陳驥， 伍海斌， 孫小聰， 黎清標

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科(廣東湛江 524001)

ICU重癥感染患者中合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發(fā)生率高達35%，這已被證實會增加患者病死率[1-3]。因此，在重度膿毒癥病情發(fā)展中早期預測AKI的發(fā)生對患者的預后起著至關重要的作用。臨床上，尿量和血肌酐作為重要的AKI監(jiān)測指標，由于一些代償機制的存在，在病程的早期相對是遲鈍和不敏感的[4-5]。國內(nèi)外相關研究已表明，腎臟的血流動力學變化要早于腎的病理改變，而且與腎損傷的程度有一定的相關性[6]。故在AKI的早期能通過評估腎臟血流灌注的變化，及時發(fā)現(xiàn)并診斷AKI，對于保護腎功能及改善患者預后均具有重要的臨床意義。應用多普勒超聲測量腎臟動脈阻力指數(shù)(renal resistive index，RRI)已經(jīng)成為目前腎臟血流評估的一種新方法，其作用引起越來越多關注。在重癥醫(yī)學領域，有學者認為膿毒癥時腎血管內(nèi)皮細胞損傷、微血管內(nèi)血栓形成等因素在早期會促使腎血管阻力明顯增高，從而導致腎組織缺血引起AKI[7]。故RRI較傳統(tǒng)的尿量、血肌酐等指標在早期預判膿毒癥患者發(fā)生AKI方面有著良好的研究前景。本研究以我院收治的重癥膿毒癥感染患者為研究對象，通過對比各不同時間點RRI的變化，觀察該指標在早期預判重度膿毒癥患者發(fā)生AKI是否可逆中的作用,以期為判斷患者預后、選用臨床干預措施等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—6月入住我院ICU病房被診斷為重癥膿毒癥感染且合并AKI患者26例，年齡(52.5±9.27)歲，其中男15例，女11例，入選患者均符合重癥膿毒癥感染診斷標準，雙側腎臟完整，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，體溫>38℃或<36℃，血白細胞>12×109·L-1或<4×109·L-1，并且合并器官功能障礙。其中有肺部感染患者18例，顱內(nèi)感染患者2 例，腹腔感染患者6例。排除標準：年齡<18歲；妊娠；腎動脈狹窄；嚴重慢性腎功能衰竭；腎后性因素所致腎功能衰竭；腹腔內(nèi)高壓；無法行腎臟多普勒檢查者。按2012年全球腎臟疾病預后組織(KDIGO)所制定的AKI診斷標準[8]作為患者入科當天AKI的診斷依據(jù)。入科后第3天的腎功能轉歸情況作為分組依據(jù)，將所有病例分為持續(xù)性AKI組和短暫性AKI組。持續(xù)性AKI是指血清肌酐持續(xù)升高或者無尿超過3 d或者需要連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) ；短暫性AKI是指由于腎臟低灌注原因導致的，在入科3 d后能恢復的AKI。AKI的恢復是指患者尿量恢復正常、血清肌酐水平下降50%和(或)降至測量/估計值的基線值水平。兩組對象在年齡、性別、心率、血乳酸水平等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

項目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女心率(次/min)乳酸(mmol/L)短暫性AKI1452.26±10.6586105±173.2±1.5持續(xù)性AKI1253.31±11.7275112±153.5±1.2P值0.320.250.180.12

1.2 研究方法 分別在患者入院的第1和第3天采集RRI。儀器為HP 8500GP彩超儀,使用探頭頻率為3.5及5 MHz。患者仰臥位，腹部暴露，先用二維超聲檢查腎臟結構、形態(tài)及腎周情況, 測量腎臟體積，然后應用彩色多普勒探測腎內(nèi)血管, 囑患者屏氣，觀察葉間動脈充填情況，顯示頻譜，為了使波形最佳化，盡量調(diào)整聲束與血管的夾角至15°以內(nèi)，使用達到最大波形的最低脈沖重復頻率，如果連續(xù)出現(xiàn)3～5個相似波形，即認為此頻譜是最適頻譜，分別測量腎臟葉間動脈舒張期與收縮期峰值流速，連續(xù)測量3個心動周期，取其平均值。計算公式為RRI=(收縮期峰值流速-舒張期峰值流速)/收縮期峰值流速。

1.3 統(tǒng)計學方法 用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，一般資料使用t檢驗、2檢驗,兩組獨立樣本間用LSD檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象基線資料比較 持續(xù)性AKI組中在2 周內(nèi)AKI恢復5例，于1個月內(nèi)AKI恢復6例，1例死亡。

2.2 兩組對象入院第1和第3天血肌酐、RRI 值比較 與入院第1天比較，短暫性AKI組入院第3天肌酐水平明顯降低(P<0.05)，持續(xù)性AKI組肌酐水平明顯增高(P<0.05)；持續(xù)性AKI組入院第3天肌酐水平較短暫性AKI組要高(P<0.01)。與入院第1天比較，入院第3天短暫性AKI組RRI水平明顯降低(P<0.05)，持續(xù)性AKI組RRI水平明顯增高 (P<0.05)；入院第1、3天持續(xù)性 AKI 組RRI值均高于短暫性 AKI 組 (P<0.05，P<0.01)。見表2。

項目例數(shù)血肌酐(μmol/L)RRI入院第1天入院第3天入院第1天入院第3天短暫AKI組14155.15±33.60102.85±28.29?0.72±0.060.68±0.09?持續(xù)AKI組12181.67±51.45242.64±48.65?0.79±0.070.83±0.05?P值>0.05<0.01<0.05<0.01

*與入院第1天比較P<0.05

3 討論

重癥感染時，各種原因導致短期內(nèi)腎功能持續(xù)快速降低，造成水、電解質(zhì)以及酸堿等失衡，同時伴隨有代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)蓄積，出現(xiàn)尿少和血肌酐水平上升。但臨床研究表明，尿量減少和血肌酐上升水平可用于確診AKI，但作為早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI，血肌酐上升并不是一個敏感而理想指標，血肌酐上升的AKI患者往往已經(jīng)錯失最佳治療時期[9]。國外研究顯示，AKI的患者在發(fā)病早期即開始出現(xiàn)了腎小管損傷，腎臟內(nèi)的血流動力學也會隨之發(fā)生相應的改變[10]。國內(nèi)也有研究認為腎葉間動脈RI值對評估肥胖患者早期腎臟損害有重要意義[11]。超聲檢查中，RRI值能夠體現(xiàn)腎臟血流灌注情況，其含有腎動脈收縮期及舒張期的血流信息，不但能反映患者的腎臟血管彈性改變，還可以顯示其小血管內(nèi)的血流量情況，從而達到早期且實時地監(jiān)測AKI患者腎小動脈血流變化的目的。重癥感染的患者發(fā)生AKI的早期全身血管尤其是腎小動脈受到炎癥介質(zhì)的影響，引起特殊的血流動力學改變，比如血管通透性增加、腎間質(zhì)水腫、小動脈痙攣狹窄等，在這種高血流動力學的狀態(tài)影響下，血管順應性降低，腎臟動脈阻力增加，表現(xiàn)出高尖頻譜[12]。因此，通過運用床旁超聲技術對重度膿毒癥患者進行腎臟血流動力學的監(jiān)測，有助于及早發(fā)現(xiàn)患者腎臟受損情況，利于AKI的早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，入院第1天所有入組的膿毒癥相關AKI患者RRI值均有不同程度升高，持續(xù)性 AKI組高于短暫性AKI組(0.72±0.06vs0.79±0.07，P<0.05)，提示在病程早期可以通過測量腎臟RRI值判斷是否存在AKI，且對于腎功能損傷嚴重的患者，其腎小動脈阻力增加越明顯。入院第3天短暫性AKI組RRI值恢復趨勢明顯好于持續(xù)性 AKI 組(P<0.05)，提示隨著病情的改善，腎臟灌注得到改善和恢復，腎血管阻力也逐漸降低；但對于持續(xù)性AKI，腎臟血流灌注改善不明顯，腎血管阻力并沒能如期下降。入院第1天與第3天持續(xù)性AKI組RRI水平前后對比有增高(P<0.05)，提示在早期評價重癥全性感染者是否合并持續(xù)性AKI時，利用床旁超聲測量RRI值的方法，具有更加精準的效果。與國外Platt等[13]、Darmon等[14]的相關報道結果基本一致。

綜上所述，通過早期使用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測RRI變化可以及時評價重度膿毒癥合并AKI患者的腎臟血流灌注情況。與僅監(jiān)測血肌酐進行比較，床旁超聲具有無創(chuàng)、低廉、可重復性等特點，監(jiān)測RRI值有望能成為早期提示膿毒癥患者腎臟功能出現(xiàn)輕度受損時的指標，從而在臨床上提示醫(yī)生在AKI早期進行預防與干預，防止AKI的發(fā)生和控制病情的進展。且對于重度膿毒癥合并AKI患者，隨著治療時間推進，本研究發(fā)現(xiàn)，RRI 值的改善與患者的臨床癥狀恢復以及血肌酐水平的下降是基本同步的，故早期對RRI值進行動態(tài)監(jiān)測，將有助于預測AKI的臨床轉歸，從而為臨床采取干預治療措施提供有效的幫助。但是由于本研究的樣本數(shù)量較少，且僅研究了入院第1天和第3天2個時間點的RRI值變化，還需要更大樣本量的研究分析才能進一步確定其在臨床上的實用價值。