謝素梅

【摘要】 目的：探究宮腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠的臨床可行性。方法：回顧性分析2016年7月-2018年7月本院收治的宮角妊娠患者臨床資料，其中行常規(guī)腹腔鏡切除或B超吸宮術(shù)患者50例為對(duì)照組，行宮腔鏡手術(shù)患者50例為觀察組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用，以及術(shù)后患者陰道流血時(shí)間、hCG下降至正常的時(shí)間、宮內(nèi)殘留情況及子宮復(fù)舊情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、hCG下降至正常時(shí)間均短于對(duì)照組，宮內(nèi)殘留及子宮復(fù)舊情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論：臨床上宮腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠具有微創(chuàng)、安全、有效、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可行性較高。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡; 宮角妊娠; 常規(guī)手術(shù); 可行性

【Abstract】 Objective：To explore the clinical feasibility of hysteroscopy in treatment of cornual pregnancy.Method：The clinical data of cornual pregnancy patients admitted to our hospital from July 2016 to July 2018 were retrospectively analyzed，50 patients who underwent conventional laparoscopic excision or B-mode ultrasonography were in control group and 50 patients who underwent hysteroscopy were in observation group.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospitalization time and cost were compared between two groups，the time of vaginal bleeding，the time of hCG descending to normal，intrauterine residual and uterine involution between two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，hospitalization time and cost of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The time of vaginal bleeding and hCG descending to normal in observation group were shorter than those of control group，the intrauterine residual and uterine involution in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopy in treatment of cornual pregnancy is minimally invasive，safe，effective and inexpensive，and it has high feasibility.

【Key words】 Hysteroscopy; Cornual pregnancy; Routine surgery; Feasibility

First-authors address：Shaoguan Maternal and Child Health Hospital Family Planning Service Center，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.038

臨床上宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界的宮角處，雖然屬于腔內(nèi)妊娠，但由于宮角處子宮肌層較為薄弱，且又是子宮血管、卵巢動(dòng)靜脈和輸卵管血管的吻合處，隨著孕周增長(zhǎng)以及受精卵的發(fā)育，會(huì)導(dǎo)致宮角肌層進(jìn)一步變薄并導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血，若診斷和搶救延誤則危及生命[1-2]。

近年來(lái)宮角妊娠發(fā)生率不斷上升，研究指出子宮及附件的炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、性激素分泌異常、體外受精、胚胎移植、先天性宮頸發(fā)育畸形（過(guò)長(zhǎng)、憩室等）、排卵過(guò)早或延遲均是引起宮角妊娠的危險(xiǎn)因素[3-4]。因此臨床在診斷明確后需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[5]，隨著微創(chuàng)和各類(lèi)腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得宮角妊娠的臨床診療效果獲得了極大的提升[6]，本研究試就常規(guī)腹腔鏡切除和B超吸宮術(shù)與宮腔鏡手術(shù)之間的手術(shù)效果進(jìn)行比較分析，為臨床宮腔鏡手術(shù)治療的可行性提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月-2018年7月本院收治的宮角妊娠患者臨床資料，其中行常規(guī)腹腔鏡切除或B超吸宮術(shù)患者50例為對(duì)照組，行宮腔鏡手術(shù)患者50例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)相關(guān)檢查診斷明確為宮角妊娠;患者均符合相關(guān)手術(shù)要求且宮角妊娠均未發(fā)生破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性病變以及妊娠并發(fā)癥者;腔鏡禁忌證者;嚴(yán)重血液性疾病者;嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者;精神系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無(wú)法正常溝通交流者。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：①對(duì)宮角處外突明顯者，治療多行腹腔鏡手術(shù)（行宮角楔形切除術(shù)或?qū)m角切開(kāi)，根據(jù)情況可備輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管）;②對(duì)外突不明顯者且局部肌層厚度>3 mm者，采用在B超監(jiān)測(cè)下清宮，若后續(xù)有妊娠物宮角殘留，加用藥物治療即肌注甲氨蝶呤（MTX），方式同異位妊娠，也可使用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)[7]。期間若患者出血過(guò)多或疑似宮角破裂則需要立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。（2）觀察組：患者取膀胱截石位并給予丙泊酚行靜脈麻醉，成功后用宮腔檢查鏡進(jìn)行檢查，宮腔鏡設(shè)備為沈大J0122A 22°宮腔檢查鏡（外徑7 mm）及其配套的設(shè)備如抓鉗、吸引器等，選擇5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液并將膨?qū)m壓力控制在110 mm Hg。利用宮腔鏡依次觀察宮頸管，子宮前后壁，宮底及宮角?；紓?cè)宮角深而大，輸卵管開(kāi)口位置抬高，緊靠輸卵管開(kāi)口見(jiàn)宮角部位有白色絨毛樣組織或灰色、褐色、紫黑色的機(jī)化組織物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，可見(jiàn)輸卵管開(kāi)口擴(kuò)大，宮角著色偏深。在宮腔鏡下確診宮角妊娠后，先鏡下定位，然后B超引導(dǎo)下吸刮宮角胚物，吸畢，再用宮腔鏡檢查，在宮腔鏡直視下予抓鉗清除宮角殘留胚物可反復(fù)幾次直到胚物徹底清除干凈，術(shù)中常規(guī)預(yù)防感染及縮宮治療[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用等手術(shù)一般情況，以及術(shù)后患者陰道流血時(shí)間、hCG下降至正常的時(shí)間、宮內(nèi)殘留及子宮復(fù)舊情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組年齡25～37歲，平均（26.67±4.34）歲;平均停經(jīng)時(shí)間（56.13±4.28）d;經(jīng)產(chǎn)婦18例，未產(chǎn)婦32例，其中15例為初次妊娠。觀察組年齡25～38歲，平均（26.78±4.43）歲;平均停經(jīng)時(shí)間（55.75±4.13）d;經(jīng)產(chǎn)婦17例，未產(chǎn)婦33例，其中16例為初次妊娠。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、hCG下降至正常時(shí)間均短于對(duì)照組，宮內(nèi)殘留及子宮復(fù)舊情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)宮角妊娠發(fā)生率不斷上升，龍文杰等[9]指出這與當(dāng)前生育觀念的改變、臨床大量宮腔操作以及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用具有一定的相關(guān)性，并且在研究中提出由于宮角妊娠早期缺乏特異性表現(xiàn)，容易被忽視而造成誤診或漏診。雖然隨著診療手段和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，大多數(shù)臨床機(jī)構(gòu)均可以通過(guò)實(shí)施腹腔鏡切除或B超吸宮術(shù)對(duì)此類(lèi)疾病進(jìn)行有效治療;但大量臨床案例報(bào)告和研究均指出上述方法存在諸多并發(fā)癥，如具有一定程度的創(chuàng)傷、患者住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后存在子宮及附件的解剖結(jié)構(gòu)缺失、宮腔粘連、閉經(jīng)、甚至不孕等[10-11]，給我國(guó)育齡女性的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重困擾和危害。因此尋找更為安全有效的治療方法成為當(dāng)前婦科亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

本研究中對(duì)照組根據(jù)宮角是否外突分別給予了腹腔鏡切除和B超吸宮術(shù)[12]，雖然腹腔鏡技術(shù)也屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是腹腔鏡治療的主要方式是通過(guò)切除來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)，因此有研究指出腹腔鏡會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)宮角瘢痕和附件粘連等術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的再次妊娠，嚴(yán)重時(shí)需要再次手術(shù)[13-14]。這不僅使得患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且無(wú)形中也增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，個(gè)別情緒激動(dòng)的患者及家屬甚至為此而發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛或矛盾，對(duì)醫(yī)護(hù)人員乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成惡劣影響[15]。而B(niǎo)超吸宮術(shù)過(guò)分依賴(lài)B超診斷結(jié)果，吳麗霞等[16]就超聲檢查在輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的定位診斷價(jià)值對(duì)41例患者展開(kāi)觀察與分析，結(jié)果41例患者中，27例經(jīng)術(shù)后診斷確診為宮角妊娠，14例確診為間質(zhì)部妊娠，利用超聲檢查的診斷例數(shù)符合率為85.37%（35/41），由此可見(jiàn)B超對(duì)宮角妊娠的診斷具有一定的診斷準(zhǔn)確性。但冷艷等[17]提出由于宮角解剖位置較為特殊，B超難以準(zhǔn)確描述和確定，因此手術(shù)效果差強(qiáng)人意[18];而且劉嬌蘭等[19]在研究中也指出B超吸宮容易發(fā)生漏吸，往往需要反復(fù)清宮，對(duì)女性身心造成嚴(yán)重?fù)p傷。

鑒于此，本研究選擇了宮腔鏡對(duì)宮角妊娠進(jìn)行診斷和治療，其中通過(guò)宮腔鏡可以幫助術(shù)者直觀、準(zhǔn)確地觀察宮腔形態(tài)，這不僅有利于明確病灶的位置，而且還能夠在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其他合并癥[20]，因此在治療方案的設(shè)定以及實(shí)際操作過(guò)程中，均能夠幫助醫(yī)生進(jìn)行有效避免或積極修正，從而提高患者的治療和手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于觀察組能夠通過(guò)宮腔鏡對(duì)手術(shù)部位、病灶以及子宮附件及環(huán)境獲得客觀、詳細(xì)的了解，使得術(shù)者的操作更具有安全性[21]，因此減少患者的手術(shù)應(yīng)激刺激，有利于患者術(shù)后的早日康復(fù)，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯。此外在李彥斌[22]的研究中也提出宮腔鏡治療宮角妊娠具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、子宮及其附件完整性高、保留患者生育功能等優(yōu)勢(shì);而本研究結(jié)果也證實(shí)：觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、hCG下降至正常時(shí)間均短于對(duì)照組，宮內(nèi)殘留及子宮復(fù)舊情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;分析認(rèn)為這正是通過(guò)術(shù)中宮腔鏡明確了手術(shù)部位和方案，從而使得術(shù)者的操作更加直接安全，對(duì)子宮及其附件的影響和損壞程度也降到了最低[23-24]。

綜上所述，臨床上宮腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠具有微創(chuàng)、安全、有效、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可行性較高，因此值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-26） （本文編輯：董悅）