人的防護措施。

本研究結(jié)果顯示，2組從發(fā)病到入院時間間隔相似，這與Deng等［9］所得到的結(jié)果相一致。說明當(dāng)疾病發(fā)生時，無論是輕癥組還是重癥組的患者都具有及時就診的意識。臨床檢查發(fā)現(xiàn)，SFTS患者發(fā)熱、消化道癥狀、神經(jīng)癥狀較為突出，集中表現(xiàn)在納差、惡心、嘔吐、全身酸痛、乏力、腹瀉、頭痛、頭暈癥狀。其中發(fā)熱是SFTS的典型癥狀，但是登革熱、腎綜合征出血熱等也有發(fā)熱的癥狀。而登革熱除了具有發(fā)熱、白細胞減少等相似癥狀外，同時伴有血清鐵蛋白的升高［13-14］。此外，SFTS患者最主要的陽性體征是淺表淋巴結(jié)的腫大；重癥組患者納差、腹瀉、神志不清、胸悶氣喘的比例高于輕癥組。實驗室檢查方面，血常規(guī)檢查中本研究選取了較為有代表性的WBC、PLT指標(biāo)，因SFTS主要累及肝、腎功能，生化檢查主要選取了 AST、ALT、LDH、CK、BUN 等指標(biāo)［15］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥組CK和BUN水平高于輕癥組，同時Logistic回歸分析表明，納差、CK≥200 U/L是導(dǎo)致疾病加重的危險因素，也說明SFTS患者的病情程度受到多種因素的影響。

由于目前尚無針對SFTS的治療藥物和疫苗［16-17］，因此臨床上需要根據(jù)患者的具體情況治療，其原則為綜合支持對癥治療。在治療的過程中，輕癥患者若出現(xiàn)納差、CK有升高趨勢，應(yīng)該要引起重視，及時采取有效的對癥治療措施，防止疾病加重?？傊缭\斷、早干預(yù)、早治療，加強對患者的監(jiān)控和檢測，及時調(diào)整治療方案，盡量最大程度地防止并發(fā)癥，降低病死率。

Tab.1 Comparison of clinical manifestation between the two groups表1 2組臨床表現(xiàn)資料比較

Tab.2 Comparison of laboratory parameters between the two groups表2 2組實驗室參數(shù)資料比較

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the aggravation of disease in patients表3 多因素Logistic回歸分析影響患者疾病加重的因素