謝婷婷 黃家蓮 付佳 鐘瑤 由天輝

廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510000）；廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州510080）

心力衰竭（heart failure，HF）是一種復(fù)雜的臨床病理生理狀態(tài)，涉及多個(gè)不同的過程［1］。HF 患者預(yù)后較差，且病死率及再入院率較高，因此早期診斷及準(zhǔn)確對HF 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對易發(fā)生不良終點(diǎn)事件的高風(fēng)險(xiǎn)HF 人群進(jìn)行早期識別，對臨床決策的實(shí)施具有重要意義，有利于HF 病情的延緩，從而改善HF 患者的結(jié)局以及降低患者再住院率。目前主要通過患者的既往史、現(xiàn)病史、臨床癥狀和B 型鈉尿肽（BNP）等對HF 進(jìn)行診斷、治療及預(yù)后預(yù)測［2］。近年來多項(xiàng)HF 診斷和治療指南中均強(qiáng)調(diào)了生物標(biāo)志物在HF 診斷、預(yù)后預(yù)測、危險(xiǎn)分層中的的重要性［3］。BNP 作為HF 患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”，卻有研究指出部分HF 晚期患者的BNP濃度處于正常范圍，甚至可能因?yàn)镠F-PEF 及肥胖導(dǎo)致其假陰性值。2014年中國HE 診斷和治療指南指出多個(gè)生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可能對HF 的治療及預(yù)后預(yù)測具有重要指導(dǎo)意義［4］。目前，只有少量研究對聯(lián)合使用生物標(biāo)志物對慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者的預(yù)后預(yù)測進(jìn)行評估。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用在HF 預(yù)后預(yù)測中能否提供優(yōu)于單一生物標(biāo)志物的預(yù)后信息，結(jié)果還有待確定。因此，本研究的主要目的是探究Copeptin 與BNP 兩者聯(lián)合應(yīng)用在CHF 患者短期預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為前瞻性實(shí)驗(yàn)，選取2017年6-9月于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科確診為CHF 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）LVEF＜50%；（3）符合HF Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、肺部濕啰音、肺靜脈瘀血等癥狀，部分存在心動(dòng)過速（心率在120 次/min 以上）、靜脈壓升高的患者；（4）住院期間接受規(guī)范藥物治療的患者，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃類藥、硝酸甘油或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等；（5）簽署知情同意書的患者；（6）NYHA 分級：Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺心病、肺部感染以及肺栓塞患者；（2）在6 個(gè)月以內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者；（3）被診斷患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；（4）肝腎功能異常；（5）中晚期惡性腫瘤患者；（6）有自身免疫性疾病患者；（7）妊娠。本研究經(jīng)廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集入院當(dāng)天詳細(xì)記錄患者一般資料：年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、學(xué)歷、心率、血氧飽和度、血壓、家族史、既往史、NYHA（按照紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對心功能進(jìn)行分級為Ⅰ～Ⅳ級）。同時(shí)于第2 天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者肘靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，4 ℃離心機(jī)（3 000 r/min）離心15 min，采用EP 管收集血漿并于-80 ℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）測定患者血漿Copeptin 水平。

住院期間詳細(xì)記錄患者電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+、無機(jī)磷）、血常規(guī)（血紅蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)）、高敏C 反應(yīng)蛋白、心肌酶（乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶）、腎功能（尿酸、肌酐、尿素氮）、血脂（甘油三酯、低密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能（總膽紅素）、心肌鈣蛋白、BNP 等實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

1.3 隨訪設(shè)計(jì)隨訪記錄表格，于患者出院后3個(gè)月通過電話與門診記錄對所有研究對象進(jìn)行隨訪記錄，隨訪內(nèi)容包括患者復(fù)查情況、用藥情況、終點(diǎn)事件（包括因HF 再住院或全因死亡）以及截尾值（實(shí)驗(yàn)結(jié)束未發(fā)生死亡或再入院）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本采用t 檢驗(yàn)，單因素方差分析（One-way Anova）檢驗(yàn)單因素影響的組間樣本比較，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行分析，通過繪制受試者工作曲線（ROC）對各生物標(biāo)志物在CHF 患者預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)ROC曲線中的約登指數(shù)確定各生物標(biāo)志物的最佳邊界值，采用Kaplan-Meier 方法估計(jì)生物標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的生存率，對數(shù)秩檢驗(yàn)比較各組間不良終點(diǎn)事件的發(fā)生率，通過單變量及多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析混雜風(fēng)險(xiǎn)因素對生存率的影響，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特征本研究共納入56 例CHF 患者，隨訪時(shí)間中位數(shù)為76（48 ～95）d，失訪9 例，剩余47 例患者均參與本次研究。其中18 例CHF 患者隨訪中發(fā)生了因心力衰竭再入院或全因死亡的不良終點(diǎn)事件，其余29 例患者未發(fā)生不良終點(diǎn)事件。本次研究根據(jù)是否發(fā)生因心力衰竭再次入院或全因死亡的不良終點(diǎn)事件，將研究對象分為未發(fā)生終點(diǎn)事件組（n =29，61.7%）和發(fā)生終點(diǎn)事件組（n=18，38.3%）兩組，并對其臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。如表1 結(jié)果所示，兩組患者在BNP、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、Copeptin 水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。

2.2 ROC 曲線分析BNP 與Copeptin 對CHF 患者預(yù)后預(yù)測的價(jià)值BNP 或Copeptin 單獨(dú)用于CHF患者短期預(yù)后預(yù)測的結(jié)果如圖1 所示，BNP ROC曲線下面積為0.68（95%CI：0.50 ～0.85），Copeptin曲線下面積為0.70（95%CI：0.55 ～0.86）。當(dāng)BNP與Copeptin 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)ROC 曲線下面積為0.79（95%CI：0.66 ～0.92）。

2.3 BNP 與Copeptin 預(yù)測終點(diǎn)事件的診斷信息通過ROC 曲線得出的“約登指數(shù)”確定BNP與Copeptin 的最佳界點(diǎn)值（表2）及各自濃度在最佳診斷界點(diǎn)時(shí)的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、特異度以及敏感度。

表1 隨訪患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients followed up 例（%）

圖1 BNP 與Copeptin 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對CHF 患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值Fig.1 Prognostic value of BNP combined with Copeptin in patients with CHF

2.4 生物標(biāo)志物Kaplan-Meier 生存曲線分析通過ROC 曲線的約登指數(shù)確定BNP 與Copeptin 的最佳診斷界點(diǎn)，并以此為危險(xiǎn)分界層，將所有研究對象分成高危組［BNP ≥778.3 pg/mL 和（或）Copeptin ≥3.75 ng/L］和低危組［BNP ＜778.3 pg/mL和（或）Copeptin ＜3.75 ng/L］兩組并制作Kaplan-Meier 曲線。當(dāng)各標(biāo)志物濃度高于最佳診斷值時(shí)，生存率會(huì)出現(xiàn)明顯降低（BNP，P = 0.014；Copeptin，P = 0.002）（圖2A、B）。通過Kaplan-Meier曲線（圖3）進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)兩個(gè)生物標(biāo)志物同時(shí)升高組不良終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于單個(gè)生物標(biāo)志物升高組（P=0.008）。

2.5 生物標(biāo)志物Cox 回歸模型分析采用單變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)生存模型對表1 中的所有變量進(jìn)行分析（表3）發(fā)現(xiàn)，CHF 患者短期不良終點(diǎn)事件的預(yù)測因子包括BNP、乳酸脫氫酶、Copeptin 以及肌酸激酶同工酶。根據(jù)表3 結(jié)果，采用多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)生存模型對BNP、乳酸脫氫酶、Copeptin以及肌酸激酶同工酶四項(xiàng)預(yù)測因子進(jìn)行進(jìn)一步分析（表4），分析結(jié)果顯示BNP 與Copeptin 是CHF 患者短期不良終點(diǎn)事件的預(yù)測因子。

3 討論

HF 是一種復(fù)雜的臨床病理生理狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)多種生物標(biāo)志物血漿濃度在HF 過程中升高，它們在CHF 患者預(yù)后中的作用也已被大量研究。生物標(biāo)記為目前的醫(yī)療實(shí)踐提供了一種簡單的方法，用于疾病的診斷或預(yù)后預(yù)測。TIJSEN 等［5］提出，理想的生物標(biāo)志物應(yīng)該易于非侵入性收集，應(yīng)該具有高度的敏感性和特異性，應(yīng)該價(jià)格低廉，易于重現(xiàn)，并且應(yīng)該有一個(gè)快速的測量系統(tǒng)，以幫助臨床管理。

表2 BNP 與Copeptin 最佳界點(diǎn)的診斷信息Tab.2 Diagnostic information of the optimal boundary point between BNP and Copeptin

圖2 BNP 與Copeptin 的Kaplan-Meier 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves for different risk stratification

圖3 按生物標(biāo)志物升高個(gè)數(shù)繪制的Kaplan-Meier 曲線Fig.3 Kaplan-meier curve drawn according to the number of biomarker elevation

單變量以及多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)生存模型結(jié)果表明，BNP 與Copeptin 是CHF 患者短期全因死亡或因心力衰竭再入院的不良終點(diǎn)事件的預(yù)測因子，兩者的血漿水平與CHF 患者的短期不良事件發(fā)生率呈正相關(guān)，當(dāng)CHF 患者血漿Copeptin 或BNP 濃度升高時(shí)，終點(diǎn)不良事件的發(fā)生率也相應(yīng)增加。JIA 等［6］的研究結(jié)果表明血漿NT-pro BNP和Copeptin 濃度的增加是HF 患者發(fā)生不良終點(diǎn)事件的重要獨(dú)立預(yù)測因子，與本研究結(jié)果相似。

表3 單變量Cox 回歸模型Tab.3 Univariate Cox regression model

表4 多變量Cox 回歸模型Tab.4 Multivariate Cox regression model

進(jìn)一步探究BNP 聯(lián)合Copeptin 應(yīng)用在CHF患者短期預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值，計(jì)算各生物標(biāo)志物的ROC 曲線下面積并通過ROC 生存曲線的約登指數(shù)計(jì)算出兩種生物標(biāo)志物的最佳診斷臨界值，BNP 與Copeptin 分界點(diǎn)為分別778.3 pg/mL 和3.75 ng/L。其次以最佳界點(diǎn)值為危險(xiǎn)分界層將隨訪患者分成高危組［BNP ≥778.3 pg/mL 和（或）Copeptin ≥3.75 ng/L］和低危組［BNP ＜778.3 pg/mL和（或）Copeptin ＜3.75 ng/L］兩組，Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果表明BNP ≥778.3 pg/mL 組或Copeptin ≥3.75 ng/L 組患者的不良終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于BNP ＜778.3 pg/mL 組或Copeptin ＜3.75 ng/L 組（P ＜0.05），由此可見，血漿中BNP 或Copeptin 水平的升高都將會(huì)增加CHF 患者短期終點(diǎn)不良事件的發(fā)生率。WELSH 等［7］開展的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，2 278 例CHF 患者在28 個(gè)月隨訪期間，血漿Copeptin或Cystatin C或NT-pro BNP水平較高的一組患者發(fā)生全因死亡或因心力衰竭再入院的不良終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)高于水平較低組（P＜0.05），本次研究結(jié)果與WELSH 等［7］研究結(jié)果一致。

由此可見，BNP、Copeptin 兩者均與CHF 患者的預(yù)后密切相關(guān)，有Meta 分析的結(jié)果表明［8］血漿Copeptin 水平與HF 患者全因死亡率密切相關(guān)，且有研究顯示Copeptin 可能與NT-pro BNP 一樣，在HF 患者終點(diǎn)不良事件的預(yù)測中具有相同的價(jià)值。有研究［9］結(jié)果表明多生物標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用策略有助于預(yù)測急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者的預(yù)后，能夠更準(zhǔn)確更快速對AHF 患者的早期死亡率做出預(yù)測。本研究采用ROC 生存曲線分析BNP 與Copeptin 在CHF 患者預(yù)后中單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的曲線下面積（AUC），結(jié)果表明當(dāng)BNP 與Copeptin 聯(lián)合應(yīng)用于CHF 患者短期預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確度明顯高于任何一個(gè)生物標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)。由此可見，多生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的策略可能提供優(yōu)于單生物標(biāo)志物時(shí)的預(yù)后信息，對臨床醫(yī)護(hù)人員的CHF 治療策略的制定具有指導(dǎo)意義，改善HF 患者預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生存質(zhì)量［10］。同時(shí)以最佳界點(diǎn)值為危險(xiǎn)分界層將隨訪患者分成高危組（BNP ≥778.3 pg/mL 和Copeptin ≥3.75 ng/L）和低危組（BNP ＜778.3 pg/mL 和Copeptin ＜3.75 ng/L）兩組并制作Kaplan-Meier 曲線發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)生物標(biāo)志物均升高時(shí)其不良終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于單個(gè)生物標(biāo)志物升高時(shí)。JACKSON 等［11］對628例HF患者進(jìn)行為期3.2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，生物標(biāo)志物升高數(shù)量與患者死亡率呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與JACKSON等［11］的研究結(jié)果相似。此外，BEREZIN［12］的研究也得到與此相同的結(jié)論，多種生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了心血管事件預(yù)測的準(zhǔn)確性，優(yōu)于單一生物標(biāo)志物。

BNP 是HF 預(yù)后預(yù)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而近期研究則表明血清Copeptin 可能與HF 的嚴(yán)重程度相關(guān)。為進(jìn)一步確認(rèn)Copeptin 可能成為HF 患者危險(xiǎn)分層的一種新的生物標(biāo)志物。TENTZERIS 等［13］對172例HF 患者進(jìn)行了隨訪對患者Copeptin 和肌鈣蛋白T 的水平進(jìn)行測量并記錄。研究結(jié)果表明，血清Copeptin 水平升高與HF 嚴(yán)重程度相關(guān)，Copeptin和肌鈣蛋白都是預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子。YAN等［14］的一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，血漿Copeptin濃度的升高與HF患者的全因死亡率有關(guān)，且Copeptin 水平每比正常值增加1 pmol/L，HF 患者全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)就增加3%。此外，另有一項(xiàng)Meta分析［15］表明血清Copeptin升高與HF 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。IWASHITA等［16］還發(fā)現(xiàn)，在入院治療的39例心力衰竭患者中，早期Copeptin 水平存在很大差異。因此，將患者分為高、中、低三類。治療后高水平組Copeptin水平下降，低水平組Copeptin水平升高，中水平組無變化。這些結(jié)果清楚地表明Copeptin 可以作為一個(gè)有效的生物標(biāo)志物用于HF 患者的預(yù)后和診斷。

本研究主要有幾個(gè)局限性，樣本的納入量相對較小，其次隨訪時(shí)間較短，還需要多中心采集樣本完善本實(shí)驗(yàn)，提供更有力的臨床依據(jù)。盡管如此，實(shí)驗(yàn)中一些變量的預(yù)測能力已在國內(nèi)外研究相似的人群中得到證明。另一個(gè)局限是本研究缺乏超聲心動(dòng)圖結(jié)果，這可能與生物標(biāo)志物的預(yù)后預(yù)測價(jià)值相關(guān)。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)將Copeptin和BNP 兩種生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用與標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用相比，可以更好地預(yù)測CHF 患者的短期不良終點(diǎn)事件的發(fā)生率。