鄭江南，肖穎，鄒兆華，吳巧珍，胡曉蘊(yùn)，張劍鋒，杜歡

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，與長期接觸有害氣體或顆粒所致的氣道或肺泡損傷有關(guān)［1］。該病患病率高，在我國40歲以上的人群中高達(dá)13.7%［2］。由于呼吸功能障礙，COPD患者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。目前缺乏非常有效的治療COPD的手段，吸入長效支氣管舒張劑/糖皮質(zhì)激素是臨床最常用的方法。除藥物治療外，COPD的非藥物治療，如肺康復(fù)治療在臨床中越來越受到重視。COPD患者的吸氣肌長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，但通過適度的強(qiáng)化訓(xùn)練，能提高閾值、增加呼吸肌力量［3］。此外，吸氣肌力量增加可使吸氣效率大大提高，在呼吸周期中吸氣時間減少，呼氣時間就相應(yīng)增加，從而緩解患者的呼氣性呼吸困難［4］。吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）作為肺康復(fù)治療的方法之一，2013年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會共同推薦在COPD患者中進(jìn)行IMT，其目的是改善患者癥狀、減少住院次數(shù)、降低致殘率［5］。本研究中，通過指導(dǎo)COPD患者進(jìn)行IMT，進(jìn)一步評價IMT的康復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年12月在蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院就診的穩(wěn)定期COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略（GOLD）指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）根據(jù)肺功能結(jié)果，選取第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值30%～80%的患者，即納入患者為中度和重度COPD患者。（3）入組前至少2周無急性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為支氣管哮喘-COPD重疊的患者。（2）長期家庭氧療者。（3）心功能不全、嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤者。（4）嚴(yán)重肺大泡或既往氣胸發(fā)作者。（5）嚴(yán)重焦慮、抑郁及精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和IMT組，對照組32例，男19例，女13例，脫落7例（5例失聯(lián)，2例發(fā)生氣胸退出）；IMT組32例，男20例，女12例，脫落7例（6例失聯(lián)，1例因腦血管意外退出）。最后有50例入組患者完成本研究，其中男31例、女19例。對照組及IMT組各25例，2組在年齡、性別和肺功能分級無明顯差異，結(jié)果見表1。

1.2 方法 在12個月的觀察期內(nèi)，2組患者均根據(jù)2013年GOLD指南規(guī)范吸入支氣管擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素?；颊叱浞中菹⒑?，在我院康復(fù)科康復(fù)功能室，采用英國POWER Breathe International公司的K5吸氣肌訓(xùn)練系統(tǒng)（包括電腦版和手持版），先用電腦版測定最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，PImax）3次，取最優(yōu)結(jié)果作為基線值；取得PImax后，對照組不采取干預(yù)措施，IMT組則以60%PImax作為吸氣肌訓(xùn)練閾值。采用手持版訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)鍛煉，由康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)技師共同指導(dǎo)，患者使用POWER Breathe每天進(jìn)行2組訓(xùn)練，上、下午各1組，每組30次呼吸，每15次呼吸后休息2 min，每周訓(xùn)練5 d。開始1～2周安排患者工作日至我院康復(fù)科進(jìn)行IMT，待患者熟練掌握后在家中進(jìn)行IMT，每2～3周對患者進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)和監(jiān)督患者，每月要求患者至醫(yī)院檢測PImax，調(diào)整IMT組的吸氣壓力；對照組及IMT組每月至門診隨訪并檢測PImax。對于因COPD急性加重需住院的患者，在出院后病情穩(wěn)定2周再次進(jìn)行IMT。

Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

1.3 效果評價指標(biāo) 收集并比較2組患者以下各項(xiàng)指標(biāo)：（1）記錄PImax，以反映患者的康復(fù)效果。（2）運(yùn)動能力評價。采用6分鐘步行試驗(yàn)評估患者的6分鐘的步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。（3）生活質(zhì)量。依據(jù)慢性阻塞性肺疾病評分表（COPD assessment test，CAT）進(jìn)行打分，記錄2組CAT評分變化。（4）肺功能檢測。記錄2組的FEV1及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）變化。（5）住院次數(shù)。記錄2組患者12個月內(nèi)的住院次數(shù)，評估急性加重風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行IMT前，2組PImax、6MWD及CAT評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過12個月的有效鍛煉，IMT組PImax和6MWD較對照組增加，CAT評分低于對照組，住院次數(shù)明顯減少（P＜0.05）；而對照組中，隨著時間的延長，PImax、6WMD及FEV1均出現(xiàn)下降（P＜0.05）。IMT組FEV1及FEV1%在入院時及12個月時差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 IMT對COPD患者的作用 COPD發(fā)病率逐漸升高，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，COPD將成為全球第3大死亡原因［6］。因此，采取有效的診治手段刻不容緩。COPD患者存在過度通氣和氣道阻力增高所致的呼吸肌疲勞，特別是吸氣肌受影響更明顯［7］。因此通過增加呼吸肌力量可以改善患者的呼吸功能。GOLD從2016年來均推薦肺康復(fù)作為穩(wěn)定期COPD患者的干預(yù)措施［8］。IMT作為肺康復(fù)手段之一，越來越受到關(guān)注。Gosselink等［9］通過Meta分析指出，IMT能夠增加COPD患者的呼吸肌耐力、提高活動能力、改善呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。

Tab.2 Comparison indicators before and after rehabilitation therapy between two groups表2 康復(fù)治療前后兩組間的比較 （n=25，±s）

Tab.2 Comparison indicators before and after rehabilitation therapy between two groups表2 康復(fù)治療前后兩組間的比較 （n=25，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 cmH2O=0.098 kPa

組別對照組IMT組t2 PImax（cmH2O）6WMD（m）入院時80.12±17.94 77.48±15.17 0.562 12個月78.28±17.98 95.48±19.36 3.255＊t1 t1 3.616＊＊14.648＊＊入院時283.96±22.67 282.36±21.88 0.254 12個月278.12±21.12 320.32±28.71 5.920＊＊4.926＊＊16.333＊＊組別對照組IMT組t2 CAT評分FEV1%入院時14.88±4.96 15.08±4.96 0.143 12個月15.36±5.20 11.76±2.79 3.049＊t1 t1 t1 1.853 6.400＊＊FEV1（L）入院時1.32±0.25 1.38±0.26 0.879 12個月1.27±0.24 1.40±0.28 1.752 2.236＊1.238入院時51.44±10.01 53.44±12.46 0.625 12個月49.56±9.93 53.81±13.66 1.259 2.953＊＊0.525住院次數(shù)（次）1 10 13 28 2 33 0平均1.40±0.91 0.68±0.63 3.250＊

3.2 IMT能夠改善COPD患者的癥狀 吸氣肌鍛煉通過吸氣肌適應(yīng)性變化，使Ⅰ型肌纖維比例增加，進(jìn)而改善吸氣肌肌力，提高吸氣肌做功效率，緩解患者呼吸困難程度［10］。本研究可以看出，如果不采取干預(yù)措施，隨著年齡的增加，對照組PImax、6MWD及FEV1均出現(xiàn)下降，進(jìn)一步說明，COPD是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，其引起氣流受限會導(dǎo)致活動耐量受損及肺功能的逐年下降，這也符合歷年來GOLD關(guān)于COPD的定義；而COPD患者進(jìn)行IMT后，在呼吸功能的恢復(fù)、運(yùn)動能力的保持以及生活質(zhì)量的改善上均有比較明顯的效果，但FEV1和FEV1%無明顯改善，而且與對照組相比亦無明顯差異，可能與該研究納入的例數(shù)較少有關(guān)。通過檢測PImax發(fā)現(xiàn)，IMT組吸氣壓力有明顯改善，說明通過IMT可以改善COPD患者呼吸功能，延緩呼吸肌疲勞的出現(xiàn)。既往有研究報道3周的IMT就能明顯改善PImax［11］。通過6分鐘步行測試，IMT組患者的步行距離增加，說明患者活動耐量改善。呼吸困難和咳嗽是COPD患者常見的臨床癥狀，與CAT評分有很好的相關(guān)性，通過評估CAT評分，可以了解患者平時的生活質(zhì)量，特別是在受教育程度低的人群中，CAT評分的可操作性更強(qiáng)［12］。本研究中，IMT組患者CAT評分明顯下降，表明IMT通過增加呼吸肌耐力，改善了患者的生活質(zhì)量。通過對比2組患者的住院次數(shù)可以看出，IMT組平均住院次數(shù)明顯減少。長期進(jìn)行IMT可以使大部分患者獲益，除了減少住院次數(shù)，還能縮短住院時間，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用［13］。停止IMT后，康復(fù)效果能夠維持一定的時間，COPD患者停止IMT 12周后，健康狀況的改善便逐漸消失［14］。IMT作為COPD合并高碳酸血癥患者的肺康復(fù)手段也是安全有效的［15］。因此，在能夠耐受的情況下，推薦COPD患者長期進(jìn)行IMT。

3.3 展望 目前，在我國大力推行醫(yī)聯(lián)體模式的進(jìn)程中，IMT可以作為基層醫(yī)院防治COPD的手段，操作方式及效果評價并不復(fù)雜，COPD患者中值得推廣。本研究樣本例數(shù)較少，今后需要增加樣本量長期觀察。筆者今后將采取家庭醫(yī)生指導(dǎo)下的患者合作模式，對COPD患者進(jìn)行長期的IMT，為COPD的防治累積經(jīng)驗(yàn)。