張艷芹

術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)為機(jī)械性、動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻，由腹部手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等因素引發(fā)，多出現(xiàn)于術(shù)后1～2周，處理不當(dāng)可引發(fā)腸壞死、瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。婦科腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床較為少見(jiàn)，易于誤診。2015年1月—2018年11月我院婦產(chǎn)科采用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合加味小承氣湯治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者26例，并與常規(guī)胃腸減壓聯(lián)合泛影葡胺治療效果比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料52例婦科腹部手術(shù)患者年齡27～52歲，平均(37.2±5.3)歲，其中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后6例、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后12例、經(jīng)腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后16例、經(jīng)腹卵巢癌根治術(shù)后10例，宮頸癌術(shù)后8例。術(shù)后患者腸鳴音逐漸恢復(fù)，17例已進(jìn)流食，于術(shù)后6～11 d出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，肛門排氣、排便停止，腹部壓痛較輕，腸鳴音減弱消失，X線腹部平片可見(jiàn)多個(gè)液氣平面及腸腔積液；腹部CT掃描腸腔積氣、積液，腸壁水腫增厚，腸管無(wú)明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)孤立、脹大的腸袢，排除腹內(nèi)疝、腸套疊、腹腔感染、腫瘤及麻痹性腸梗阻，確診為術(shù)后早期炎性腸梗阻。按隨機(jī)數(shù)字表法將52例患者分為觀察組與對(duì)照組各26例，2組年齡、手術(shù)方式、腹部癥狀等均無(wú)顯著差異，具有可比性(P>0.05)。2組患者對(duì)本研究均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法2組患者均常規(guī)持續(xù)胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等治療3～5 d，腸梗阻癥狀無(wú)緩解。對(duì)照組經(jīng)胃管緩慢注入76%泛影葡胺50 ml，每天早晚各1次，動(dòng)態(tài)腹部X線透視明確腸梗阻部位與腸蠕動(dòng)變化情況。觀察組抽空胃內(nèi)容物后拔除胃管，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管(日本Create Medic公司)插入后,胃鏡引導(dǎo)下導(dǎo)管經(jīng)幽門緩慢進(jìn)入十二指腸，前置氣囊注入生理鹽水10～15 ml, 導(dǎo)管外接持續(xù)負(fù)壓吸引器，導(dǎo)管置入1 d、前置水囊開(kāi)始下移后，加味小承氣湯150 ml經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入，每天早、晚各1次。加味小承氣湯藥物組成：紅藤、黃芩各15 g，黨參、黃芪、丹參各30 g，生大黃12 g，厚樸、枳實(shí)各10 g。脾虛者加山藥20 g，呃逆者加丁香10 g，1劑/d，水煎備用，藥液注入前加溫至37.5～39 ℃。2組均連續(xù)治療10 d，于患者排便后48 h停止注入上述藥物并拔除引流管。治療期間動(dòng)態(tài)觀察患者腹部病情變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能。對(duì)體溫升高、腹部癥狀加重或出現(xiàn)腹膜炎者及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組腹痛、腹脹癥狀緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排便時(shí)間以及治療10 d后臨床療效情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：治愈：患者腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀消失，腹部X線片檢查液氣平面消失；顯效：腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀明顯緩解，腹部X線片檢查液氣平面部分消失；無(wú)效：患者腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重,腹部X線片檢查液氣平面增多。有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腹部癥狀緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便時(shí)間比較治療后觀察組腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者腹部癥狀緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便時(shí)間比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較治療10 d后觀察組總有效率100.0%，高于對(duì)照組84.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療期間2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 (例，%)

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)病機(jī)制未明，與腸管、腹膜術(shù)中損傷及炎性刺激等因素所致胃腸動(dòng)力障礙有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后1～2周，屬中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇，患者術(shù)后正氣耗損、傳導(dǎo)失司、血瘀氣滯、腑氣不通，胃腸蠕動(dòng)功能失調(diào)。婦科術(shù)后早期炎性腸梗阻相對(duì)少見(jiàn)，多發(fā)生于腹部大手術(shù)后，與手術(shù)創(chuàng)傷、腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)、腸道細(xì)菌移位、壞死組織、異物等因素有關(guān)，腸管蠕動(dòng)減弱，炎癥反應(yīng)致纖維蛋白滲出，形成粘連性腸梗阻，預(yù)防與早期診斷十分重要。婦科臨床醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)[2]，易誤診誤治。

本病患者生命體征平穩(wěn)，多于腸鳴音恢復(fù)甚至進(jìn)流食后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減弱消失，肛門排氣停止，腹脹逐漸加重，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，腹部CT掃描可明確腸梗阻部位，有無(wú)絞窄、內(nèi)疝、壞死等，利于明確診斷與病情評(píng)估。臨床多采用非手術(shù)治療，主要有泛影葡胺、腸梗阻導(dǎo)管、中醫(yī)藥療法等，合并低熱、感染表現(xiàn)者給予廣譜抗生素，注意觀察有無(wú)腸缺血、壞死、絞窄等表現(xiàn)，對(duì)體溫持續(xù)升高、出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻或腹膜炎表現(xiàn)者及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)手術(shù)治療。

術(shù)后早期炎性腸梗阻患者再次手術(shù)治療易致腸管損傷，引發(fā)出血、感染、腸瘺、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)先試行相當(dāng)時(shí)間的保守治療[5]，一般至少2周，針對(duì)病理改變的多方位集束治療策略是縮短術(shù)后早期炎性腸梗阻治愈時(shí)間的有效方式[3]。本病中醫(yī)治則為活血、補(bǔ)氣、清熱、通腑等；西醫(yī)通過(guò)有效胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素等治療，保護(hù)腸黏膜，改善腸管血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)與水電解質(zhì)吸收，減少并發(fā)癥發(fā)生。

傳統(tǒng)胃管減壓難以引流出腸道內(nèi)容物，減壓效果受限，治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者感染、電解質(zhì)紊亂、腸源性內(nèi)毒素吸收等并發(fā)癥發(fā)生率較高。76%泛影葡胺為水溶性高滲性造影劑，對(duì)比性強(qiáng)，可在腹腔和腸道吸收，經(jīng)胃管注入后可動(dòng)態(tài)觀察腸管擴(kuò)張及蠕動(dòng)狀況，明確梗阻部位，同時(shí)將腸壁組織間隙水分吸納入腸腔，減輕腸管水腫、改善循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，稀釋腸內(nèi)容物以利通過(guò)梗阻部位，緩解梗阻癥狀，且不會(huì)引起腸穿孔，用于不完全性腸梗阻治療安全有效，但對(duì)消化道有刺激性，可加重患者惡心、嘔吐，加上對(duì)腸道內(nèi)水分吸收，可加劇消化液丟失，對(duì)老年與兒童患者尤為明顯，治療期間應(yīng)注意預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻置入十二指腸后，在前導(dǎo)子、水囊重力引導(dǎo)以及腸蠕動(dòng)作用下向小腸遠(yuǎn)端移動(dòng)，可達(dá)梗阻近端吸引減壓[4]，氣囊后方管壁多側(cè)孔明顯增強(qiáng)引流效果，可在較短時(shí)間內(nèi)降低腸內(nèi)壓力、改善微循環(huán)，利于緩解腸管炎性水腫，恢復(fù)腸道功能[5]，達(dá)到減壓目的。加味小承氣湯中大黃瀉熱通便、行瘀破積；厚樸、枳實(shí)下氣寬中、消積導(dǎo)滯、除脹止痛；紅藤、丹參活血通絡(luò)，散瘀敗毒、消癰止痛；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣；黃芩清熱瀉火。現(xiàn)代藥理研究證明大黃瀉下、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，厚樸、枳實(shí)調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)蠕動(dòng)，且有一定抑菌、抗內(nèi)毒素作用，加味小承氣湯行氣散結(jié)、攻下扶正、通腑導(dǎo)滯，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注入促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸管血運(yùn)，減輕水腫,調(diào)節(jié)腸道菌群,抑制細(xì)菌,加快患者病情恢復(fù)[6]，患者正氣充而脈絡(luò)通,氣機(jī)暢達(dá),腑氣自通[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療10 d后觀察組總有效率100.0%，高于對(duì)照組84.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上，加味小承氣湯聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管治療婦科術(shù)后早期炎性腸梗阻能有效改善臨床癥狀，提高治療效果，值得推廣應(yīng)用。