梁 芳 張?jiān)瞥?陳文林

肝纖維化及肝纖維化所導(dǎo)致的肝硬化是造成我國(guó)慢性肝病病死率和醫(yī)療費(fèi)用升高的主要原因之一：慢性乙型病毒性肝炎相關(guān)的肝纖維化、肝硬化、肝癌已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。目前常用經(jīng)典的抗肝纖維化西醫(yī)藥物(干擾素、核苷類抗病毒藥物、人重組IL-10、胸腺素、多糖類等)，其作用非常有限，中醫(yī)藥通過(guò)長(zhǎng)期以來(lái)大量的臨床實(shí)踐研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能有效地抑制或延緩因慢性乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展，甚至可以完全達(dá)到逆轉(zhuǎn)肝硬化的療效[2]，證實(shí)中醫(yī)治療方法在慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化治療中具有極其重要的地位。本研究收集了2017年8月—2018年12月在本院就診確診為慢性乙肝病毒性肝炎后肝纖維化患者，采用恩替卡韋聯(lián)合正肝化瘀方及中藥熏洗治療慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化患者23例，臨床治療效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月—2018年12月本院收治的46例慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化患者作為研究對(duì)象。將所有入組患者按治療方法不同分為治療組和對(duì)照組各23例。治療組男11例，女12例；年齡18～65歲，平均年齡41.4歲。對(duì)照組男10例，女13例，年齡18～65歲，平均年齡46.4歲。2組患者一般資料比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂《病毒性肝炎防治方案》中慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];經(jīng)過(guò)深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意的情況下行肝組織活檢，參照Scheuer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有慢性乙型肝炎后肝纖維化程度進(jìn)行分期：分為S0～S4這5個(gè)分級(jí)，所有入組患者均在S2～S3分期階段，符合慢性乙型肝炎后肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均符合慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)；男女不限，所有患者對(duì)本臨床研究知情同意并簽署知情同意書；HBV-DNA均為陽(yáng)性；血清肝纖維化HA、LN、IV-C、PC-III4指標(biāo)中2項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)者；晚期肝硬化、肝癌、甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、自身免疫性肝病、藥物性肝炎者；AIDS者；過(guò)敏體質(zhì)者；近期半年內(nèi)使用過(guò)抗病毒和抗肝纖維化藥物治療者；患者服藥依從性不良或臨床研究中期退出本次研究者；患有嚴(yán)重心、肺、腦、腎等多功能臟器功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有入組的慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化患者在明確診斷后進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)照組：采用常規(guī)治療方法，具體為恩替卡韋 (中美上海施貴寶制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20080798, 劑量:0.5 mg, 劑型:片劑) 進(jìn)行治療, 餐前或餐后2 h后空腹口服, 0.5 mg/次, 1次/d，聯(lián)合正肝化瘀方進(jìn)行治療, 藥方:黃芪30 g，桃仁15 g，紅花10 g，川芎10 g，丹參30 g，防己30 g，虎杖30 g，醋鱉甲30 g，葛根30 g。加1000 ml水濃煎出150 ml, 2次/d, 早晚各服1次，服中藥期間禁食白蘿卜、綠豆避免降低藥效。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以中藥熏洗方治療，藥方：北柴胡 5 g，龍骨 30 g，黃芩15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，牡蠣30 g，大黃15 g，法半夏10 g，密遠(yuǎn)志10 g，凈山楂10 g。煎煮20 min，將藥渣濾出，再次煎煮，2次所得藥汁裝入容器內(nèi)待用。熏洗時(shí)藥汁加熱至60～70 ℃，以蒸汽對(duì)足部予以熏洗，待藥汁溫度降至40 ℃左右，以無(wú)菌紗布浸透藥粉對(duì)足部進(jìn)行熏洗，每次20～30 min，每天1次。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察所有入組患者治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、III型膠原、IV-C型膠原指標(biāo)變化。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄2組患者的治療有效情況?；颊叩闹委熜Ч麉⒄铡陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4],將患者的治療效果分為顯效、有效和無(wú)效，其效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見下：顯效：透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、III型膠原、IV-C型膠原指4項(xiàng)指標(biāo)中異常指標(biāo)有50%恢復(fù)正?；蚓陆怠?0%； 有效：透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、III型膠原、IV-C型膠原指4項(xiàng)指標(biāo)中的異常指標(biāo)有1項(xiàng)以上恢復(fù)正?；?項(xiàng)以上下降≥40%； 無(wú)效：透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、III型膠原、IV-C型膠原指4項(xiàng)指標(biāo)中均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者.治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療期間的ADR率比較治療組患者在治療期間無(wú)ADR情況出現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心嘔吐不適反應(yīng)，ADR總發(fā)生率為4.35%。

3 討論

我國(guó)是慢性乙型病毒性肝炎感染的大國(guó)，目前約9300萬(wàn)人口攜帶乙型病毒性肝炎，其感染率較高、病程極其復(fù)雜、預(yù)后效果差、病情難以治愈，是中國(guó)當(dāng)下疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一?，F(xiàn)今學(xué)者公認(rèn)慢性乙型病毒性肝炎感染的病理發(fā)展趨勢(shì)：慢性乙型病毒性肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌，控制好慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)展是我國(guó)現(xiàn)今需要解決的重要公共問(wèn)題之一。目前，國(guó)內(nèi)外大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究已經(jīng)有充分的證據(jù)證實(shí)慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化是完全可以逆轉(zhuǎn)的[5～10]，而肝硬化暫時(shí)是不可逆轉(zhuǎn)的，因此，控制肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展已經(jīng)成為治療慢性肝病向肝硬化發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化的病機(jī)關(guān)鍵為：濕熱疫毒侵襲機(jī)體，常年累月無(wú)法清除，邪毒殘留機(jī)體，瘀積日久，是致病因素的啟動(dòng)因子和持續(xù)因素，長(zhǎng)久的疫毒瘀里，無(wú)法排出體外，日日侵襲體內(nèi)正氣，導(dǎo)致體內(nèi)正氣不斷地耗損，最終導(dǎo)致正氣虛弱是內(nèi)在因素和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，久病必瘀，瘀血阻絡(luò)是病理基礎(chǔ)，我們根據(jù)《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，固然，肝病傳脾是慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化必然的病理演變過(guò)程，最終形成“正虛血瘀”的體質(zhì)。

該臨床研究中，治療組患者采用正肝化瘀方聯(lián)合中藥熏洗治療方法來(lái)加強(qiáng)顧護(hù)正氣、驅(qū)邪解毒的療效，祖國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法中的中藥熏洗在慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化治療中占有重要的地位。本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)中的“一針二灸三湯藥”治則[11]，選用北柴胡 5 g，龍骨 30 g，黃芩15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，牡蠣 30 g，大黃15 g，法半夏10 g，密遠(yuǎn)志10 g，凈山楂 10 g。以上十味中草藥熏洗足部，具有寧心安神、疏肝理氣的功效，協(xié)助正肝化瘀方益氣疏肝，顧護(hù)正氣，達(dá)到良好的化瘀解毒的功效。中藥熏洗[12]治療可以使中草藥物有效成分借助于水溫的熱力和中草藥的藥力直接滲透于人體機(jī)體內(nèi)部，作用于機(jī)體的足部全部穴位、經(jīng)絡(luò)及全身臟腑，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑，加速全身及局部組織的血液循環(huán)，利于患者對(duì)藥物的吸收，改善患者局部及全身的經(jīng)絡(luò)循環(huán)，提高療效。本研究的正肝化瘀方中包含了黃芪、桃仁、川芎、丹參、防己、虎杖、醋鱉甲、葛根等中草藥，具有補(bǔ)脾益氣、化瘀解毒的功效，不僅能改善慢乙肝后肝纖維化患者的精神和神經(jīng)癥狀，同時(shí)對(duì)肝纖維化后肝硬化有良好的防治作用。多種中草藥的聯(lián)合使用能夠發(fā)揮較好的補(bǔ)脾益氣，化瘀解毒的功效[13～15]，保證了對(duì)癥治療。

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎后肝纖維化患者采取恩替卡韋聯(lián)合正肝化瘀方及中藥熏洗治療，有較好的臨床效果，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，并能很好地應(yīng)用于基層醫(yī)療。