田茹，郭一丹，羅洋

新近來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析表明，血液透析患者認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment,CI）的患病率顯著高于普通人群，多因素分析顯示，年齡、受教育程度以及心腦血管疾病病史是該類患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素［1-3］。同時(shí)，有研究表明，認(rèn)知功能障礙與患者生活質(zhì)量下降以及全因死亡率增加等不良終點(diǎn)事件密切相關(guān)［4］。雖然上述問(wèn)題在血液透析相關(guān)領(lǐng)域得到廣泛關(guān)注，但是，既往相關(guān)研究大多為橫斷面分析，對(duì)于血液透析患者的認(rèn)知功能變化趨勢(shì)以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究尚不多見(jiàn)。本研究選擇維持性血液透析患者，擬對(duì)其2年期間認(rèn)知功能變化的特征以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究資料來(lái)源于中國(guó)血液透析患者認(rèn)知障礙隊(duì)列研究數(shù)據(jù)庫(kù)（美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)編號(hào)：NCT032573）。該研究是一項(xiàng)包括613例血液透析患者的多中心、觀察性隊(duì)列研究。選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者103例，年齡33～83歲，其中男59例（57.3%），女44例（42.7%）；透析齡3～206個(gè)月；原發(fā)病分別為糖尿病腎病35例（34.0%），高血壓腎損害31例（30.1%），慢性腎小球腎炎24例（23.3%），藥物性腎損害8例（7.8%），多囊腎2例（1.9%），其他3例（2.9%）。本研究方案通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已向患者介紹研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）慢性腎臟病5期維持性血液透析患者，病情平穩(wěn)。（3）每周透析3次，每次3.5～4 h，透析時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性智力障礙者或有精神病病史。（2）因視力、聽(tīng)力及肢體功能障礙等不能完成測(cè)試量表者。（3）因各種原因未能配合完成間隔2年的2次量表測(cè)試者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 采集患者性別、年齡、受教育程度、吸煙飲酒史、既往病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析齡以及尿素清除指數(shù)（KT/V）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）等生化指標(biāo)。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 采集患者基線和2年后的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［5］測(cè)試結(jié)果。該量表包括“視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、定向力”7個(gè)部分?？偡?0分，得分＜26分者存在認(rèn)知功能障礙，受教育時(shí)間≤12年者加1分以校正教育偏差。測(cè)試人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并在安靜環(huán)境下對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，所有測(cè)試均在透析結(jié)束后次日進(jìn)行，總耗時(shí)不超過(guò)15 min。根據(jù)患者基線MoCA結(jié)果，分為認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組，比較2組基線資料的差異。隨后分析103例患者2年期間認(rèn)知功能變化的特征以及認(rèn)知功能變化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2組間及組內(nèi)比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析認(rèn)知功能變化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，以組內(nèi)分析中P＜0.05的變量的變化量作為因變量，2組間分析中P＜0.1的變量作為自變量進(jìn)入回歸分析，選用逐步法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 103例患者中認(rèn)知功能障礙69例（67.0%），認(rèn)知功能障礙組的年齡、透析齡、卒中以及心臟病患病比例均高于正常組，血紅蛋白、受教育程度以及MoCA評(píng)分均低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組其他指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 103例患者2年期間認(rèn)知功能比較 103例患者2年后MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能得分以及延遲回憶得分均低于2年前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他部分得分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 103例患者認(rèn)知功能變化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 以MoCA、視空間與執(zhí)行功能以及延遲回憶得分的變化量分別作為因變量，以性別、年齡、受教育程度、卒中史、心臟病史、透析齡以及血紅蛋白作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明MoCA變化量受年齡、受教育程度、心臟病史以及透析齡影響；視空間與執(zhí)行功能變化量受年齡、受教育程度以及心臟病史影響；延遲回憶變化量受年齡、受教育程度以及透析齡影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3～5。

Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients表1 2組患者基線資料比較

Tab.2 Comparison of MoCA scores and various scores in 103 patients during two years表2 103例患者2年期間MoCA總分及各項(xiàng)得分比較［n=103，分，M（P25，P75）］

Tab.3 Multiple linear regression analysis of MoCA changes in 103 patients表3 103例患者M(jìn)oCA變化量的多元線性回歸分析

Tab.4 Multiple linear regression analysis of visual space and executive function changes in 103 patients表4 103例患者視空間與執(zhí)行功能變化量的多元線性回歸分析

Tab.5 Multiple linear regression analysis of delayed memory changes in 103 patients表5 103例患者延遲回憶變化量的多元線性回歸分析

3 討論

血液透析患者認(rèn)知功能障礙比例顯著高于普通人群［1］。本研究103例患者中認(rèn)知功能障礙69例（67.0%），本組患者2年期間認(rèn)知功能呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶功能下降；年齡、受教育程度、心臟病史以及透析齡是患者認(rèn)知功能隨時(shí)間下降的風(fēng)險(xiǎn)因素。

血液透析患者認(rèn)知功能障礙問(wèn)題受到廣泛關(guān)注［6］，明確該人群認(rèn)知功能障礙的變化趨勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)因素是尋找有效干預(yù)措施的重要前提條件，但是，針對(duì)此問(wèn)題的研究尚不多見(jiàn)［6-8］。來(lái)自普通社區(qū)老年人群的認(rèn)知功能隨訪研究顯示，其認(rèn)知功能會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸下降［9］。此外，亦有研究證實(shí)腹膜透析人群認(rèn)知功能在2年內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)［10］。本研究結(jié)果顯示該人群認(rèn)知功能變化主要表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能和延遲回憶功能下降，該變化特點(diǎn)與Drew等［11］研究結(jié)果基本一致。對(duì)血液透析患者終點(diǎn)事件的研究顯示，腦血管疾病是其臨床死亡的前三位原因之一，雖然透析技術(shù)不斷改進(jìn)，但是，腦血管病的發(fā)生率仍然居高不下［12-14］。而腦血管病人群中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著升高，其發(fā)生尤以執(zhí)行功能障礙最為突出［6］。上述研究結(jié)果表明，血液透析患者隨時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)的執(zhí)行功能下降可能與其較高的腦血管疾病發(fā)生率密切相關(guān)，有效控制血液透析患者腦血管并發(fā)癥可能成為延緩其認(rèn)知功能下降的有效途徑。本研究中另一顯著變化是血液透析患者延遲回憶功能下降，該異常主要反映記憶功能障礙，并且被認(rèn)為與正常老齡化相關(guān)［15］。

目前關(guān)于血液透析患者認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的研究多為橫斷面分析，僅有少數(shù)隊(duì)列研究報(bào)道，如McAdams-DeMarco等［16］發(fā)現(xiàn)身體衰弱指標(biāo)是血液透析患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是該研究并沒(méi)有評(píng)估其他風(fēng)險(xiǎn)因素；Drew等［11］發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)是血液透析患者認(rèn)知功能急劇下降的唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡以及受教育程度低的血液透析患者認(rèn)知功能隨時(shí)間下降的風(fēng)險(xiǎn)增大。所以隨著患者年齡的增加和生存率的提高，認(rèn)知功能障礙這一并發(fā)癥應(yīng)該得到充分關(guān)注。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，有心臟病史的血液透析患者認(rèn)知功能中視空間與執(zhí)行功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增大，與Weiner等［17］研究結(jié)果基本一致，從而進(jìn)一步證實(shí)了心血管因素對(duì)認(rèn)知功能損傷的持續(xù)效應(yīng)。針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素的有效干預(yù)可能成為延緩血液透析患者認(rèn)知功能水平下降的潛在措施。最后，本研究發(fā)現(xiàn)，透析齡長(zhǎng)的血液透析患者認(rèn)知功能中延遲回憶功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增大，該風(fēng)險(xiǎn)因素可能與透析時(shí)間延長(zhǎng)、患者年齡增加有關(guān)。

綜上所述，血液透析患者認(rèn)知功能隨著時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，主要是視空間與執(zhí)行功能和延遲回憶功能下降。高齡、受教育程度低、心臟病史以及透析齡長(zhǎng)是此類患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到血液透析人群認(rèn)知功能變化這一特征，以期延緩其認(rèn)知功能損傷的進(jìn)展。