張凱旋 蔣端鳳 李曉聃 祝焱 鄒浪 賀艷娟

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液科（長沙410008）；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（長沙410013）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，好發(fā)于老年人。在過去10 余年中，隨著硼替佐米等新藥的應(yīng)用，MM 患者的治療效果取得了明顯提升［1］。在新藥時(shí)代，傳統(tǒng)反映MM 預(yù)后不良的一些臨床和生化特征已不能準(zhǔn)確地預(yù)測生存。隨著FISH 檢測技術(shù)在臨床廣泛開展，更多的新藥納入醫(yī)保，國內(nèi)MM 的治療更加規(guī)范。為探討新的背景下MM 患者的預(yù)后因素和R-ISS 分期的臨床應(yīng)用，筆者對(duì)我院157 例具有完整資料的MM 患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料以2011年1月至2017年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院治療的157 例初治MM 患者為研究對(duì)象，診斷均符合國際骨髓瘤工作組（IMWG）2014年版診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，至2018年4月28 日隨訪截止，39 例患者死亡。157 例患者中位年齡58（36 ～78）歲，男∶女比為1.01∶1。其中IgG 型86例（54.8%），IgA 型29 例（18.5%），輕鏈型36 例（22.9%），IgD 型4 例（2.6%），IgM 型1 例（0.6%）不分泌型1 例（0.6%）。

1.2 觀察指標(biāo)觀察的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：性別、年齡、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總球蛋白（GLB）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、血鈣、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、骨髓漿細(xì)胞比例、熒光原位雜交（FISH）結(jié)果。本研究中骨髓漿細(xì)胞比例基于流式細(xì)胞學(xué)分析結(jié)果；FISH 高危遺傳學(xué)異常定義符合2016年國際骨髓瘤工作組共識(shí)［3］，包括伴有p53 基因缺失（即17p13 缺失），或1q21 擴(kuò)增，或IGH 發(fā)生t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）易位者。雙重打擊（Double-hit）骨髓瘤定義為：ISS-Ⅲ期的患者，全基因組分析檢測到伴有P53 雙等位基因缺失或突變，和/或伴有CKS1B 基因（1q21）擴(kuò)增［4］，本研究中統(tǒng)計(jì)的“雙打擊骨髓瘤”主要參考FISH 結(jié)果對(duì)應(yīng)的相關(guān)基因及ISS 分期。

1.3 臨床分期根據(jù)MM 患者確診時(shí)臨床資料，分別按照DS 分期法［5］、國際分期系統(tǒng)（ISS）分期法［6］和國際分期系統(tǒng)修訂版（R-ISS）分期法［6］進(jìn)行分期。

1.4 治療方案以硼替佐米為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，包括PADT 方案（硼替佐米、表柔比星、地塞米松、沙利度胺）、PAD 方案（硼替佐米、表柔比星、地塞米松）、PDT 方案（硼替佐米、地塞米松、沙利度胺）、PCD 方案（硼替佐米、環(huán)磷酰胺、地塞米松）、PCDT 方案（硼替佐米、環(huán)磷酰胺、地塞米松、沙利度胺）和PD 方案（硼替佐米、地塞米松）?；煹寞煶虜?shù)在1 ～9 個(gè)療程不等，年輕患者按照標(biāo)準(zhǔn)劑量，老年患者蒽環(huán)類藥物減量或不用，部分患者進(jìn)行了序慣自體移植治療。療效評(píng)估依據(jù)國際骨髓瘤工作組（IMWG）2016年版療效標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.5 生存隨訪本研究對(duì)所有患者進(jìn)行多次隨訪，主要隨訪方式包括門診復(fù)診、入院治療和電話隨訪。院外死亡患者通過聯(lián)系患者親屬，以掌握準(zhǔn)確信息；對(duì)于隨訪失敗、未隨訪到的患者，以末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)。隨訪截止至2018年4月28 日，中位隨訪時(shí)間36.6（1.0 ～87.0）個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，生存分析采用Kaplan-Meier 曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析和不同分期的生存率比較，并用COX 回歸模型對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征157 例初治MM 患者中位年齡58（36 ～78）歲，其中男79 例（50.3%），女78 例（49.7%）。起病時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)中位數(shù)：Hb 81（39 ～147）g/L，PLT 168（20 ～736）×109/L，GLB 56.3（16.9～133.4）g/L，ALB 33.2（14.7 ～50.3）g/L，Cr 108.0（43.2 ～1650.0）μmol/L，血鈣2.26（1.59 ～4.29）mmol/L，CRP 4.45（0.17 ～104.0）g/L，LDH 164（76.4 ～856.0）U/L，β2-MG 7.8（1.66 ～22.4）mg/L，骨髓漿細(xì)胞比例33.0%（1.0% ～89.6%）。各指標(biāo)、年齡、FISH 結(jié)果及治療結(jié)果的例數(shù)及所占比例。見表1。

表1 MM 患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of patients with multiple

2.2 生存期157 例患者估計(jì)中位生存期（OS）46.0 個(gè)月，估計(jì)中位無進(jìn)展生存期（PFS）44.0 個(gè)月，3年估計(jì)OS 率63.7%，3年估計(jì)PFS 率53.5%。

2.3 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、LDH、β2-MG、血鈣、FISH高危遺傳學(xué)異常、ISS-分期、R-ISS 分期與MM 患者的預(yù)后相關(guān)（P＜0.05），而性別、年齡、總球蛋白、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、DS 分期對(duì)預(yù)后無明顯影響（P＞0.05）。見表2、4。

2.4 多因素分析將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素納入COX 回歸模型進(jìn)行多因素分析，見表3。結(jié)果顯示，初治時(shí)血鈣≥2.6 mmol/L 是影響MM 患者OS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素（HR =3.585，P=0.022）。初治時(shí)LDH ≥230 U/L 是影響MM 患者PFS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素（HR=2.016，P=0.022）。FISH 高危遺傳學(xué)異常是同時(shí)影響MM患者OS 及PFS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素，P 值分別為0.006、0.001，HR 分別為2.830、3.012。

2.5 不同分期法的生存期和生存率比較157 例MM 患者DS 分期法、ISS 分期法和R-ISS 分期法的生存期和生存率比較，結(jié)果見表4。DS 分期中，Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅰ期與Ⅲ期生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.908，0.065，0.246）見圖1。ISS 分期中，Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅱ期與Ⅲ期生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，0.039），而Ⅰ期與Ⅱ期生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.543），見圖2。R-ISS 分期中，Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅰ期與Ⅲ期生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P = 0.027，P＜0.001），見圖3、表4。

3 討論

MM 的預(yù)后因素主要包括腫瘤因素、患者相關(guān)因素和治療方式及對(duì)治療的反應(yīng)3 個(gè)方面［8］。筆者對(duì)157 例接受以硼替佐米為基礎(chǔ)方案治療的初治MM 患者與上述3 個(gè)方面相關(guān)的15 項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素分析結(jié)果顯示血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、LDH、β2-MG、血鈣、FISH 高危遺傳學(xué)異常、ISS-分期、R-ISS分期與MM 患者的預(yù)后相關(guān)，主要結(jié)果與文獻(xiàn)基本一致［9］。多因素分析顯示LDH ≥230 U/L 是影響MM 患者獨(dú)立不良預(yù)后因素，主要影響患者的PFS，與CHIM 等報(bào)道LDH 是MM 患者的獨(dú)立于ISS的不良預(yù)后因素相符［10］。血鈣≥2.6 mmol/L 是影響MM 患者OS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素，而性別、年齡、總球蛋白、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、DS 分期對(duì)預(yù)后無明顯影響。以往的研究以30%為界值單因素分析得出骨髓漿細(xì)胞比例與預(yù)后相關(guān)［11］，參考最新診斷標(biāo)準(zhǔn)以單克隆漿細(xì)胞10%為界值分析得出骨髓漿細(xì)胞比例與預(yù)后無明顯相關(guān)，提示對(duì)骨髓漿細(xì)胞比例低于10%這部分患者，不宜以骨髓漿細(xì)胞比例來預(yù)測預(yù)后。

表2 單因素分析影響MM 患者預(yù)后的因素Tab.2 Univariate analysis of prognosis factors in patients with multiple myeloma

表3 多因素分析影響MM 患者預(yù)后的因素Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with multiple myeloma

表4 MM 患者不同分期法生存期、生存率比較Tab.4 Survival time and survival rate of multiple myeloma patients in different staging system

隨著現(xiàn)代檢測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，遺傳學(xué)改變對(duì)MM 預(yù)后判斷尤顯重要。目前常用的檢測方法有熒光原位雜交（FISH）、基因表達(dá)譜（GEP）和G 顯帶分析，其中FISH 作為標(biāo)準(zhǔn)檢測方法［12］已在筆者的工作中常規(guī)開展。2016年國際骨髓瘤工作組（IMWG）共識(shí)更新了高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的定義，新增t（14；20）、1q21 擴(kuò)增和非超二倍體［3］。1q21 擴(kuò)增是MM 常見細(xì)胞遺傳學(xué)異常，在本研究的157 例初治MM 患者中發(fā)生率為32.5%，與國外研究報(bào)道（30%～40%）［13］相近，低于國內(nèi)報(bào)道（48.9%～51.1%）［14］。多因素分析顯示，F(xiàn)ISH 高危遺傳學(xué)異常是影響MM 患者獨(dú)立不良預(yù)后因素，有高危遺傳學(xué)異常的MM 患者的OS 和PFS 時(shí)間明顯低于無高危遺傳學(xué)異常者，提示以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案目前仍難以改善高危遺傳學(xué)異常相關(guān)的預(yù)后。生存率比較結(jié)果顯示，R-ISS 各期的生存率均有顯著性差異。R-ISS 分期法將ISS III 期中伴有LDH 升高或高危遺傳學(xué)異常，預(yù)后更差的一部分患者歸入R-ISS III 期，將ISS I 期患者中伴有LDH 升高或高危遺傳學(xué)異常，預(yù)后較差者歸入R-ISS II 期，將真正預(yù)后好的患者與預(yù)后差的患者更好地區(qū)分出來。因此更有利于指導(dǎo)臨床決策。

圖1 DS 分期生存曲線 圖2 ISS 分期生存曲線 圖3 R-ISS 分期生存曲線Fig.1 Survival curves of MM patients in DS staging system Fig.2 Survival curves of MM patients in ISS staging system Fig.3 Survival curves of MM patients in R-ISS staging system

MM 在生物學(xué)和臨床上都具有明顯的異質(zhì)性，診斷技術(shù)的發(fā)展給臨床工作者帶來了新的認(rèn)識(shí)。腫瘤因素中，反映腫瘤生物學(xué)特征的有細(xì)胞遺傳學(xué)特征、LDH、漿細(xì)胞增生程度、髓外浸潤和血行播散，DS 分期主要反映腫瘤負(fù)荷與臨床進(jìn)展，R-ISS分期主要用于預(yù)后判斷。MM 危險(xiǎn)分層主要有國際骨髓瘤工作組（IMWG）危險(xiǎn)分層系統(tǒng)和美國梅奧（Mayo）骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)適治療（mSMART）分層系統(tǒng)兩大體系，兩種系統(tǒng)均以遺傳學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)，結(jié)合疾病分期和臨床生化指標(biāo)［15-16］。第23 屆EHA 會(huì)議基于ISS 分期和二代基因測序結(jié)果，提出了雙重打擊骨髓瘤的概念。WALKER 等［4］基于全基因組分析和ISS 分期，將患者進(jìn)行了新的預(yù)后分組，其中雙重打擊骨髓瘤組患者預(yù)后較差，中位生存期僅為20.7個(gè)月。國內(nèi)李娟教授團(tuán)隊(duì)［17］也在探索適合我國的預(yù)后評(píng)價(jià)體系。本研究結(jié)合FISH 結(jié)果和ISS 分期定義了簡易的“雙打擊骨髓瘤”患者，與1q21擴(kuò)增患者均為高危遺傳學(xué)異常患者中的亞組，初步分析顯示這2 組患者預(yù)后較差。隨著二代測序技術(shù)的逐漸開展，雙重打擊骨髓瘤患者的臨床特征需要筆者在今后的工作中繼續(xù)觀察和積累數(shù)據(jù)。

影響MM 患者生存預(yù)后的因素是多方面的，其他預(yù)后因素如二代基因測序聯(lián)合PET/CT 檢測的MRD、乙肝病毒感染、血清游離輕鏈、免疫表型CD56 表達(dá)、合并13 號(hào)染色體異常等［18-19］，未納入本研究分析，應(yīng)在今后的工作中進(jìn)一步探討。伴高危遺傳學(xué)異常的MM 患者預(yù)后極差，以硼替佐米為基礎(chǔ)方案難以改善這部分患者的預(yù)后，應(yīng)考慮更加積極的治療方案，包括聯(lián)合應(yīng)用新型蛋白酶體抑制劑、新型免疫調(diào)節(jié)劑、CD138單抗和造血干細(xì)胞移植（ASCT），并注重移植后的維持治療［20］。