梁永圣 關(guān)健新 陳振寰

胃十二指腸穿孔是普外科常見疾病，其發(fā)生后，有強(qiáng)烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液，6～8 h后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。其發(fā)病具有起病急、變化快、病情重的特點(diǎn)，需要急診手術(shù)，修補(bǔ)穿孔并清洗腹腔。由于消化液、食物刺激和手術(shù)打擊等多重影響，術(shù)后胃腸功能抑制，多數(shù)病人不能早期肛門排氣排便。

我科針對(duì)這一實(shí)際情況，精研古方，博取眾法，臨床上運(yùn)用加味大黃牡丹湯保留灌腸，取得較好療效，現(xiàn)將情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月—2019年3月在我科經(jīng)胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患者，術(shù)中3000 ml生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，常規(guī)留置盆腔引流管。研究例數(shù)為80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(40例)與對(duì)照組(40例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》：癥狀：突發(fā)上腹部刀割樣劇痛；體征：“板樣腹”；輔助檢查：立位腹平片或腹部CT提示：腹腔游離氣體；腹腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸穿孔。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)本科行經(jīng)腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后病人；年齡18～90周歲；同意接受該項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)腫瘤患者、孕婦；術(shù)后出現(xiàn)由腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等原因?qū)е碌臋C(jī)械性腸梗阻。病例中止標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施過程中不能按操作要求完成治療；主動(dòng)要求退出研究；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；合并其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后出現(xiàn)病情加重，需要轉(zhuǎn)科治療者。

1.5 治療方法對(duì)照組患者應(yīng)用西醫(yī)外科常規(guī)保守治療，內(nèi)容包括常規(guī)禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、應(yīng)用抗生素。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加中藥保留灌腸，以清熱解毒、化瘀祛濕、通里攻下為法，基本藥物組成:大黃20 g，厚樸10 g，牡丹皮10 g，冬瓜仁20 g，芒硝20 g，桃仁15 g，蒲公英20 g，金銀花10 g，枳實(shí)10 g，敗醬草15 g，薏苡仁20 g。均采用我院散裝顆粒劑，每天2劑，開水100 ml沖調(diào)后冷卻至38°C，分早、晚保留灌腸。

1.6 觀察指標(biāo)1)觀察并記錄2組患者的首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，自首次保留灌腸后每3 h聽診一次，每次聽診3 min，以每分鐘可聞及3～4次腸鳴音，為腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。2)觀察并記錄2組患者肛門排氣、排便時(shí)間，以患者及陪護(hù)人員的主訴為準(zhǔn)，每3 h記錄一次。3)腹痛的發(fā)生情況以患者主訴為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其程度評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法， 以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無腹痛，另一端表示為其術(shù)前腹痛，4 cm以下為輕度腹痛，對(duì)日常活動(dòng)影響不大，亦不影響睡眠；7cm以上為重度腹痛，導(dǎo)致患者不能入睡，嚴(yán)重妨礙日常生活。顯效：以術(shù)后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)輕度腹痛或無痛；有效：術(shù)后24～72 h轉(zhuǎn)輕度腹痛或無痛；無效：超過72 h仍有中度至重度腹痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次自主肛門排氣排便時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次自主肛門排氣排便時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間比較 (例，

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

胃腸功能抑制是腹部手術(shù)后的常見問題，術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷，元?dú)庥兴鶕p傷，致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢則胃腸傳導(dǎo)受阻，腸腑中敗腐瘀濁之物不能及時(shí)排空，停滯腸道，致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等胃腸道功能障礙。術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，不僅可在一定程度上反映手術(shù)的效果，而且對(duì)患者的預(yù)后和康復(fù)均具有重大影響。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門開始排便排氣時(shí)間延長，將導(dǎo)致腹脹、腹痛，嚴(yán)重腹脹不僅可引起患者的極度不適，而且腹脹會(huì)引起膈肌上升，影響呼吸功能，易出現(xiàn)呼吸困難和肺部感染，同時(shí)下肢靜脈回流受阻，血液循環(huán)障礙，將影響吻合口及腹壁切口的愈合；術(shù)后惡心嘔吐不僅會(huì)引起患者的不適，嚴(yán)重者可致誤吸性肺炎、切口疝、切口裂開、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)[1]，胃腸功能恢復(fù)不良，胃管拔除時(shí)間延長，患者進(jìn)食時(shí)間延后，胃排空障礙、腸粘連、腸梗阻等術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，長時(shí)間禁食禁飲，患者腸道黏膜萎縮，腸道菌群移位，將嚴(yán)重影響患者的免疫功能，此外，胃腸功能恢復(fù)不良亦是全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙發(fā)生的始動(dòng)因素[2]。隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的日益精湛，患者尤其是老年患者接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)大大增加，老年人本身生理機(jī)能老化，對(duì)手術(shù)及活動(dòng)的耐受力下降，因此術(shù)后更易出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)減慢。因此如何促進(jìn)腹腔鏡老年胃癌術(shù)后患者胃腸功能的快速康復(fù)，是臨床上亟待解決的重要問題。

胃腸功能的恢復(fù)是術(shù)后患者快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前主要從完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)以減少創(chuàng)傷和應(yīng)激、術(shù)后胃腸減壓和維持水電解質(zhì)酸堿平衡等方面進(jìn)行預(yù)防[3]，在促進(jìn)胃腸功能的快速康復(fù)中缺乏主動(dòng)性和針對(duì)性，術(shù)后胃腸功能障礙主要以胃腸動(dòng)力不足為主，其中功能性病變占大多數(shù)，在“辨證論治，整體觀念”的引導(dǎo)下，大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥的應(yīng)用在促進(jìn)患者胃腸功能的康復(fù)中具有一定地優(yōu)勢[4]。

此研究灌腸方為我科自擬方，以大黃牡丹湯、大承氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方中大黃苦寒攻下，瀉腸中濕熱郁結(jié)而去瘀；牡丹皮辛苦微寒，涼血化瘀，消腫“療癰瘡”，二藥相伍，瀉瘀熱之結(jié)，同為君藥。芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃蕩滌實(shí)熱，推陳致新；桃仁苦平破血，助君藥活血破瘀，瀉熱散結(jié)，共為臣藥。冬瓜仁甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié)；蒲公英、金銀花清熱解毒，涼血消腫散結(jié)；枳實(shí)、厚樸消痞除滿，行氣散結(jié)；薏苡仁利濕排膿；敗醬草破瘀排膿，共為佐藥。患者術(shù)后因腸道功能未恢復(fù)，上段腸管積液積氣，口服或胃管用藥藥液難以保留，吸收不全，且有造成梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，故我們采用中藥灌腸從直腸給藥，易于吸收且誘導(dǎo)排便，盡快恢復(fù)腸蠕動(dòng)。研究證明，經(jīng)直腸給藥時(shí)局部黏膜吸收血藥濃度高于口服經(jīng)胃、小腸吸收濃度，甚至可達(dá)到靜脈注射濃度，可顯著提高藥物的生物利用度[5]。中藥灌腸治療能夠直接增加腸管平滑肌細(xì)胞的電興奮性，促進(jìn)腸管收縮，增加腸道的蠕動(dòng)功能，顯著增加腸壁血流量，改善低灌注缺血缺氧狀態(tài)，刺激直腸壁感受器，引發(fā)排便反應(yīng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[6,7]。

我科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸治療，旨在促進(jìn)早期肛門排氣排便，減輕腹脹，利于腸道功能早期恢復(fù)，從而能早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)的攝入，逐漸過渡到自然飲食，縮短住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。