利春紅 袁 玲 李月娟 韋相蘭

抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指臨床上使用抗生素后發(fā)生的、不能用其它原因解釋的腹瀉[1]。AAD屬于醫(yī)源性腹瀉，具有較高的發(fā)病率，多發(fā)生在使用抗生素?cái)?shù)小時(shí)至2個月之間，常見原因?yàn)椴磺‘?dāng)使用廣譜抗生素，或使用廣譜抗生素時(shí)間過長，造成腸道內(nèi)正常菌群受到不同程度的抑制，導(dǎo)致部分條件致病菌，如大腸埃希菌、糞鏈球菌、克雷白桿菌、真菌等大量繁殖，打破了腸道菌群之間的平衡，腸道生物學(xué)屏障被破壞，從而導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉?，F(xiàn)階段，抗生素治療被廣泛應(yīng)用于臨床中，使用抗生素造成腹瀉的疾病持續(xù)增多，任何一種抗生素治療均會造成腹瀉癥狀的產(chǎn)生，對患者疾病恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本研究對中藥復(fù)方內(nèi)服結(jié)合艾灸神闕等穴位治療抗生素相關(guān)性腹瀉的治療效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月—2018年12月我院中醫(yī)腦病科和呼吸康復(fù)科因腦中風(fēng)(腦梗死或腦出血)合并肺炎，且反復(fù)使用抗生素治療后發(fā)生腹瀉的老年患者80例作為研究對象，根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為對照組與治療組，每組40例。經(jīng)臨床診斷，所有研究對象均符合抗生素相關(guān)性腹瀉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組中男性26例，女性14例；年齡為50～90歲、平均年齡為(63.11±10.52)歲；平均病程為(7.1±3.2) d。對照組患者男性25例，女性15例；年齡為50～90歲，平均年齡為(63.56±10.43)歲；平均病程為(7.3±2.9) d。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，組間具有可比性。2組患者均知情同意加入本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合西醫(yī)中的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]；2)符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]“泄瀉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡50～90歲，確保依從性；4)患者自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1)不符合西醫(yī)中的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)不符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)拒絕參與本次研究者。

1.3 治療方法2組均根據(jù)病情需要給予抗感染、營養(yǎng)支持治療及其它基礎(chǔ)疾病治療等。對照組采用常規(guī)對癥治療，具體方法為：采用餐后口服420 mg雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每日3次；口服蒙脫石散3 g，每日3次。治療組在以上藥物治療的基礎(chǔ)上，給予附子理中湯加味(炮附片15 g,黨參15 g,炒白術(shù)20 g,干姜15 g,補(bǔ)骨脂10 g,肉豆蔻10 g,五味子10 g,蒼術(shù)10 g,茯苓15 g,葛根15 g,升麻15 g,炙甘草10 g)溫腎健脾止瀉，腹痛加吳茱萸、延胡索，大便失禁加赤石脂，腹瀉頻繁加五倍子；同時(shí)給予艾灸神闕穴、氣海穴、關(guān)元穴、大腸俞(艾箱灸)。2組均治療2周后判定療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)，包括主證候(腹瀉) 和次證候(腹痛腹脹、形寒肢冷、神疲倦怠)。1)腹瀉：>7次/d，計(jì)6分；3～6次/d，計(jì)4分；<3次/d，質(zhì)稀，計(jì)2分；2次以下/d，質(zhì)正常，計(jì)0分。2)腹脹腹痛：腹脹腹痛，持續(xù)不止，需藥物緩解，計(jì)3分；腹痛脹滿明顯，但可忍受，時(shí)有發(fā)作，影響工作及休息，計(jì)2分；輕微腹脹腹痛，時(shí)作時(shí)止，不影響工作及休息，計(jì)1分；無腹脹腹痛，計(jì)0分。3)形寒肢冷：無畏寒，肢端溫暖，計(jì)3分；稍畏寒，肢端溫暖，計(jì)2分；畏寒，肢端溫暖，計(jì)1分；畏寒肢冷，計(jì)0分。4)倦怠乏力：倦怠乏力，喜靜臥，不愿活動，計(jì)3分；倦怠乏力，但能維持日常生活活動，計(jì)2分；稍覺倦怠乏力，可進(jìn)行輕微體力工作，計(jì)1分；無倦怠乏力，計(jì)0分。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中泄瀉的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。無效：腹瀉癥狀無改善，甚至部分病情更加嚴(yán)重；有效：大便次數(shù)、質(zhì)均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候總積分減少35%～70%；顯效：大便每日2～3次、近似成形，或便溏、每日1次，中醫(yī)證候總積分減少≥70%；痊愈：大便性狀、量、次數(shù)恢復(fù)正常，伴隨的癥狀以及體征完全消失。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較治療組與對照組治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明治療前2組患者疾病狀態(tài)具有可比性。見表1。

表1 2組患者治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.2 治療組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較治療2周后，治療組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.3 對照組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較治療2周后，對照組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分中，腹瀉和形寒肢冷2項(xiàng)指標(biāo)的評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 對照組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.4 2組患者治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較治療2周后，治療組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組患者治療后總療效比較經(jīng)2周治療后，治療組患者總有效率為 97.50%，顯著高于對照組的75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，給予附子理中湯加味結(jié)合艾灸神闕等穴位治療，有利于提高抗生素相關(guān)性腹瀉治療效果。見表5。

表4 2組患者治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較 (例，

表5 2組患者總療效比較 (例，%)

注：1)采用秩和檢驗(yàn)，2)采用卡方檢驗(yàn)

3 討論

AAD是使用抗生素治療的常見不良反應(yīng)，以腹瀉作為主要臨床表現(xiàn)，輕者僅表現(xiàn)為普通腹瀉，或伴隨電解質(zhì)紊亂、脫水，可導(dǎo)致低蛋白血癥、敗血癥，重者可能造成胃腸功能衰竭。流行病學(xué)研究顯示，低齡、高齡及免疫抑制病人中AAD發(fā)生率相對較高，此外，病人基礎(chǔ)條件差、接受手術(shù)、應(yīng)用胃腸道動力藥或質(zhì)子泵抑制劑均可導(dǎo)致AAD高發(fā)[5]。國外報(bào)道AAD患病率為5%～30%，老年患者可高達(dá)40%[6]。近年來，臨床治療廣泛應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致AAD患者不斷增多[7]。AAD的發(fā)病機(jī)制為：1)抗生素會對腸道內(nèi)的正常菌群進(jìn)行破壞，導(dǎo)致菌群失調(diào)，益生菌數(shù)量不斷減少，腸道黏膜屏障被破壞，消化吸收代謝被影響，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生；2)應(yīng)用抗生素后，腸道益生菌減少，短鏈脂肪酸形成減少，腸道內(nèi)殘留的多糖將會產(chǎn)生滲透性腹瀉；3)具備去除羥基作用的細(xì)菌減少，使鵝脫氧膽酸含量升高，增加大腸刺激程度，導(dǎo)致繼發(fā)分泌性腹瀉；4)抗生素伴有變態(tài)反應(yīng)和毒性作用，能夠直接損害腸上皮纖毛和腸黏膜, 降低細(xì)胞內(nèi)酶活性，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉發(fā)生[8]。

對于輕癥患者，西醫(yī)的治療方法主要是停用抗生素，應(yīng)用微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊等。微生態(tài)制劑的增加，能平衡腸道菌群，幫助腸黏膜建立正常生物屏障，通過體液免疫與細(xì)胞免疫發(fā)揮作用，促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)腸道功能[9]。對于中度和重癥患者，應(yīng)停用或調(diào)整抗生素，給予保護(hù)腸黏膜、補(bǔ)充足量的益生菌制劑，并根據(jù)病情和微生物培養(yǎng)結(jié)果給予甲硝唑、萬古霉素、伊曲康唑兩藥或三藥聯(lián)合治療[10，11]，但使用強(qiáng)有力的抗生素、應(yīng)用抗生素種類多或應(yīng)用時(shí)間長又是AAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能造成病情進(jìn)一步加重或惡化[12，13]。

中醫(yī)辨證認(rèn)為，胃、小腸、大腸從受納腐熟水谷、運(yùn)化水谷精微、分清泌濁到傳化糟粕的整個消化系統(tǒng)的功能，依賴于脾陽的溫煦運(yùn)化，而脾陽乃至五臟的陽氣則從腎陽生化而來；抗生素抑制細(xì)菌生長或殺滅人體內(nèi)的致病菌，其性寒涼，屬于清熱解毒類藥物。對于原有腦中風(fēng)等慢性病基礎(chǔ)又罹患肺炎的老年人而言，本來就陽氣虛弱，使用抗生素可致脾陽受損，不能溫煦腐熟水谷，水谷不化，發(fā)為泄瀉，甚至傷及腎陽，出現(xiàn)神疲倦怠，形寒肢冷，腰膝酸軟等陽虛證候。在治療方面，應(yīng)用中藥內(nèi)服結(jié)合針灸進(jìn)行治療，可以起到溫陽散寒、健脾利濕、益氣固脫、升陽止瀉之功，有效促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)。

AAD在中醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”和“下利”范疇，近十多年來，伴隨AAD患者日漸增多，也有越來越多的中醫(yī)臨床醫(yī)生辨證使用不同的中藥復(fù)方治療AAD，取得良好療效[14]。國內(nèi)研究認(rèn)為，中藥附子理中湯對治療 AAD 具有明顯效果，主要作用是對宿主腸道菌群的“正氣”恢復(fù)[15]。其他學(xué)者應(yīng)用姜芡止瀉湯治療60例脾腎陽虛型AAD發(fā)現(xiàn)，姜芡止瀉湯治療脾腎陽虛型AAD療效確切,優(yōu)于西藥治療，還可以有效改善脾腎陽虛型患者臨床癥狀,尤其對于改善患者腹瀉、腹脹腹痛、腸鳴、脘腹痞滿、食欲不振、腰膝酸痛、畏寒肢冷等癥狀效果顯著,且無不良作用[16]。關(guān)于針灸治療AAD的臨床報(bào)道相對罕見，張晶等[17]運(yùn)用針灸對脾腎陽虛、寒濕困脾型AAD患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，治療組痊愈率明顯高于對照組。在本次研究中,對2組AAD患者分別給予兩種不同方法進(jìn)行治療，根據(jù)以上結(jié)果顯示，治療組治療后的各項(xiàng)中醫(yī)證候評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后總有效率為97.50%高于對照組(75.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，中藥內(nèi)服結(jié)合艾灸治療抗生素相關(guān)性腹瀉具有良好療效。

綜上所述，在對AAD患者進(jìn)行臨床治療過程中，只要辨證準(zhǔn)確，在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，使用附子理中湯加味結(jié)合艾灸神闕等穴治療AAD的療效確切，且中藥結(jié)合艾灸治療具有毒副作用小、減少抗生素使用頻次、提高機(jī)體免疫力等多種功效，能夠有效減輕患者痛苦 ，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。