鐘慶揚 郭進建

冠狀動脈心肌橋(以下簡稱心肌橋)是由于冠狀動脈及其分支走行于心肌內(nèi)，收縮期心肌壓迫致血管狹窄引起心肌缺血，嚴重的心肌橋可引起惡性心律失常、急性冠脈綜合征、甚至心源性猝死。西醫(yī)治療心肌橋目前主要選擇β-受體阻滯劑，通過降低體循環(huán)壓及心肌收縮力, 減輕冠狀動脈心肌橋段血管受壓程度, 延長舒張期，改善心肌缺血癥狀[1]，但β-受體阻滯劑使用有明顯的禁忌癥或局限性(包括低血壓、病態(tài)竇房結綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯等)。中醫(yī)學上雖無心肌橋的病名，但心肌橋以胸悶，胸痛為主要臨床表現(xiàn)與胸痹心痛病相似，因此中醫(yī)可按“胸痹心痛病”辨證論治。肝主疏泄，能疏通、暢達全身氣機，氣行則血行。若肝失疏泄，則氣機郁滯，血行不暢，瘀阻心脈，而發(fā)胸痹之病。正是由于中醫(yī)上肝與心在生理病理功能上的密切關系，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)從肝論治用疏肝活血方劑柴胡疏肝散加減對氣滯血瘀型心肌橋患者具有良好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月—2016年2月收治福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者，經(jīng)冠狀動脈血管造影術確診為心肌橋并符合氣滯血瘀型癥候的患者作為研究對象。納入與排除標準參照2012年世界臨床藥物發(fā)表的《冠狀動脈心肌橋的診斷及治療》、1991年由中國中西醫(yī)結合學會心血管學會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標準》及1995年發(fā)布的國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》。上述符合納排標準患者，共60例，按照隨機號碼表抽取樣本方法分為2組，每組30例：治療組：治療組平均年齡(58.67±9.15)，其中男性18例，女性12例；合并高血壓病15例，合并糖尿病4例，合并高脂血癥5例。對照組：對照組平均年齡(60.77±7.68)歲，其中男性20例，女性10例；合并高血壓病18例，合并糖尿病5例，合并高脂血癥5例。2組間年齡、性別構成、病情(高血壓、糖尿病、高脂血癥病情程度)分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組：美托洛爾緩釋片23.75～47.5 mg每日1次(有β-受體阻滯劑禁忌癥者改為鈣離子拮抗劑維拉帕米緩釋片0.24 g，每日1次)，心率控制在55～65次/min。治療組：予中藥柴胡疏肝散加減(組成：柴胡12 g，丹參15 g，川芎9 g，香附9 g，枳殼9 g，白芍9 g，紅花6 g，檀香6 g，炙甘草6 g)，以上中草藥均來自福建省第二人民醫(yī)院中藥房，均為顆粒劑，每日1劑(2袋)，分2次服用(每次1袋)，早晚飯后30 min沖服，療程為6周。

1.3 觀察指標1)每周對每例患者隨訪，并將患者的臨床癥狀及體征詳細記錄，計算中醫(yī)證候積分。2)治療前每例患者均檢查常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖1次，并在隨訪過程中每兩周監(jiān)測常規(guī)心電圖1次，療程結束后再復查動態(tài)心電圖1次。3)研究前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及生化全套，此后每3周復查一次，記錄檢查結果。4)有異常情況及不良事件時隨時觀察記錄。

1.4 療效評價標準參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》中心絞痛的判定標準判定。具體如下：1)心絞痛癥狀療效評定：顯效：癥狀未再發(fā)作或基本消失；有效：癥狀減輕或次數(shù)減少或發(fā)作持續(xù)時間縮短；無效：癥狀基本同前；加重：癥狀加重，次數(shù)增加，持續(xù)時間延長。2)心電圖療效評價：顯效：治療前的心電圖恢復到正常心電圖(包括大致正常心電圖)；有效：對比治療前，心電圖ST段、T波改善；無效：對比治療前心電圖無明顯變化；加重：對比治療前，心電圖ST段、T波等惡化。3)中醫(yī)證候療效判定標準：顯效：中醫(yī)證候療效積分減少大于70%；有效：中醫(yī)證候療效積分減少30%～70%；無效：中醫(yī)證候療效積分減少小于30%；加重：中醫(yī)證候療效積分未減小甚至惡化。

2 結果

2.1 對照組治療方案療效對照組美托洛爾緩釋片用量23.75 mg治療例數(shù)15例，美托洛爾緩釋片用量47.5 mg治療例數(shù)15例，平均美托洛爾緩釋片用量34.04 mg。維拉帕米緩釋片治療例數(shù)0例。組間等級資料比較美托洛爾緩釋片23.75 mg和美托洛爾緩釋片47.5 mg分布無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組治療方案療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分療效2組分布差異有顯著性意義(Z=-3.70,P<0.05)，對比治療組減少中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分療效比較 (例，%)

注：2組療效比較，P<0.05

2.3 心絞痛療效2組分布差異有顯著性意義(Z=-4.11,P<0.05)，對比治療組心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組。見表3

表3 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

注:2組療效比較，P<0.05

2.4 心電圖變化2組分布差異有顯著性意義(Z=-2.24,P<0.05)，對比治療組心電圖改善明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組患者心電圖療效比較 (例，%)

注：2組療效比較，P<0.05

2.5 不良反應本研究6周內(nèi)2組均未發(fā)生異常情況和不良事件。

3 討論

心肌橋是由于冠狀動脈或其分支某一段先天發(fā)育異常行走于心肌內(nèi)，收縮期血管受壓而發(fā)生血流動力學改變。冠狀動脈造影術、冠脈內(nèi)多普勒導絲和壓力導絲測定聯(lián)合運用發(fā)現(xiàn)，不僅收縮期冠狀動脈狹窄，而且舒張期血管仍持續(xù)性縮小35%，血液流速和逆流增加，冠狀動脈血流儲備下降。除了心肌橋的機械壓迫使血管狹窄，還有心肌橋節(jié)段重塑、心肌橋近端節(jié)段易形成動脈粥樣硬化等多因素均可導致心肌缺血加重[2]。治療方面一般西藥治療、介入治療、手術治療等，然而心肌松解術或冠脈旁路移植術可能引起冠脈間血流競爭、室壁瘤甚至室間隔穿孔等不良事件，介入治療遠期支架內(nèi)血栓形成、支架斷裂等風險較高[3]，雖然西藥治療具有簡便有效等優(yōu)勢，但西藥使用存在明顯禁忌癥或局限性。

心肌橋患者可由勞累，劇烈運動，情緒激動、緊張，焦慮等產(chǎn)生胸悶痛、心悸、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇?！鹅`樞·經(jīng)別》云:“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心?！标U述了足少陽膽經(jīng)循行與肝匯合，起分支散行于肝，并向上貫心，證明了心肝兩經(jīng)在經(jīng)脈循行上貫通的關系。且胸痹心痛之病所及部位皆為肝膽經(jīng)循行之處，正如《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿。脅下痛，膺、背、肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皷|方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，則說明了肝與心相生的生理關系?！堆κ厢t(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，說明了肝與心病理上的密切聯(lián)系。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，心肝七情相系，心藏神而肝主疏泄，調(diào)暢情志。肝疏泄有序，氣機通暢，則肝氣條達，心神自安。若情志不遂，氣機失常，氣滯血瘀，心脈失養(yǎng)，以發(fā)胸痹。臨床上常見心肌橋多伴有性情憂慮多愁等焦慮抑郁狀態(tài)[4]。沈金鰲認為: “胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛。 ”清朝陳士鐸《石室秘錄》有言:“譬如人病心痛，不治心而偏治肝 ……肝屬木，包絡屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而包絡之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心之余，必能來生包絡，故不必救包絡，而必先救肝。肝木得寒，則澀而不舒，散肝中之邪，即所以散包絡之邪也。”《薛氏醫(yī)案》亦有：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”之說。因而從肝論治具有長遠且全面的系統(tǒng)理論支持。

柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，是長期臨床驗證有效的疏肝活血、理氣止痛的中醫(yī)名方。陳鏡合教授[5]在臨床實踐中對因氣郁致病，采用柴胡疏肝散加減，心肝同治，療效顯著。潘東[6]總結陳寶元教授用柴胡疏肝散辨證加減醫(yī)治以氣血失常為主的病癥，均能得到較好的療效。本研究根據(jù)前人總結經(jīng)驗，用柴胡疏肝散加減從肝論治氣滯血瘀型心肌橋，疏肝理氣，活血化瘀，從患者中醫(yī)證候積分、心電圖、心絞痛癥狀緩解等獲得數(shù)據(jù)分析，柴胡疏肝散具有切確的療效，且安全性可靠。

本研究采用柴胡疏肝散加減即在原方中去陳皮，加丹參、紅花、檀香，方中柴胡苦辛微溫，歸肝膽經(jīng)，擅條達肝氣而舒肝解郁，丹參入心肝血分，性善于通行，能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，柴胡得丹參而暢達之力愈強，丹參得柴胡則通行之性倍增，故兩藥同用共為君藥。醋香附有行氣疏肝，解郁止痛之效，川芎能行氣開郁，活血止痛，兩者為臣，助柴胡、丹參活血行氣止痛。枳殼、檀香能行氣，白芍可柔肝養(yǎng)血，紅花善于治血瘀諸癥，四藥為佐。炙甘草調(diào)和諸藥，又作使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀止痛之功。

本方結合現(xiàn)代藥理分析，方中柴胡、丹參、川芎、枳殼、紅花、檀香、炙甘草等均能夠調(diào)脂，改善血流，增加冠脈灌注，改善心肌缺血癥狀。加之柴胡、香附、白芍等能夠緩解抑郁等焦慮狀態(tài)。單味藥物分析柴胡能降低膽固醇,抗抑郁[7]。丹參有降低心肌耗氧量，抗心肌缺血，抗血小板聚集及抗動脈粥樣硬化等作用[8]。川芎可以舒張平滑肌，擴張血管，又可以抑制血小板聚集，降低血脂，預防血栓形成[9]。香附能改善血流變，鎮(zhèn)痛，抗抑郁[10]。枳殼中有效成分有降血脂，抗動脈粥樣硬化，預防血栓形成等作用[11]。白芍有改善血流變，還有鎮(zhèn)痛、緩解緊張、抗焦慮抑郁等諸多藥理作用[12]。紅花能夠抗凝、穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞、改善冠脈血流灌注[13]。檀香有抗氧化、抗心肌缺血、增加冠脈血流等作用[14]。炙甘草有抗心律失常，改善心肌缺血等作用[15]。

本研究用柴胡疏肝散加減從肝論治氣滯血瘀型心肌橋，患者中醫(yī)證候積分、心電圖和心絞痛改善明顯，優(yōu)于西藥，且無西藥應用的不良反應，驗證了柴胡疏肝散的安全性，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療心肌橋的優(yōu)勢。但本研究由于樣本量小，觀察時間短等不足，因此有待大樣本、長期療效觀察及多中心隨機進一步證實。