婁光明　陳蔚華　張凱揚

【摘要】 目的：探討開放式乳突根治術(shù)（open radical mas-toidectomy，ORM）聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)、乳突腔填充術(shù)治療中耳膽脂瘤的價值。方法：回顧性分析2014年6月-2017年7月于本院確診并行中耳膽脂瘤根治術(shù)患者60例，按照手術(shù)方式將患者分為ORM組（n=31）及聯(lián)合組（n=29），其中ORM組手術(shù)方式為單純ORM治療，而聯(lián)合組給予ORM聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)及乳突腔填充術(shù)，比較兩組患者術(shù)后治療效果、耳道及相應結(jié)構(gòu)恢復情況、手術(shù)前后聽力情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪1年內(nèi)中耳膽脂瘤復發(fā)率的差異。結(jié)果：聯(lián)合組患者治療總有效率顯著高于ORM組（P<0.05）;聯(lián)合組患者干耳率及鼓膜存活率均顯著高于ORM組，干耳時間及耳道上皮化時間均顯著短于ORM組（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后6個月PTA及ABG均顯著低于ORM組（P<0.05）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;聯(lián)合組患者術(shù)后復發(fā)率顯著低于ORM組（字2=4.251，P<0.05）。結(jié)論：ORM聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)、乳突腔填充術(shù)治療中耳膽脂瘤效果較好，且能促進患者術(shù)后耳道相關(guān)結(jié)構(gòu)愈合，同時改善其聽力情況，降低術(shù)后復發(fā)率，且安全性相對較好。

【關(guān)鍵詞】 開放式乳突根治術(shù); 乳突腔填充術(shù); 耳甲腔成形術(shù); 中耳膽脂瘤

【Abstract】 Objective：To investigate the value of open radical mas-toidectomy（ORM）combined with auricular cavity angioplasty for the treatment of middle ear cholesteatoma.Method：A retrospective analysis of60 patients with middle ear cholesteatoma undergoing radical surgery in our hospital from June 2014 to July 2017.All patients were divided into ORM group（n=31）and combined group（n=29）according to surgical methods.The ORM group was treated with ORM alone，and the combined group was given ORM combined with ear cavityplasty and mastoid cavity filling.The postoperative treatment effects，ear canal and corresponding structural recovery，hearing and postoperative hearing，complications，and middle ear cholesteatoma recurrence rate within 1 year of follow-up were compared between the two groups.Result：The total effective rate in the combined group was significantly higher than that in the ORM group（P<0.05）.The dry ear rate and tympanic membrane survival rate in the combined group were significantly higher than those in the ORM group，the dry ear time and ear canal epithelialization time were significantly shorter than those in the ORM group（P<0.05）;PTA and ABG in the combined group were significantly lower than those in the ORM group at 6 months after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）.The recurrence rate in the combined group was significantly lower than that in the ORM group（字2=4.251，P<0.05）.Conclusion：ORM combined with auricular cavityplasty and mastoid cavity filling for the treatment of middle ear cholesteatoma is effective，and can promote the healing of the ear canal related structure，improve the hearing and reduce the recurrence rate，the security is relatively good.

【Key words】 Open radical mas-toidectomy; Mastoid cavity filling; Ear cavityplasty; Cholesteatoma of the middle ear

First-authors address：Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.015

中耳膽脂瘤是中耳炎分型中病情相對較重的一種，中耳膽脂瘤除了導致患者發(fā)生疼痛、流膿及聽力下降等常規(guī)癥狀，由于該疾病具有侵襲性及破壞性等特點，極容易引起患者發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至導致患者死亡[1-2]。目前臨床研究顯示，外科手術(shù)是治療此疾病最有效的途徑，根據(jù)以往研究顯示，開放式乳突根治術(shù)（open mastoidectomy，ORM）是治療此疾病有效的術(shù)式，但由于開放式手術(shù)術(shù)后感染率較高等因素，導致此術(shù)式治療效果欠佳[3]，而馬義等[4]的研究顯示，中耳膽脂瘤術(shù)中加行耳甲腔成形術(shù)，并填充乳突腔能更有效地避免患者并發(fā)癥的發(fā)生，但國內(nèi)對ORM治療患者術(shù)后具體情況研究相對較少，故本研究將近年來本院行聯(lián)合術(shù)式治療的中耳膽脂瘤患者病例進行回顧性分析，對此種術(shù)式效果進行全面評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月-2017年7月于本院確診并行中耳膽脂瘤根治術(shù)患者病例，納入標準：（1）輔助檢查結(jié)果符合人衛(wèi)出版社出版《耳鼻咽喉頭頸外科學》第8版中關(guān)于中耳膽脂瘤的診斷標準[5];（2）年齡18～50歲;（3）聽力顯著下降;（4）咽鼓管功能正常;（5）單側(cè)發(fā)病。排除標準：（1）并發(fā)耳迷路或其他耳源性疾病;（2）合并慢性全身性疾病;（3）半年內(nèi)全身嚴重感染史;（4）先天性耳部構(gòu)造異常;（5）精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致無法配合研究;（6）術(shù)后發(fā)生治療藥物不耐受影響治療效果。符合上述標準后共計納入病例60例，按照手術(shù)方式將所有患者分為ORM組（n=31）及聯(lián)合組（n=29）。

1.2 方法 兩組患者入院后行常規(guī)治療，并檢查確定擇期手術(shù)時間，隨后所有患者均行ORM術(shù)治療，而聯(lián)合組術(shù)中加行耳甲腔成形術(shù)及乳突腔填充術(shù)，術(shù)后予阿莫西林舒巴坦鈉抗感染治療，治療持續(xù)1周，而后視傷口情況進行拆線或繼續(xù)治療直至拆線處理，拆線后一般情況良好患者可選擇出院，而后每周復查傷口情況直至愈合。出院后所有患者隨訪1年。

1.2.1 ORM術(shù) 患者全麻后取患側(cè)臥位，暴露患側(cè)耳廓及周圍組織，從耳后切口進入，按照解剖結(jié)構(gòu)逐層切開后掀起耳廓及周圍組織，充分暴露骨性外耳道后側(cè)壁結(jié)構(gòu)，做一個約2 cm×3 cm的C型瓣膜，掀開后充分暴露乳突以及外耳道上三角區(qū)域，使用電鉆通過鼓竇入路，開放上鼓室，同時經(jīng)乳突行輪廓化處理，隨后徹底清除膽脂瘤組織，處理完鼓室后因適當暴露并探查咽鼓管，并且切除咽鼓管內(nèi)可能存在的膽脂瘤組織。術(shù)中應仔細探查患者聽骨情況，針對聽骨損傷患者擇情予以聽骨重建術(shù)，而后檢查鼓膜情況，對鼓膜損傷患者通過顳肌筋膜進行鼓膜修復術(shù)，完成后逐層關(guān)閉乳突腔，并使用碘仿紗條填塞外耳道口，而后逐層縫合切開組織，并對耳部行加壓包扎[6]。

1.2.2 耳甲腔成形術(shù)及乳突腔填充術(shù) 在ORM術(shù)中經(jīng)乳突行輪廓化處理時收集打磨后的健康乳突骨皮質(zhì)組織骨粉，而后根據(jù)患耳不同選擇不同方向切口（左耳：選擇耳甲腔內(nèi)側(cè)3點鐘方向切口進入;右耳：同樣選擇耳甲腔內(nèi)側(cè)切口，9點鐘方向切口進入）暴露耳甲腔軟骨，隨后視耳甲腔情況選擇底部軟骨切除大小，范圍在6～8 mm，并對腔內(nèi)皮瓣進行打磨處理，完畢后使用縫合固定耳甲腔內(nèi)組織，充分沖洗后關(guān)閉耳甲腔。并于鼓膜修復術(shù)畢后向打開的乳突腔內(nèi)填入之前收集的骨粉[7]。

1.3 觀察指標及療效判定標準 （1）比較兩組患者術(shù)后治療效果、耳道及相應結(jié)構(gòu)恢復情況、手術(shù)前及術(shù)后6個月聽力情況、并發(fā)癥情況及隨訪1年內(nèi)中耳膽脂瘤復發(fā)率的差異。（2）療效分為三個等級，①顯效：癥狀完全或基本消失，PTA降低超過20 dB或AGB低于15 dB，完全恢復正常工作、生活;②有效：癥狀改善明顯，PTA降低10～20 dB，可以正常生活和工作，但有一定影響;③無效：癥狀無顯著改善，PTA降低小于10 dB，影響工作生活情況無顯著改善，需要行二次手術(shù)[8]。總有效=顯效+有效。（3）耳道及相應結(jié)構(gòu)恢復情況，包括四個指標：干耳率、鼓膜存活率、干耳時間（術(shù)后至耳道無明顯分泌物的時間）、耳道上皮化時間（耳道黏膜恢復正常組織時間）。（4）手術(shù)前后聽力情況：主要通過純音聽閾（PTA）和氣骨導差（ABG）兩個指標體現(xiàn)，PTA檢測方法：測試環(huán)境要求絕對安靜，采用惠爾HT001-A型純音聽力計，在頻率為0.25、1.00、2.00及4.00 kHz下測定患者PTA值。ABG檢測方法：ABG檢測儀器及方法同PTA，分別檢測患者氣導音閾及骨導音閾，而后兩者之間的差值則為ABG[9]。（5）并發(fā)癥情況：包括頭暈、耳鳴、患處感染、間斷性流膿及其他5種情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0分析對比試驗數(shù)據(jù)，計量資料表示采用（x±s），組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料表示采用（%），組間比較采用字2檢驗，當P<0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效情況比較 聯(lián)合組患者治療總有效率顯著高于ORM組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.542，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者耳道及相應結(jié)構(gòu)恢復情況比較 聯(lián)合組患者干耳率及鼓膜存活率均顯著高于ORM組，而干耳時間及耳道上皮化時間均顯著短于ORM組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后聽力情況比較 兩組患者術(shù)前PTA及ABG值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后6個月PTA及ABG均顯著低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后6個月PTA及ABG均顯著低于ORM組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.334，P>0.05），見表5。

2.6 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)情況比較 聯(lián)合組患者術(shù)后1年內(nèi)中耳膽脂瘤復發(fā)1例患者，復發(fā)率為3.45%，而ORM組患者術(shù)后1年中耳膽脂瘤復發(fā)8例，復發(fā)率為25.81%，聯(lián)合組患者術(shù)后復發(fā)率顯著低于ORM組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.251，P<0.05）。

3 討論

目前針對中耳膽脂瘤的大量臨床研究顯示，最為有效治療術(shù)式為乳突根治術(shù)，其手術(shù)方式根據(jù)其術(shù)中對乳突腔的處理方式分為開放式和完璧式[10-11]。董俊華[12]的研究顯示，完璧式乳突根治術(shù)對中耳膽脂瘤有很好的治療效果，且術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且能避免患者長時間更換藥。但是也有研究顯示，ORM由于開放式手術(shù)，對患處及耳腔內(nèi)其他可能被侵襲的組織暴露更充分，故其切除也相對較為徹底，術(shù)后復發(fā)情況顯著降低，而由于其開放式手術(shù)的原因，術(shù)后感染率顯著較高，而術(shù)后感染會導致耳腔內(nèi)其他組織特別是鼓膜損傷，從而導致患者聽力下降，使其治療效果不理想[13-14]。而近年來相關(guān)研究證明，通過聯(lián)合耳腔成形術(shù)及乳突填充術(shù)能較好地解決患者ORM術(shù)后感染的相關(guān)問題，提升ORM的治療效果[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組耳率及鼓膜存活率均顯著高于ORM組（P<0.05），干耳時間及耳道上皮化時間均顯著短于ORM組（P<0.05），說明聯(lián)合組術(shù)后患者耳道能更快恢復干燥，且損傷的耳道上皮也能較快恢復，從而進一步減少患處的術(shù)后炎性反應，進一步改善耳道內(nèi)情況，主要原因是由于聯(lián)合術(shù)式能有效增加患者術(shù)腔通氣量，從而進一步改善術(shù)腔內(nèi)環(huán)境，促進耳道干燥，避免由于膿性分泌物回流入術(shù)腔導致鼓膜發(fā)生感染，保護術(shù)中修復的鼓膜。這一結(jié)果與田媛等[17]研究結(jié)果相類似。其次，對患者術(shù)后聽力情況研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后6個月PTA及ABG均顯著低于ORM組（P<0.05），說明患者術(shù)后聽閾得到有效恢復，主要是由于聯(lián)合術(shù)式對術(shù)腔進行擴張，增大了術(shù)腔氣流接觸面積，有效改善單純性ORM術(shù)患者術(shù)腔狹窄導致術(shù)后氣傳導障礙導致的聽力下降，同時前一組數(shù)據(jù)研究提示患者鼓膜修復術(shù)后鼓膜情況得到較好的保護，而鼓膜是耳腔內(nèi)參與氣傳導的重要組織，故患者術(shù)后聽力改善效果較好，這與楊東霖[18]研究結(jié)果相同。

由于聯(lián)合術(shù)式能更有效改善患者癥狀的同時，提升患者聽閾，故聯(lián)合組患者術(shù)后治療效果相較于ORM組較好，鄧啟華等[19]研究中也提出相同結(jié)論，而針對患者術(shù)后1年內(nèi)中耳膽脂瘤復發(fā)率的研究顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后復發(fā)率顯著低于ORM組（P<0.05），說明聯(lián)合術(shù)式能有效避免患者中耳膽脂瘤復發(fā)的風險，而筆者認為主要原因是由于乳突腔填充術(shù)能避免術(shù)后引流物回流入乳突腔導致中耳膽脂瘤復發(fā)風險增加的情況，有研究顯示，ORM術(shù)后耳道口狹窄及術(shù)腔增大等原因是導致患者中耳膽脂瘤復發(fā)的主要原因[20]。通過對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，增加術(shù)式并未增加其并發(fā)癥發(fā)生率，故聯(lián)合術(shù)式安全性也較好。

綜上所述，ORM聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)及乳突填充術(shù)治療中耳膽脂瘤效果較好，且對患者術(shù)后聽力恢復促進作用較明顯，能有效改善患者癥狀，同時降低中耳膽脂瘤術(shù)后復發(fā)率，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-31） （本文編輯：張爽）